膿毒癥Sepsis診斷及治療指南

1、膿毒癥Sepsis診斷及治療指南2相關(guān)概念臨床表現(xiàn)診斷治療3膿毒癥的基本概念膿毒癥的基本概念4BacteremiaBacteremia(fungemia)(fungemia)Systemic inflammatorySystemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)response syndrome(SIRS)Septic shockSeptic shockMultiple organ Multiple organ dysfunction dysfunction syndrome (MODS)syndrome (MODS)56菌血癥菌血癥血液中有生存的細菌

2、（或真菌）全身炎性反應(yīng)綜合癥全身炎性反應(yīng)綜合癥T38T38C C 或或3620/min RR20/min 或或PaCO232mmHgPaCO290/minHR90/minWBC12000/dl WBC12000/dl 或或4000/dl 10%10%不不成熟成熟(band) (band) （符合以上（符合以上2 2項）項）7膿毒癥膿毒癥：感染引起兩項或以上全身炎性反應(yīng)綜合癥表現(xiàn)嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象，如代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥8膿毒性休克膿毒性休克：膿毒癥伴液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓， plus 上述嚴重

3、膿毒癥列舉的器官機能不良or 灌注異常灌注異常多器官功能障礙多器官功能障礙：一個以上器官：一個以上器官機能障礙，需要干預(yù)來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定9宿主對微生物感染的全身炎癥反應(yīng)宿主對微生物感染的全身炎癥反應(yīng)Sepsis=感染+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septic shock=Severe sepsis+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓MODS超過一個器官的機能障礙診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果 1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會10認識提高，全球發(fā)病率、死亡率居高不下主要死因 MODS/MOF11美國每年75萬人發(fā)病，22萬死亡美國的第十位死亡原因每年有15萬歐洲人

4、死于Sepsis全球每天有1, 400人死于Sepsis中國患病300萬人年，死亡大于100萬（不全統(tǒng)計）12美國SICU每名MODS患者平均花費15萬美元死亡人數(shù)占整個ICU死亡人數(shù)的50%是當今外科危重病人第一位的死因在所有非心血管疾病ICUs，重癥Sepsis是死亡的首要原因13侵襲性操作，如血管導(dǎo)管、尿道導(dǎo)管等的廣泛應(yīng)用CDC國家院內(nèi)感染監(jiān)測（NNIS)顯示，院內(nèi)血源性感染最常見，主要是凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌及真菌真菌菌血癥死亡率高達5014感染引發(fā)的一個復(fù)雜過程的終點 趨化炎性細胞(趨化因子）釋放細胞因子(白介素、TNF、干擾素等）觸發(fā)炎性介質(zhì)的級

5、聯(lián)反應(yīng),TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細胞使內(nèi)皮細胞損傷，血小板黏附，進一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)”（cascade effects）樣鏈鎖反應(yīng)，引起組織細胞損傷從組織損傷、休克，到多器官衰竭、直至死亡15炎癥反應(yīng)過度血中炎性介質(zhì)水平與病死率不相關(guān)不能以改變某一種介質(zhì)作為改善預(yù)后的重要治療16神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)改變和淡漠、嗜睡精神狀態(tài)改變和淡漠、嗜睡膿毒癥性腦病膿毒癥性腦病10%-70%死亡率增高死亡率增高Glasgow Coma Scale 13 死亡率增高死亡率增高from 20% to 50%17心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心肌抑制與休克心肌

6、抑制與休克高動力狀態(tài)高動力狀態(tài)(early in sepsis)增加的增加的 CO 與降低的與降低的SVR若病情改善，大多可逆若病情改善，大多可逆18肺臟肺臟常見而早出現(xiàn)，經(jīng)常致命常見而早出現(xiàn)，經(jīng)常致命共同的肺臟終點是共同的肺臟終點是ARDS，無論肺炎是，無論肺炎是否是否是Sepsis的病因的病因胸片異常出現(xiàn)后胸片異常出現(xiàn)后424小時發(fā)生小時發(fā)生ARDS19消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)中空臟器：胃腸動力、應(yīng)激潰瘍中空臟器：胃腸動力、應(yīng)激潰瘍實質(zhì)器官：實質(zhì)器官： 轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高常見，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高常見，但整體肝功能衰竭罕見但整體肝功能衰竭罕見20內(nèi)分泌內(nèi)分泌腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全垂體功

