建設工程竣工驗收消防備案申報表

1、建設工程竣工驗收消防備案申報表建設單位（印章）： 填表日期 年 月 日建設單位 法定代表人/主要負責人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址竣工驗收完成日期類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)建設工程質(zhì)量監(jiān)督機構消防設計備案憑證文號單位類別單位名稱資質(zhì)等級 法定代表人/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲罐設置位置總?cè)萘浚╩3）設置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場

2、儲 量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況建筑類別防火分區(qū)安全疏散總平面布局室外消火栓系統(tǒng)防煙分區(qū)平面布置火災自動報警系統(tǒng)消防電梯消防水源室內(nèi)消火栓系統(tǒng)防爆消防電源自動噴水滅火系統(tǒng)滅火器裝修防火其他滅火設施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：說 明1.此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2

3、.建設單位應如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5.申報建設工程竣工驗收消防備案的，應同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告和有關消防設施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證；（4）消防設施檢測合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；（6）建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場