醫(yī)療管理工作手冊(cè)

1、 醫(yī)療工作手冊(cè)第一部分：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第二部分：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三基三嚴(yán)培訓(xùn) 第三部分：重點(diǎn)項(xiàng)目管理 科室： 年度： 武城縣人民醫(yī)院目錄一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) .2-44頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求.4科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工.5醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（內(nèi)科系統(tǒng)）.6年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) （內(nèi)科系統(tǒng)）.8醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（外科系統(tǒng)）.9年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) （外科系統(tǒng)）.10科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄.11-13第一季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng).14-16醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 .17科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施.18科室日

2、常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄.19-21第二季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng).22-24醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 .25科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施.26科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄.27-29第三季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng).30-32醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 .33科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施.34科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄.35-37第四季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng).38-40醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 .41科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施.42全年醫(yī)療工作總結(jié) .43備注頁(yè).44二、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三基三嚴(yán)培訓(xùn).46-63三、重

3、點(diǎn)項(xiàng)目管理.64-87急危重癥疑難病例討論記錄.65-76死亡病例討論記錄.77-81重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控與管理.82-87醫(yī)療安全（不良）事件登記表（含差錯(cuò)、糾紛）.88科研、新技術(shù)新項(xiàng)目、論文、專(zhuān)利、登記表.89備注頁(yè).90-91第一部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記

4、錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)： 主任成員； 副主任質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：主 任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。副主任：負(fù)責(zé)對(duì)

5、科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（內(nèi)科系統(tǒng)）一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě) 1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)

6、范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告

7、和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)

8、行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。 年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) （內(nèi)科系統(tǒng)）一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月：交接班制度的落實(shí)三

9、月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書(shū)寫(xiě)五月：會(huì)診制度的落實(shí)六月：三級(jí)查房制度落實(shí)七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（外科系統(tǒng)）1.主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。2.嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并做記錄。3.凡大、中型手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前

10、討論。應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時(shí)附病歷存檔。4. 對(duì)手術(shù)病人做到：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、

11、處理。6.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。7.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗菌素。8.制定常見(jiàn)急癥急救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%。9.對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室盡量縮短術(shù)前住院日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見(jiàn)，積極準(zhǔn)備手術(shù)。年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) （外科系統(tǒng)）一月份：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：術(shù)前病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論四月份：晨會(huì)的檢查落

12、實(shí)、交接班制度落實(shí)五月份：查對(duì)制度及患者安全管理落實(shí)六月份：會(huì)診制度落實(shí)七月份：知情談話制度落實(shí)八月份：抗菌藥物合理應(yīng)用九月份：不良事件、非計(jì)劃再手術(shù)及住院>30天專(zhuān)項(xiàng)檢查十月份：藥物不良反應(yīng)及科室感染管理制度落實(shí)十一月份：?jiǎn)尾》N與臨床路徑的實(shí)施及落實(shí)十二月份： 科室各種應(yīng)急預(yù)案的落實(shí) 一 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 二 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)

13、、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 三 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 第一季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第一季度） 完成 月 指標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目 一月二月三月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估（

14、分析）原因：1、 2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第一季度） 監(jiān)測(cè) 月 指標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目 一月二月三月住院超過(guò)30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類(lèi)切口感染率(%)I類(lèi)切口甲級(jí)愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門(mén)診與出院診斷符合率(%)入院與出院診斷符合率(%)術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)臨床與病理診斷符合率(%)放射與病理診斷符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門(mén)診抗菌藥物處方比例(%) 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 科主任簽字： 年 月 日 四

15、月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 五 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 六 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 第二季度醫(yī)

16、療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第二季度） 完成 月 指標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目 四月五月六月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估（分析）原因：1、 2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第二季度） 監(jiān)測(cè) 月 指標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目 四月五月六月住院超過(guò)30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類(lèi)切口感染率(%)I類(lèi)切口甲級(jí)愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)

17、病死率(%)門(mén)診與出院診斷符合率(%)入院與出院診斷符合率(%)術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)臨床與病理診斷符合率(%)放射與病理診斷符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門(mén)診抗菌藥物處方比例(%) 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 科主任簽字： 年 月 日 七 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 八 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住

18、院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 九 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 第三季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第三季度） 完成 月 指標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目 七月八月九月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（三）評(píng)

19、估（分析）原因：1、 2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第三季度） 監(jiān)測(cè) 月 指標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目 七月八月九月住院超過(guò)30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類(lèi)切口感染率(%)I類(lèi)切口甲級(jí)愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門(mén)診與出院診斷符合率(%)入院與出院診斷符合率(%)術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)臨床與病理診斷符合率(%)放射與病理診斷符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門(mén)診抗菌藥物處方比例(%) 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 科主任簽字： 年 月 日

20、十 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 十一 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 十二 月 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 第

21、四季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第四季度） 完成 月 指標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目 十月十一月十二月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估（分析）原因：1、 2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第四季度） 監(jiān)測(cè) 月 指標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目 十月十一月十二月住院超過(guò)30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類(lèi)切口感染率(%)I類(lèi)切口甲級(jí)愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(

22、%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門(mén)診與出院診斷符合率(%)入院與出院診斷符合率(%)術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)臨床與病理診斷符合率(%)放射與病理診斷符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門(mén)診抗菌藥物處方比例(%) 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 科主任簽字： 年 月 日全年醫(yī)療工作總結(jié)門(mén)診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費(fèi)用住院患者藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù) （手術(shù)科室填寫(xiě)）手術(shù)死亡例數(shù) （手術(shù)科室填寫(xiě)）中等以上手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）平均術(shù)前住院日 （手術(shù)科室填寫(xiě)）甲

23、級(jí)病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛 發(fā)生的原因科主任簽字 年 月 日備注：第二部分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三基三嚴(yán)培訓(xùn) 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)說(shuō)明 一、各科室要制定年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)。 二、各科室年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)內(nèi)容主要包括： 1.專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn):包括三基三嚴(yán)項(xiàng)目和本科室診療指南與操作規(guī)范培訓(xùn)（科室必備技術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目等） 2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理培訓(xùn)：包括醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)療核心制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、不良事件報(bào)告、危急值報(bào)告等。3.各種應(yīng)急培訓(xùn)：臨時(shí)停電、危急重病人的處理與搶救。三、科室每月培訓(xùn)一次，每項(xiàng)培訓(xùn)需留有工作記錄，包括培訓(xùn)課件、教

24、材。 四、科室年終對(duì)本年度培訓(xùn)進(jìn)行考核。 年度科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄表時(shí)間題目主講人備注 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核記錄考核內(nèi)容 主考人 地點(diǎn)日期 被考核人考核內(nèi)容摘要： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)記

25、錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核記錄考核內(nèi)容 主考人 地點(diǎn)日期 被考核人考核內(nèi)容摘要： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核記錄考核內(nèi)容 主考人 地點(diǎn)日期 被考核人考核內(nèi)容摘要： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地

26、點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要： 簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核記錄考核內(nèi)容 主考人 地點(diǎn)日期 被考核人考核內(nèi)容摘要： 第三部分 重點(diǎn)項(xiàng)目管理 急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容： 急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容： 急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容： 急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容： 急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容： 急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)