外周動(dòng)脈疾病的基本物理檢查

1、外周動(dòng)脈疾病的基本物理檢查 近年來，周圍動(dòng)脈的檢查技術(shù)飛速發(fā)展、日新月異。但基本物理檢查對(duì)于某些病例來說，仍具有實(shí)用價(jià)值，常為臨床醫(yī)生采用。在此，我們對(duì)這些檢查進(jìn)行詳細(xì)描述。一、皮膚顏色的檢查 皮膚顏色主要是動(dòng)靜脈通暢情況及血液氧合程度來決定的。在動(dòng)脈閉塞的病例，肢體末梢可表現(xiàn)為蒼白，運(yùn)動(dòng)及肢體抬高后表現(xiàn)尤為明顯。在嚴(yán)重缺血的病例可以發(fā)生充血，皮膚變?yōu)樯罴t色。觀察皮膚顏色的改變，應(yīng)盡量在溫度適宜、自然光線的條件下進(jìn)行。檢查時(shí)應(yīng)注意和肢體對(duì)稱部位的顏色相對(duì)照以便發(fā)現(xiàn)顏色的差異。 1指壓試驗(yàn) 用手指壓迫患者的指（趾）腹或甲床，觀察毛細(xì)血管充盈情況，壓迫時(shí)局部蒼白，松開后應(yīng)迅速恢復(fù)粉紅色。如局部動(dòng)脈

2、血液循環(huán)障礙，則表現(xiàn)為解除壓迫后局部充盈緩慢或局部蒼白或發(fā)紺。 2肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)） 病人仰臥，顯露下肢，雙下肢伸直。檢查者將病人足跟抬高使其雙下肢呈70。80。檢查上肢時(shí)，病人取坐位或站立位，雙上肢伸直高舉過頭部。1分鐘后，正常皮膚顏色保持淺紅色或稍發(fā)白，肢體缺血時(shí)則呈蒼白或蠟白色。如果肢體抬高皮色變化不明顯，可囑病人將抬高的兩足反復(fù)屈伸30秒或兩手快速握拳及放松56次后再觀察。抬高肢體后的蒼白程度與動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重程度呈正比。蒼白范圍隨阻塞部位而異，一般略低于阻塞動(dòng)脈的平面。 3肢體下垂試驗(yàn) 肢體抬高試驗(yàn)后立即囑病人雙下肢垂于床邊，或雙上肢下垂于身旁，觀察皮膚顏色的變化。抬高

3、肢體所出現(xiàn)的皮膚顏色的改變，正常人在10秒內(nèi)即可復(fù)原。肢體缺血者可延遲到4060秒或更長時(shí)間，而且膚色不均勻呈斑塊狀。當(dāng)肢體處于持續(xù)下垂位時(shí)，正常人的皮膚顏色無特殊改變或僅出現(xiàn)輕度潮紅。肢體缺血者可呈重度發(fā)紺，這是由于缺氧，肢端血管及反應(yīng)性充血所致。若伴有靜脈曲張時(shí)，靜脈瓣功能不全，肢體下垂后靜脈血倒流入皮膚乳頭下層靜脈叢內(nèi)，使皮膚顏色立即恢復(fù)，可以掩蓋由于動(dòng)脈血循環(huán)障礙所致皮膚顏色恢復(fù)延遲的征象。 4橈、尺動(dòng)脈功能試驗(yàn)（Allen試驗(yàn)） 先在患者的手腕處用指壓法阻斷橈動(dòng)脈的血流，同時(shí)令病人進(jìn)行握拳和松手交替動(dòng)作若干次，促使靜脈血進(jìn)一步回流，然后將手放到心臟平面，囑患者手放松，但手指不一定完全

