老糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進(jìn)展宋薇

1、老糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進(jìn)展宋薇l老年糖尿病是指年齡60歲的糖尿病患者（西方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。2007年中國(guó)糖尿病防治指南l我國(guó)老年人的標(biāo)準(zhǔn)大于等于60歲中華內(nèi)科雜志. 2014;53(3):243-251l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療策略l老年糖尿病治療措施老年糖尿病治療措施l合并癥的防治合并癥的防治l l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療策略l老年糖尿病治療措施老年糖尿病治療措施l合并癥的防治合并癥的防治l l患病率高，以2型糖尿病為主： 2010年中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)60歲以上人群

2、糖尿病患病率約20.4%，70歲以上人群糖尿病患病率約22.0%l以餐后血糖升高多見(jiàn) 新診斷老年DM患者單純餐后血糖升高者占50%以上l合并癥多，用藥復(fù)雜老年糖尿病患者常合并多種代謝紊亂，如血脂紊亂、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)等，加之并存的各系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致用藥品種和數(shù)量繁多，極易出現(xiàn)藥物之間的相互作用l老年糖尿病患者多伴有各重要臟器功能減退 對(duì)許多藥物的代謝、效應(yīng)和毒副作用與其他年齡段患者有著明顯的不同。尤其是隨著年齡的增長(zhǎng)腎功能的減退可能導(dǎo)致降糖藥物的緩慢蓄積，使得低血糖的發(fā)生率高達(dá)35.5%。肝功能的潛在減退導(dǎo)致各種藥物之間相互作用，不僅影響治療療效，更為重要的是可能增加毒副作用。l部分患者治

3、療依從性差l老年DM患者還可能出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn) 如DM性肌病、精神心理改變等3.03.03.53.54.04.02.52.5動(dòng)脈血糖（動(dòng)脈血糖（mmol/Lmmol/L）年輕患者年輕患者感知低血糖癥狀感知低血糖癥狀嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖老年人不僅對(duì)低血糖癥狀感知的閾值下降老年人不僅對(duì)低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20(2):135-141 老年患者老年患者0.00.00.20.20.80.1P0.007P0.007糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害失明危害危

4、害后果后果中風(fēng)冠心病腎衰截肢人類致死致殘的主要原因人類致死致殘的主要原因International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 200610診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖靜脈血漿葡萄糖水平水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖11.1 或或2）空腹血糖（FPG）7.0 或或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖11.1(200)無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診

5、斷IFG或IGT； 3）* 只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖；IGT：2h血糖且11糖代謝分類糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-11.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）121. 受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g，兒童1.75 g/Kg體重，總量不超過(guò)75 g），5 min

6、之內(nèi)服完2. 從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血3. 試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g6. 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天13lADA、WHO：HbA1C 6.5%作為診斷切點(diǎn)l我國(guó)：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠lHbA1c診斷糖尿病？目前不推薦在我國(guó)將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)14老年前患糖尿病老年前患糖尿病老年后新發(fā)糖尿病老年后新發(fā)糖尿病患病越晚提示胰島細(xì)胞代償能力越好老年糖尿病患

7、者知曉率、診斷率、治療率均不高老年糖尿病患者知曉率、診斷率、治療率均不高l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療策略l老年糖尿病治療措施老年糖尿病治療措施l合并癥的防治合并癥的防治 l美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA） 2014年糖尿年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)l加拿大糖尿病協(xié)會(huì)（加拿大糖尿病協(xié)會(huì)（CDA） 2013版糖版糖尿病防治指南尿病防治指南l中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2013年版中國(guó)年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿） l20122012.7 老年糖尿病患者保健新聲明老年糖尿病患者保健新聲明 ( (

8、國(guó)際老年病學(xué)國(guó)際老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、歐洲老年糖尿病工作小和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、歐洲老年糖尿病工作小組以及國(guó)際糖尿病專家專責(zé)小組）組以及國(guó)際糖尿病專家專責(zé)小組）改善老改善老年人糖尿病保健的第一步年人糖尿病保健的第一步l2012.10 2012.10 老年糖尿病共識(shí)老年糖尿病共識(shí) ( (美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)(ADA)和美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGA)(AGA) ）l20132013老年老年2 2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南( ( 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF(IDF ) ) ） l2013 2013 老年糖尿病診療措施專家共識(shí)老年糖尿病診療措施專家共識(shí)

