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廬江縣扶助特困大學(xué)生基金申請(qǐng)表單位名稱： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日姓 名性別出生日期民族1寸照片政治面貌畢業(yè)學(xué)校高考成績(jī)文科： 分理科： 分身份證號(hào)碼準(zhǔn)考證號(hào)碼錄取院校院 系專 業(yè)家庭詳細(xì)住址聯(lián)系電話高中階段獎(jiǎng)勵(lì)情況曾受資助及金額情況家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系職業(yè)年均收入健康狀況工作（學(xué)習(xí)）單位影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭上年度總收入 （元）。家庭上年度總支出 （元）。家庭主要收入來(lái)源（詳細(xì)情況）： 。家庭主要支出情況： 。家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。 家庭成員患病情況： 。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況： 。家庭成員失業(yè)情況： 。家庭負(fù)債情況： 。所在家庭是否為低保戶（是/否） 。其他需要說(shuō)明的家庭情況家庭住房情況：房屋面積 ，建造年代： ，房屋結(jié)構(gòu)（草房、磚瓦、樓房等） 。其他情況：（本人孤兒、單親、殘疾等） 。申請(qǐng)學(xué)生本人簽名：學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽名：學(xué)生家庭所在地村（居）委會(huì)意見(jiàn)（蓋章）年 月 日學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道意見(jiàn)（蓋章）年 月 日?qǐng)F(tuán)縣委意見(jiàn)（蓋章）年 月 日備注備注：1、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀公告內(nèi)容，并如實(shí)、仔細(xì)填寫(xiě)每一項(xiàng)信息，選擇項(xiàng)請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“”內(nèi)打“”

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