4、伸直，觀察手指和手掌的皮色改變。如果尺動(dòng)脈無梗阻，皮膚蒼白在30秒左右即轉(zhuǎn)為潮紅色；如果尺動(dòng)脈梗阻，或尺動(dòng)脈與手掌動(dòng)脈網(wǎng)解剖異常，則皮色可以持續(xù)蒼白，直至解除橈動(dòng)脈指壓以后才恢復(fù)正常。同樣方法亦可檢查橈動(dòng)脈的通暢情況。由于有些病人皮色改變不容易被發(fā)現(xiàn)，故此試驗(yàn)要反復(fù)進(jìn)行，一般要連續(xù)進(jìn)行3次。指壓橈動(dòng)脈后的手指及手掌皮色蒼白，長時(shí)間不恢復(fù)，這不僅說明橈動(dòng)脈本身的病變，而且提示尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分支阻塞的存在。同樣，指壓閉塞的尺動(dòng)脈，也能了解橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分支的通暢情況。二、皮膚溫度的檢查 皮膚溫度也可受血液循環(huán)的調(diào)節(jié)，因個(gè)體差異較大，故個(gè)體間不能用絕對(duì)值來比較，另外身體不同部位的溫差出入較大，在同一

5、個(gè)個(gè)體對(duì)稱部位的溫差不應(yīng)超過2，超過2以上或有顯著降低，提示局部肢體循環(huán)障礙，測(cè)定肢體皮溫時(shí)，應(yīng)在室溫恒定(2027)的室內(nèi)，安靜休息20分鐘后，取肢體不同平面的對(duì)稱部位定點(diǎn)測(cè)量。 三、外周動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查 對(duì)于考慮有動(dòng)脈疾病的患者都要對(duì)全身主要?jiǎng)用}的波動(dòng)進(jìn)行常規(guī)檢查。動(dòng)脈痙攣、狹窄、阻塞或動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張，都會(huì)從遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈反映出來。 動(dòng)脈的強(qiáng)度可分為增強(qiáng)(+)、正常(+)、減弱(+)及消失（一）。主要的動(dòng)脈檢查部位是頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、頸后動(dòng)脈以及足背動(dòng)脈。動(dòng)脈搏動(dòng)的減弱或消失，是近心端動(dòng)脈狹窄或阻塞的主要體征，可據(jù)此進(jìn)一步估計(jì)動(dòng)脈阻塞的病變和范圍。如果動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失

6、是由動(dòng)脈痙攣引起，則可用交感神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯或口含硝酸甘油以鑒別。檢查動(dòng)脈搏動(dòng)還應(yīng)注意到動(dòng)脈搏動(dòng)的性質(zhì)、硬度、結(jié)節(jié)、壓痛情況和局部的震顫，以便估計(jì)病變的硬化、狹窄、炎癥的程度，除此以外，還應(yīng)除外有無心力衰竭、心律失常、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)或其他非血管疾病，如皮膚增厚、皮下結(jié)節(jié)、皮下脂肪沉著以及水腫等。這些疾病都可以影響動(dòng)脈搏動(dòng)的傳導(dǎo)，檢查時(shí)都應(yīng)該鑒別除外。 檢查四肢所有的主要?jiǎng)用}，必須雙側(cè)對(duì)比性進(jìn)行觸及。觸診動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，需要了解其深淺而施加不同程度的壓力。如橈動(dòng)脈位置淺表，不加壓就可捫及，而胭動(dòng)脈位置較深，檢查者檢查時(shí)應(yīng)使患者膝關(guān)節(jié)稍微屈曲，雙手手指置于胭窩