7、能下降垂體功能下降下丘腦體溫調(diào)節(jié)機制重設(shè)，發(fā)生體溫下丘腦體溫調(diào)節(jié)機制重設(shè)，發(fā)生體溫不穩(wěn)定狀態(tài)不穩(wěn)定狀態(tài)21膿毒癥患者表現(xiàn)出的全身感染的體征：心動過心動過速，呼吸急促，體溫過高或低體溫，以及嚴重速，呼吸急促，體溫過高或低體溫，以及嚴重時的低血壓時的低血壓繼發(fā)于早期血管擴張和高動力狀態(tài)而表現(xiàn)出的皮膚溫暖、潮紅，和肢端的良好灌注溫暖、潮紅，和肢端的良好灌注相反，處于進展性休克而嚴重低灌注的患者呈現(xiàn)出花斑和紫紺在特別早的患者，生命體征的變化，如心動過心動過速和呼吸急促可以是唯一的速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征的早期指征22確定危險因素確定危險因素免疫缺陷狀態(tài)免疫缺陷狀態(tài)AIDS 感染，

8、惡性腫瘤，糖尿病，脾感染，惡性腫瘤，糖尿病，脾切除術(shù)后，化療，糖皮質(zhì)激素切除術(shù)后，化療，糖皮質(zhì)激素高齡患者與虛弱患者高齡患者與虛弱患者多伴發(fā)疾病多伴發(fā)疾病23實驗室血液學(xué)檢查實驗室血液學(xué)檢查WBC, 不敏感并缺乏特異性不敏感并缺乏特異性Neutrophil count10% bands)Hemoglobin and hematocrit（血色素和或紅細（血色素和或紅細胞壓積）胞壓積）Platelets（血小板）（血小板）Thrombocytopenia, PT, APPT, fibrinogen, fibrin split products24實驗室生化實驗室生化Electrolyte abn

9、ormalities（電解質(zhì)異常）（電解質(zhì)異常）乳酸酸中毒乳酸酸中毒 Arterial blood gas, Paco275mmHgLiver functionAmylase and lipase（淀粉酶和脂肪酶）（淀粉酶和脂肪酶）心肌酶損害心肌酶損害25血培養(yǎng)最有價值血培養(yǎng)最有價值, 抗生素使用前進抗生素使用前進行，行，一天之內(nèi)可進行數(shù)次，連續(xù)做一天之內(nèi)可進行數(shù)次，連續(xù)做3天天多次取血培養(yǎng)多次取血培養(yǎng)體液培養(yǎng)（穿刺獲得）體液培養(yǎng)（穿刺獲得）經(jīng)氣管插管，氣管切開，氣管鏡獲經(jīng)氣管插管，氣管切開，氣管鏡獲得培養(yǎng)得培養(yǎng) 基礎(chǔ)、臨床方法、臨床驗證、臨床指南、病死率、指南修正27膿毒癥休克以組織灌注不足

10、為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療。復(fù)蘇的最初復(fù)蘇的最初6小時目標：小時目標： a)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）：）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）65mmHg 28d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2） 70%或混合動靜脈血氧飽和度（或混合動靜脈血氧飽和度（SvO2） 65% e)CVP已經(jīng)達到目標，但是已經(jīng)達到目標，但是ScvO2仍舊不能達仍舊不能達70%或者或者SvO2 仍舊不能達到仍舊不能達到65%，那么輸注濃縮紅細胞懸液，那么輸注濃縮紅細胞懸液使使Hct30% 和

11、和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達此目標以達此目標（2C）291.抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標本，同時應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實行影像學(xué)檢查以確認潛在的感染（1C) E301. 推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在在1小時內(nèi)盡早靜脈小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推

12、薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物可疑病原微生物(細菌和細菌和/或真菌或真菌)的一種或多種的一種或多種藥物藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B) D2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費用(1C)。312c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。應(yīng)用經(jīng)驗性治療時應(yīng)用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找天。一旦找到病原到病原,應(yīng)選擇最恰當

13、的單一治療應(yīng)選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)。3. 推薦療程一般為推薦療程一般為7-10天天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應(yīng)適當延長療程(1D)。32D 感染源控制感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成小時以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對所有嚴重膿毒癥患者進行評估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。2. 建議對確

14、定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行再進行干預(yù)干預(yù)(2B)。new33D 感染源控制感染源控制3. 在需要進行病原學(xué)治療時在需要進行病原學(xué)治療時,推薦采推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。341.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某

15、種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.實驗表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效 b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。 d.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多于膠體液量。 e.晶體液更便宜。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標是使推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標是使CVP至少達到至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到機械通氣患者需達到12 mmHg),之后通常還需之后通常還需要進一步的液體治療要進一步的液體治療(1C)。353a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者