9、( (中國(guó)老年學(xué)學(xué)中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)、會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)、老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組 ） l患者的血糖控制水平為調(diào)整降糖治療打好基礎(chǔ)l患者自身糖調(diào)節(jié)能力有助于選擇合適降糖藥l是否合并高血壓、高血脂、高尿酸和肥胖確定飲食食譜，制定綜合治療方案l糖尿病合并癥的早期篩查；了解主要臟器功能的異常評(píng)估預(yù)期壽命l患者的自我管理能力為患者制定量身打造的治療方案綜合評(píng)估l早預(yù)防早預(yù)防l早診斷早診斷l(xiāng)早治療早治療l早達(dá)標(biāo)早達(dá)標(biāo) UKPDS group. UKPDS 16. Diabetes 1995, 44: 1249-125

10、8. 早篩查和早診斷糖尿病早篩查和早診斷糖尿病 意義重大意義重大！l早開(kāi)始治療性生活方式干預(yù)早開(kāi)始治療性生活方式干預(yù)- - FPG5.6,2hPG 7.8, HbA1C 6.0%l及時(shí)降血糖藥物治療及時(shí)降血糖藥物治療- - HbA1C 6.5%l適時(shí)胰島素治療適時(shí)胰島素治療- - HbA1C 6.5% 患者特點(diǎn)患者特點(diǎn)/ /健康狀態(tài)健康狀態(tài)理由理由合理的合理的A1CA1C目目標(biāo)標(biāo)（如無(wú)反復(fù)或嚴(yán)（如無(wú)反復(fù)或嚴(yán)重低血糖以及不增重低血糖以及不增加治療成本的情況加治療成本的情況下，可設(shè)定更低的下，可設(shè)定更低的目標(biāo)值）目標(biāo)值）空腹或空腹或餐前血餐前血糖糖（mmol/L)mmol/L)睡前血睡前血糖糖（m

11、mol/L)mmol/L)血壓血壓（mmHg)mmHg)血脂血脂健康預(yù)期壽命較長(zhǎng)7.5%5 - 7.25 - 8.3140/80他汀類，除非有禁忌癥或不耐受復(fù)雜/健康狀況中等預(yù)期壽命中等，治療成本高，容易低血糖，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)8%5 - 8.35.6 - 10140/80他汀類，除非有禁忌癥或不耐受非常復(fù)雜/健康狀況極差預(yù)期壽命有限，獲益不確定8.5%5.6 - 106.1 - 11.1150/90需要考慮他汀類治療獲益的可能性（二級(jí)預(yù)防的意義大于一級(jí)預(yù)防）J Am Geriatr Soc. 2012 by the American Diabetes Association and the Ame

12、rican Geriatrics Society個(gè)性化控制目標(biāo)的制定 健康，極少伴隨其他慢性疾病，無(wú)認(rèn)知障礙，功能狀態(tài)無(wú)受損。糖化血紅蛋白控制目標(biāo)可定為75病情復(fù)雜，伴多種慢性疾病，或日常活動(dòng)能力有2項(xiàng)或更多項(xiàng)受損，或輕中度認(rèn)知障礙。目標(biāo)可能需要放寬到8以降低低血糖和跌倒風(fēng)險(xiǎn)病情非常復(fù)雜健康狀況很差，或伴終末期慢性疾病，或中重度認(rèn)知障礙，或2項(xiàng)或更多項(xiàng)日常生活不能自理。目標(biāo)定為85Diabetes in Older Adults: A Consensus ReportJournal of the American Geriatrics Society; v:60 i:12 p:2342-235

13、6; 12/2012（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定 老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（年版） 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)l（） HbAlc7.5%：相應(yīng)FPG和2hPG。適用于預(yù)期生存期10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。 l（2）HbAlc8.O%：對(duì)應(yīng)的FPG和2hPG。適用于預(yù)期生存期5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。 l（3）HbAlc8.5%：如有預(yù)期壽命5年、完全喪失自我管理能力等情況中華內(nèi)科雜志. 2014;

14、53(3):243-251l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療策略l老年糖尿病治療措施老年糖尿病治療措施l合并癥的防治合并癥的防治 27教育的目的：l幫助患者認(rèn)識(shí)糖尿病的本質(zhì)，了解疾病的相關(guān)知識(shí)；l建立良好的心理狀態(tài)和生活方式；l掌握控制糖尿病的基本技能，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。 糖尿病健康教育被喻為是一種糖尿病健康教育被喻為是一種“治療性教育治療性教育”，是糖尿病現(xiàn)代綜合治療的核心和基礎(chǔ)。是糖尿病現(xiàn)代綜合治療的核心和基礎(chǔ)。l糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療l控制總能量的攝入l根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入l合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)l超