7、中線稍微偏外側(cè)，并逐漸加壓。即使對(duì)同一動(dòng)脈，亦應(yīng)該施加不同程度的壓力，如搏動(dòng)較弱的動(dòng)脈，施加重壓，即可使搏動(dòng)消失。重壓時(shí)，檢查者可能將自己手指動(dòng)脈搏動(dòng)誤認(rèn)為病人的動(dòng)脈搏動(dòng)，為了避免這種錯(cuò)誤，檢查者可與對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比性檢查，或計(jì)算動(dòng)脈搏動(dòng)次數(shù)，即可明辨。檢查足動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意在正常人群中約有8%的人足背動(dòng)脈先天缺如。檢查時(shí)還應(yīng)該注意周圍環(huán)境的溫度和檢查者手指的溫度，冰冷的手指會(huì)激起動(dòng)脈痙攣，給診斷帶來困難。 四、血管雜音 在檢查所有的主干動(dòng)脈時(shí)，不應(yīng)忽略動(dòng)脈的聽診，如有雜音，可以提示近側(cè)動(dòng)脈有不同程度的病變或狹窄。血流通過病變的狹窄血管段，產(chǎn)生壓力階差，血流增速，產(chǎn)生震顫，通過淺層組織的傳遞，可在相

8、應(yīng)受累段血管的體表位置聽到雜音。如狹窄明顯，即使在靜息時(shí)也會(huì)產(chǎn)生震顫。雜音在收縮期前半段逐漸增強(qiáng)，后半段降低。如果在靜息時(shí)聽到收縮期雜音延伸到舒張期，說明狹窄病變嚴(yán)重，而且側(cè)支循環(huán)也不足。在考慮有動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，聽診范圍應(yīng)當(dāng)包括整個(gè)腹主一髂動(dòng)脈段、股胴動(dòng)脈及胭窩部位。 五、節(jié)段性肢體血壓測(cè)定 一般應(yīng)用便攜式多普勒探測(cè)器（多普勒聽診器），它可測(cè)定四肢各相應(yīng)部位血管的收縮壓，也可應(yīng)用上述儀器測(cè)定手指或足趾血壓。測(cè)壓時(shí)應(yīng)用的氣囊?guī)挾葘⒂绊憸y(cè)壓的數(shù)值，氣囊?guī)挾纫源笥诒粶y(cè)肢體周徑的20%為標(biāo)準(zhǔn)。如氣囊?guī)н^大，測(cè)得血壓將偏低；反之，如寬度過窄，血壓將偏高。標(biāo)準(zhǔn)氣囊?guī)В荷媳邸⑿⊥群王撞繎?yīng)用12cm

9、×40cm的氣囊?guī)В笸葢?yīng)用19cm×40cm的氣囊?guī)?，前臂?yīng)用10cm×40cm的氣囊?guī)?，指（趾）?yīng)用2. OcmX2.5cm的氣囊?guī)?。也可?yīng)用12cm×40cm氣囊?guī)Х謩e測(cè)定大腿近端和遠(yuǎn)端血壓，但測(cè)得的數(shù)值可較上臂高2030mmHg。應(yīng)用19cmX 40cm氣囊?guī)鶞y(cè)定的股動(dòng)脈壓可與上臂肱動(dòng)脈壓相仿。 在正常情況下，兩側(cè)肢體對(duì)稱部位所測(cè)得的血壓是相仿的。如兩側(cè)肢體對(duì)稱部位的血壓差異大于20mmHg，提示壓力降低的一側(cè)肢體動(dòng)脈近端有狹窄或阻塞。 下肢節(jié)段性測(cè)壓中，常用的指標(biāo)為踝肱指數(shù)( ankle/brachial index，ABI)，正常時(shí)踝肱指數(shù)

10、1.0，趾血壓為踝部血壓的60%以上ABI是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞是否明顯侵害下肢動(dòng)脈的一個(gè)很好的指標(biāo)。正常人與通過動(dòng)脈造影術(shù)確診的外周動(dòng)脈疾病患者的比較研究發(fā)現(xiàn)，ABI<O. 97對(duì)診斷周圍動(dòng)脈疾病的特異性為99%，敏感性為94%。在一般人群中，將ABI定為o97可能使嚴(yán)重病變檢出的特異性減低，因此許多實(shí)驗(yàn)室使用ABI0. 90作為診斷PAD的標(biāo)準(zhǔn)。 有下肢動(dòng)脈阻塞性病變的患者平時(shí)踝部血壓可正常，而運(yùn)動(dòng)后踝部血壓明顯下降且恢復(fù)時(shí)間延長，據(jù)此產(chǎn)生了測(cè)壓運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。常用的為平板車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)( treadmill exercise)。常規(guī)將平板車坡度定在12%，轉(zhuǎn)速2km/h。運(yùn)動(dòng)前檢測(cè)患者在平臥位時(shí)