16、進行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補液速度(1D)。36 1.推薦將推薦將MAP保持在保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量沒有得到糾正時,就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素去甲腎上腺素時應(yīng)逐漸加量直到MAP達到65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標時應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺去甲腎上腺素或多巴胺作為

17、糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腎上腺素腺素作為首選藥物(2B)。37 4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。 一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。5. 推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的盡快

18、為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路患者建立動脈通路(1D)。 在休克時,動脈導(dǎo)管測血壓更準確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案38G. 正性肌力藥物正性肌力藥物心臟充盈壓升高心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺多巴酚丁胺(1C)。2.反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法。2a當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。39G. 正性肌力藥物正性肌力藥物2b如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。2

19、c在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達到目標MAP和心輸出量。2d. 兩項有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。40H. 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 1.對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。 2. 對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(2B)。 3. 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4. 如果不能獲得氫化可的松,且替代的

20、激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。41H. 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 5. 當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 6. 針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A)。7. 對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。42I.重組人類活化蛋白重組人類活化蛋白C(rhAPC)1.對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(大多數(shù)APAC

21、HE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。 B2. 對嚴重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHE20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。43J. 血液制品使用血液制品使用 推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)2. 不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細胞生成障礙時可用(1B)。3. 在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時,不建 議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室

22、凝血異常(2D)。44J. 血液制品使用血液制品使用 4. 在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。5.嚴重膿毒癥患者,當血小板計數(shù)5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限是防止肺泡萎陷的下限。5. 在有經(jīng)驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風險,應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。6.有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降小時可降低低ALI/ ARDS患者死亡率患者死亡率。6A.如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺

23、炎(VAP)(1B)。6B. 建議床頭抬高建議床頭抬高30-45度度(2C)。487. 僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法498. 推薦制定一套適當?shù)拿摍C計劃脫機計劃,為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力,患者還須滿足以

24、下條件: 可喚醒, 血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。509. 推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。10. 對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。51 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥 機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應(yīng)進行麻醉記錄并制定麻醉目標(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機械通氣時間和住ICU天數(shù)

25、。如果機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點,且每天中斷每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒使患者清醒/再再點滴藥物點滴藥物(1B)。研究表明連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增加患者機械通氣和住ICU的時間。52 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥 鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B) 但一項隨機對照試驗表明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。因此,在無明顯指征如恰當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時,不建議應(yīng)用 53C

26、血糖控制血糖控制對進入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/l）以下(2C)。54C 血糖控制血糖控制推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應(yīng)謹慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。55 一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,采用強化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80110

27、 mg/dl,可降低ICU死亡率。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間。但患者發(fā)生低血糖的風險增加約3倍。 兩項研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145180 mg/dl。 一項大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。 56D 腎臟替代治療腎臟替代治療 1. 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2. 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。 兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。 兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡

28、的目標。 總之,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結(jié)論。57E .碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療 對于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH7.15的患者。 58E .碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療 碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、

29、增加血乳酸和加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚59 F. 預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成1.對嚴重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2. 對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。60 F. 預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成3. 對非常高危的

30、患者如嚴重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。4. 鑒于已在其他高危患者中證明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非61G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風險。 Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。62 H 選擇性腸道凈化選擇性腸道凈化 專家對選擇性腸道凈化 (SDD)問

31、題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。 經(jīng)驗顯示,預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風險。63 H 選擇性腸道凈化選擇性腸道凈化 對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級)感染,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。 SDD主要作用為預(yù)防VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預(yù)手段如呼吸機干預(yù)體系進行比較。盡管包括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性,但仍

32、有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能。 64I. 支持限度的考慮支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進一步診療計劃,包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實的治療目標(1D)。65 膿毒癥患者在診斷后的最初6小時早期目標性復(fù)蘇（1C） 應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C） 在膿毒癥診斷后的1小時內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B） 應(yīng)結(jié)合臨床與細菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（1C）66 抗生素使用時間一般為7-10天，可根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整(1D) 感染源控制方法的選擇要注意權(quán)衡利弊（1B） 液體復(fù)蘇要注意循環(huán)灌注壓力（1C） 液體復(fù)蘇的速率取決于循環(huán)灌注壓的升高，但是對組織灌注沒有改進（1D） 用血管升壓藥去甲腎上腺素或多巴胺來維持最初的復(fù)蘇目標平均動脈壓65mmHg