15、重和肥胖者28l運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行安全評(píng)估l提倡餐后的適量室內(nèi)運(yùn)動(dòng)與每周3-4次的體能鍛煉相結(jié)合29l正常血糖胰島素高分泌代償階段：TLC干預(yù)l糖尿病前期：非胰島素促泌劑和腸促胰島素類藥物l胰島素分泌不足階段：聯(lián)合胰島素促分泌劑，必要時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素l胰島素分泌缺乏階段：以胰島素治療為主30老年糖尿病患者高血糖治療流程老年糖尿病患者高血糖治療流程改編自中國(guó)改編自中國(guó) 2013老年糖尿病診療措施專家共識(shí)老年糖尿病診療措施專家共識(shí)1、阿卡波糖、阿卡波糖適合中國(guó)適合中國(guó)T2DM患者的口服降糖藥物?；颊叩目诜堤撬幬?。2、 MARCH研究：對(duì)于基線研究：對(duì)于基線HbA1c7-8%的患者，阿卡的患者，阿卡波糖波

16、糖100mg可降低可降低HbA1c 1%；對(duì)于基線；對(duì)于基線HbA1c8%的患者，阿卡波糖可降低的患者，阿卡波糖可降低HbA1c 2%；3、MARCH研究：阿卡波糖研究：阿卡波糖100mg與二甲雙胍在新診斷與二甲雙胍在新診斷2型糖尿病患者中療效相當(dāng)。型糖尿病患者中療效相當(dāng)。4、新診斷、新診斷2型糖尿病患者使用阿卡波糖型糖尿病患者使用阿卡波糖100mgHbA1c達(dá)達(dá)標(biāo)率高達(dá)標(biāo)率高達(dá)80%。5、 MARCH研究：阿卡波糖顯著降低中國(guó)新診斷研究：阿卡波糖顯著降低中國(guó)新診斷2型糖型糖尿病患者體重。阿卡波糖尿病患者體重。阿卡波糖100mg tid降低體重優(yōu)于降低體重優(yōu)于DPP-4抑制劑抑制劑6、阿卡波糖

17、顯著減少餐后胰島素分泌。、阿卡波糖顯著減少餐后胰島素分泌。34一線治療推薦：l二甲雙胍（沒(méi)有腎功能減退和其他禁忌時(shí)）l低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的磺脲類（避免使用格列本脲）lDPP-4抑制劑老年患者使用DPP-4抑制劑的耐受性良好一天一次口服，腎功能不全患者調(diào)整劑量后即可安全使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低不引起胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)心血管安全性良好International Diabetes Federation. Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes (2013). Available at 患者遠(yuǎn)期預(yù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后療效療效安全安

18、全l二甲雙胍國(guó)內(nèi)外指南均推薦為首選或一線用藥l糖苷酶抑制劑國(guó)內(nèi)唯一說(shuō)明書 中標(biāo)明有糖尿病前期服用適應(yīng)癥的降糖藥物。l格列酮類一般不推薦促泌劑胰島細(xì)胞分泌胰島素促進(jìn)腎臟或肝臟功能不全年紀(jì)較大低血糖禁用胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類營(yíng)養(yǎng)不良身體狀態(tài)有改變患者腎上腺功能不全垂體機(jī)能減退患者不按時(shí)用餐血糖下降慎用是格列本脲l二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：西格列汀、沙格列汀l胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）：艾塞那肽基于腸促胰素的治療基于腸促胰素的治療二肽基肽酶二肽基肽酶（DPP-4)抑制劑抑制劑西格列汀、沙格列汀胰高血糖素樣多肽胰高血糖素樣多肽-1(GL

19、P-1) 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑艾塞那肽基于基于Exenatide的治療的治療人人GLP-1類似物類似物活性腸促胰島激素活性腸促胰島激素GLP-1和和GIP釋放釋放餐前及餐后餐前及餐后葡萄水平葡萄水平攝食攝食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成肝糖生成胃腸道胃腸道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4抑制劑抑制劑腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素胰島素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性作用升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周組織對(duì)外周組織對(duì)葡萄的攝取葡萄的攝取41l通過(guò)延長(zhǎng)體內(nèi)自身GLP-1的作用改善糖代謝l主要降低餐后血糖l對(duì)于老年患者有較多獲益（A*）低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小耐受性和安全性比較好不增加體重中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì),老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組.中華內(nèi)科雜志 2014,