11、的踝部血壓。讓患者在平板車上行走，直到下肢疼痛或行走5分鐘為止。迅速讓患者平臥，每隔30秒至1分鐘測(cè)踝部血壓，直至血壓恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平或測(cè)30分鐘左右為止。運(yùn)動(dòng)后正常反應(yīng)是踝部收縮壓較運(yùn)動(dòng)前稍有增高或無變化。有中度間歇性跛行的患者雖也能完成行走5分鐘，但ABI有明顯下降，恢復(fù)時(shí)間在10分鐘以內(nèi)，重度的間歇性跛行患者則常不能完成行走5分鐘，除ABI也有明顯下降外，恢復(fù)時(shí)間也大于10分鐘。對(duì)年齡較大或患有心臟病者，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，需使用心電圖監(jiān)護(hù)。 另一種為反應(yīng)性充血試驗(yàn)(reactive hyperaemia)。用氣囊?guī)Лh(huán)繞股部，將氣囊加壓到大于收縮壓50mmHg，持續(xù)5分鐘后松開氣囊壓。前4

12、分鐘每隔30秒測(cè)踝部血壓一次，4分鐘之后每1分鐘測(cè)踝部血壓一次，直至血壓恢復(fù)到試驗(yàn)前水平或測(cè)10分鐘為止。當(dāng)阻斷股部動(dòng)脈血流后，遠(yuǎn)端組織缺血、酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使局部血管擴(kuò)張，周圍血管阻力降低。該試驗(yàn)主要觀察踝壓下降的程度和踝壓恢復(fù)所需要的時(shí)間。在正常肢體，股部血壓帶放氣后，踝壓也有暫時(shí)的輕度下降，但很快即恢復(fù)。有中度和重度間歇性跛行患者的肢體，踝壓均有明顯下降，踝壓恢復(fù)也較慢。但與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比，本試驗(yàn)踝壓下降的程度相近，而踝壓恢復(fù)的時(shí)間則較快。正常肢體ABI下降后應(yīng)大于o8，股部血壓帶放氣后1分鐘內(nèi)ABI應(yīng)恢復(fù)到原來的90%。如肢體有輕度間歇性跛行，在第一分鐘內(nèi)應(yīng)恢復(fù)到80%90%，如恢復(fù)慢

13、說明病變較重。本試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)是無需特殊的設(shè)備，臥床的病人也可在床上進(jìn)行，但試驗(yàn)可給患者帶來一定痛苦，并可加重肢體缺血。目前在各種影像學(xué)檢查的支持下，測(cè)壓運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的作用正在逐漸減少。六、脈搏容積記錄 用于檢測(cè)階段血壓的套囊可與體積描記設(shè)備相連，以記錄肢體隨著每次脈搏搏動(dòng)發(fā)生的體積變化以及脈搏體積變化。脈搏體積波形可用于評(píng)估發(fā)生鈣化部位的動(dòng)脈血流，因?yàn)檫@種方法不依賴于套囊對(duì)鈣化動(dòng)脈的阻斷。每只套囊依次被充氣至預(yù)先設(shè)定的壓力值，一般大于65mmHg。在每一個(gè)心動(dòng)周期，肢體體積發(fā)生的變化會(huì)引起相應(yīng)套囊的壓力變化。脈搏體積記錄(pulse volume recording，PVR)要求校正套囊內(nèi)的體積量。 每一側(cè)肢體都要記錄脈搏體積波形，PVR分析以波形形狀、信