臨床合理用血 (2)

1、臨床合理用血 (2)第一頁，共48頁。前言v輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以挽救 患者生命和改善健康狀況。但是，血液傳播疾病和輸血不良反應(yīng)對患者健康的威脅使我們對輸血安全時刻不能掉以輕心。第二頁，共48頁。合理用血v 所謂合理用血就是嚴格按照輸血指征給病人進行輸血治療。v 具體的講，就是根據(jù)病人的病情需要而又不能用其他辦法替代的輸血治療。需要輸血時必須用血，不需要輸血時堅決不輸。第三頁，共48頁。合理用血v世界衛(wèi)生組織對合理用血的定義：世界衛(wèi)生組織對合理用血的定義：v 合理用血是輸注安全的血液用品，僅用于治療能導(dǎo)合理用血是輸注安全的血液用品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處

2、于嚴重情況而又不能用其他致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。方法有效預(yù)防和治療的疾病。第四頁，共48頁。安全輸血v安全輸血就是使用合法血站提供的合格血液為需要治療的病人進行治療。v 具體地講，就是臨床使用的血液必須是經(jīng)過合法采供血機構(gòu)嚴格檢測的血液，盡量避免或減輕輸血不良反應(yīng)或經(jīng)輸血傳播疾病。v安全的血液是當(dāng)輸注給病人血液時，不會給病人帶來任何有害的影響，而只有好處的血液。第五頁，共48頁。怎樣做到科學(xué)、合理用血？v歸納為四個方面：v1.臨床輸血的評估v2.堅持科學(xué)合理輸血原則v3.嚴格掌握輸血指征v4.正確使用血液成分制品第六頁，共48頁。1.臨床輸血的評

3、估v決定給別人輸血前應(yīng)考慮的幾個問題：v（1）期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？v（2）是否可以減少失血來減少病人對輸血的要求？v（3）是否還有其它替代輸血的療法？v（4）該病人輸血特定的臨床或?qū)嶒炇抑笜?biāo)是什么？第七頁，共48頁。2.堅持臨床輸血原則v（1）能不輸血盡量不輸血v（2）能少輸?shù)?，不多輸v（3）大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血（缺什么，補什么)第八頁，共48頁。嚴格掌握輸血指征第九頁，共48頁。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南v紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本政常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1 血紅蛋白100g/L,可以不輸。2 血紅蛋白

4、70g/L,應(yīng)考慮輸。3 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。第十頁，共48頁。v血小板v用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1 血小板計數(shù)100109/L，可以不輸。2 血小板計數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸。3 血小板計數(shù)在50100109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4 如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第十一頁，共48頁。v新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞

5、后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。3 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。第十二頁，共48頁。v全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定 第十三頁，共48頁。內(nèi)科輸血指南v紅細胞：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積0.2時可考慮輸注第十四頁，共48頁。v血小板：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計數(shù)50109

6、/L 一般不需輸注血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注血小板計數(shù)5109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。CCI=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）（1011）體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值CCI10者為輸注有效 。第十五頁，共48頁。新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。第十六頁，共48頁。v洗滌

7、紅細胞：用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。第十七頁，共48頁。v冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑。第十八頁，共48頁。v全血：用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。第十九頁，共48頁。（3）緊急非同

8、型血液輸注v必須同時符合以下情況：邊遠地區(qū)3小時內(nèi)不能提供同型血液，其它醫(yī)療措施不能替代血液挽救生命。第二十頁，共48頁。緊急ABO非同型血液輸注vABO血液選擇原則：v輸注紅細胞-O型可輸注給AB、A、B受血者v血漿或冷沉淀-AB型可輸注給O、A、B受血者v注意：若已經(jīng)輸入大量O型紅細胞成分后，只有在停止輸血2-3周后方可輸入與患者同型的血液第二十一頁，共48頁。緊急Rh非同型血液輸注v對于Rh（D）陰性或其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。v1.在不輸血可能導(dǎo)致患者死亡或患者處于嚴重狀態(tài)而又無其他方法有效治療時， Rh（D）陰性受血者在無Rh（D）陰性血液成分

9、的情況下，如未能檢出抗-D,可一次性足量輸注ABO同型、 Rh（D）陽性的血液成分。第二十二頁，共48頁。v2.一旦有Rh（D）陰性血液成分，應(yīng)輸注ABO同型、 Rh（D）陰性血液成分。v3.但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注Rh（D）陽性紅細胞時應(yīng)特別慎重，避免因輸注Rh（D）陽性紅細胞成分導(dǎo)致嚴重輸血反應(yīng)。第二十三頁，共48頁。4.正確使用血液成分制品v少白細胞紅細胞（LPRC）v作用：增強運氧能力 v適用：v1 由于輸血產(chǎn)生白細胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)的患者；v2 防止產(chǎn)生白細胞抗體的輸血（如器官移植的患者） 與受血者ABO血型相同第二十四頁，共48頁

10、。v用法: 成人可按1單位提升Hb4g/L估算v輸注與護理 : 紅細胞輸注前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，使紅細胞與加劑充分添混勻，如輸血不暢，可將30mL 50mL生理鹽水注入血袋內(nèi)加以稀釋后再輸。1U紅細胞在常溫下應(yīng)在4h內(nèi)輸完。第二十五頁，共48頁。v紅細胞懸液（CRCs） v作用：增強運氧能力。v適用：各種急性失血的輸血；v各種慢性貧血；v高鉀血癥、肝、腎、心功能障礙者輸血；v小兒、老年人輸血 第二十六頁，共48頁。v洗滌紅細胞（WRC） v作用：增強運氧能力。v適用：v對血獎蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者；v自身免疫性溶血性貧血患者；v陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；v高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者

