醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及相配套制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)一、 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案及實施1. 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。（1） 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（2） 醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3） 落實醫(yī)療質(zhì)量考核。（4） 對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進措施。2. 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1） 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2） 重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3） 主管職能部門監(jiān)督。（4） 相關(guān)人員知曉本崗

2、位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實。（5） 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。二、 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。1. 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。（1） 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際。（2） 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3） 能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（4） 對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（5） 對制度能夠定期修訂和及時更新。2. 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管

3、理制度，重點是核心制度。(1) 落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。(2) 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3) 有主管職能部門監(jiān)督。(4) 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3. 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1) 有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(2) 對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。(3) 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。三、 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。1. 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組

4、織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1) 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。(2) 根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。(3) 與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。(4) 指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實施。(5) 落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95(6) 在崗人員參加“三基”考核合格率95四、 建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。1. 醫(yī)療風(fēng)險管理方案（1） 醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。（2） 針對主要風(fēng)險制定相

5、應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。（3） 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定。（4） 根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。（5） 對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況進行檢查、反饋、改進。2. 落實患者安全目標(biāo)。（1） 醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。（2） 為實施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。（3） 組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率90。（4） 職能部門對患者安全目標(biāo)落實

6、情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。3. 開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。（1） 防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。（2） 針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70（3） 針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。（4） 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于85五、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。1. 醫(yī)院與

7、職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。（1） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。（2） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。2. 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。（1） 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。六、 定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。1. 全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（1） 根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。（2） 開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（3） 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。七、 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。1. 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目