11、主側(cè)配血試驗第二十七頁，共48頁。v用法 : 成人輸3個單位約提高Hb10g/L。v 輸注與護理: 常規(guī)洗滌3次，有嚴重過敏反應(yīng)史者應(yīng)申請洗滌56次。應(yīng)在制成后24h內(nèi)輸入到患者體內(nèi)，最好是6h內(nèi)輸注完畢。第二十八頁，共48頁。v血小板v作用：止血。v適用： 血小板減少所致的出血；v 血小板功能障礙所致的出血 需做交叉配合試驗，要求ABO相合，一次足量輸注。第二十九頁，共48頁。v用法: 每體表面積輸入血小板數(shù)1.01011個可提高血小板（510）109/L。成人每次要輸手工采的血小板至少812個單位，兒童每10體重輸2個單位，隔日一次。v 輸注與護理 : 以患者可以耐受的最快速度輸入 第三十

12、頁，共48頁。v新鮮冰凍血漿（FFP） v作用：擴充血容量，補充凝血因子。v適用：v 補充凝血因子；v 大面積創(chuàng)傷、燒傷。 v要求與受血者ABO血型相同或相容37擺動水浴融化第三十一頁，共48頁。v用法: 通常首次劑量為10mL/體重，維持劑量為5mL/體重。同型輸注或ABO血型相容。應(yīng)用時在37水浴中融化，用輸血器輸注，輸注速度為510mL/分。不能在室溫下或自來水中融化，以免纖維蛋白被析出。融化后不宜再凍存。v 輸注與護理: 心功能不全、年老體弱和嬰幼兒患者輸注速度要慢，以防導(dǎo)致循環(huán)超負荷。 第三十二頁，共48頁。v普通冰凍血漿（FP） FFP保存一年后即為普通冰凍血漿 v作用：補充穩(wěn)定的

13、凝血因子和血 漿蛋白。適用：v主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；v手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失v 要求與受血者ABO血型相同v用法 同新鮮冰凍血漿。 輸注與護理 同新鮮冰凍血漿 第三十三頁，共48頁。v用法 同新鮮冰凍血漿。v 輸注與護理 同新鮮冰凍血漿 第三十四頁，共48頁。v冷沉淀（Cryo） v適用:v甲型血友病;v血管性血友病(vWD)v纖維蛋白原缺乏癥 v要求與受血者ABO血型相同或相容第三十五頁，共48頁。v用法 治療甲型血友病按每袋含因子80IU計算，輕度出血給1015IU/體重，中度出血給2030IU/，重度出血給4050IU/。治療血管性血友病的

14、劑量為每10體重輸1袋；補充纖維蛋白原一般成人每次輸8袋。v 輸注與護理 在37水浴中融化后以患者可以耐受的最快速度輸入第三十六頁，共48頁。臨床用血申請流程v1.輸血前相關(guān)檢查v血常規(guī)、血型、凝血象、肝功、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋第三十七頁，共48頁。臨床用血申請流程v2.決定輸血治療前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性征得患者或家屬的同意并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案并記入病歷第三十八頁，共48頁。臨床用血申請流程v3.申請用血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師詳細填寫臨床輸血申請單由主

15、治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科檢驗科門診備血電話、口頭備血無效。 填寫輸血申請單時嚴格按照以下執(zhí)行;第三十九頁，共48頁。v醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第二十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。v同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。v同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。v同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核

16、準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。v以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。v第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。v因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。第四十頁，共48頁。受血者血樣采集與送檢v1. 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。 輸血申請單上必須注明標(biāo)本采集時間及采集人。v2.用藥者注明用藥情況。 v 3. 由醫(yī)護人員或?qū)?/p>

17、門人員（其他人員禁止送血）將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，并簽字。 第四十一頁，共48頁。輸血v嚴格按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行v避免血液中加入藥物避免血液中加入藥物v血液中加入后，不僅可能因改變血液中的pH 值、離子濃度或滲透壓而使血液中的成分變性，甚至發(fā)生溶血，而且藥物本身可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致藥物失效，同時加藥過程增加了血液污染機會。不能加入除生理鹽水以外的其他藥物。v在原輸液部位直接接入輸血管道時，要保證管壁的葡萄糖等藥液用生理鹽水徹底沖洗，否則可使紅細胞在管內(nèi)聚集從而降低紅細胞存活率 第四十二頁，共48頁。v多種不同血液成分同時輸注時的先后順序多種不同血液成分同時輸注

18、時的先后順序v需同時輸多品種的成分血時，應(yīng)首先輸入血小板和冷沉淀，其次為血漿，最后是庫存時間長的血，已用于輸其他成分血的裝置不能用來輸注血小板。第四十三頁，共48頁。科學(xué)合理用血的療效評價v臨床輸血療效評價的方法v輸注紅細胞類、血漿、冷沉淀，原則上在輸注24小時內(nèi)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)控檢測相應(yīng)的血液指標(biāo)項目，作為輸血療效評價或是否需要繼續(xù)輸血的依據(jù)之一。v輸注血小板，尤其是有出血表現(xiàn)時，應(yīng)一次足量輸注，并在輸注后1小時，檢測CCI值，如CCI7.510*9/L為輸注血小板有效.第四十四頁，共48頁。科學(xué)合理用血的療效評價v醫(yī)院組織對輸血病歷，出院后進行輸血療效的綜合評價，分析輸血監(jiān)控與療效的變化關(guān)系。第四十五頁，共48頁?？茖W(xué)合理用血的療效評價v臨床輸血療效的依據(jù)v紅細胞制品v1.成人輸注懸浮紅細胞2U/次或洗滌紅細胞3U/次，理論上提升Hb10g/L;v2.兒童輸注懸浮紅細胞計量