成 都 醫(yī) 學(xué) 院 教 案

1、成 都 醫(yī) 學(xué) 院 教 案 首 頁(yè) 06 級(jí) 護(hù)理 本科班 任課教師：賴 雁 課程外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)題目外科手術(shù)基本功練習(xí)（消毒、鋪巾）學(xué)時(shí)講授1實(shí)驗(yàn)4練習(xí)行課時(shí)間2009年4月9日第1節(jié)至5節(jié)課次第3次教 材外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ) 陳孝平主編 人民衛(wèi)生出版社教 具（一）腹部手術(shù)包：1、器械：有、無(wú)齒環(huán)鉗各一把、拉鉤2個(gè)、持針器2把、組織鉗2把、彎止血鉗5把、直止血鉗5把、巾鉗6把、有齒、無(wú)齒鑷各2把、4號(hào)刀柄2個(gè)、彎盆2個(gè)、針盒1個(gè)、組織鉗2把、線剪1把。2、布類：大包布、大被單、大棉墊、器械棉墊各一塊、孔被一床，無(wú)菌巾6塊，消毒紗布4塊。（二）衣包：每臺(tái)一個(gè)、手套三盒（6碼半、7碼、7碼半各一盒）（三

2、）橡皮肚每臺(tái)一個(gè)、敷料缸（紗布）每臺(tái)2個(gè)。（四）2%的碘酒每臺(tái)各一小缸、75%酒精每臺(tái)各一小缸教 學(xué)目 的要 求1、掌握手術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪單法2、了解手術(shù)人員的職責(zé)，部署及換位法3、了解手術(shù)記錄的寫作方法教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)及其解決方案重 點(diǎn)：消毒、鋪巾等無(wú)菌操作。解決方案：先示教，后分組練習(xí)，再集中抽查學(xué)生，總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)。難 點(diǎn)：手術(shù)人員的職責(zé)。解決方案：課前看錄相，課堂講解并提問。參 考資 料外科學(xué)第六版 吳在德主編 人民衛(wèi)生出版社實(shí) 施情 況小 結(jié)教研室主任簽名： 年 月 日成 都 醫(yī) 學(xué) 院 教 案 續(xù) 頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分配教學(xué)方法與手段復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容：1、肥皂水刷手法步驟及注意事項(xiàng)？2

3、 穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴手套的步驟及注意事項(xiàng)？第三章 手術(shù)病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒與鋪巾任何手術(shù)都要通過病人一定區(qū)域的皮膚（或粘膜）作切口，進(jìn)入病變部位進(jìn)行操作。為了防止皮膚上的細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)，手術(shù)區(qū)域一定要作特殊的準(zhǔn)備，包括五個(gè)步驟：手術(shù)區(qū)皮膚清潔、手術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾（單）隔離、切開皮膚前再消毒和無(wú)菌巾（單）保護(hù)切口。病人進(jìn)入手術(shù)室前均按護(hù)理常規(guī)在手術(shù)區(qū)剃除毛發(fā)并清潔皮膚，有的用滑石粉涂搽后剃毛備皮；有的用肥皂溫水清洗，剃除毛發(fā)，因此，后者清洗程度為佳，故常用。一、手術(shù)區(qū)皮膚清潔術(shù)前剃毛約始于1850年，20世紀(jì)初已列為常規(guī)，但對(duì)它的價(jià)值，有人提出懷疑。有人研究，術(shù)前剃刀備皮者，術(shù)后有5.6%

4、的傷口感染率，而使用脫毛劑或不作備皮者其傷口感染率僅為0.6%，兩者相差近10倍（P=0.02）。另外有人分析18090例清洗傷口之后發(fā)現(xiàn)，剃毛、剪毛和去除毛發(fā)三種不同備皮方法的傷口感染率分別為2.3%、1.7%和0.9%。1983年有人報(bào)告，術(shù)晨剃毛并不優(yōu)于隔夜剃毛；而術(shù)前晚剃毛的傷口感染率卻低于任何時(shí)間剃毛者?，F(xiàn)在認(rèn)為術(shù)前不必一律剃毛，如果擦洗比較徹底，毛發(fā)并不帶有多量細(xì)菌。但切口位于腋部、會(huì)陰部或頭部者，必須剃除該部毛發(fā)和粗汗毛，以免阻礙清潔和消毒劑涂擦。如須剃毛，剃毛時(shí)間以接近手術(shù)為佳，但又不應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，剃毛時(shí)嚴(yán)忌損傷皮膚，即使是顯微鏡下可見之破口，亦易導(dǎo)致感染。二、手術(shù)區(qū)皮膚消毒

5、一般由第一助手在手臂消毒后，未穿手術(shù)衣和未戴手套前進(jìn)行。用海綿鉗夾折疊紗布（或棉球）蘸2.53碘酊涂擦皮膚12遍，待干后,再用70酒精涂擦二遍,脫盡碘漬，然后準(zhǔn)備無(wú)菌巾、大單和有孔大被單（剖腹單）等。（一）消毒原則由清潔區(qū)向相對(duì)不清潔區(qū)消毒。如系清潔手術(shù)，消毒液應(yīng)自手術(shù)中心部（切口處）向四周涂擦，即通常稱之為離心性消毒。如系肛門會(huì)陰及感染傷口的手術(shù)，消毒順序與之相反，即消毒液應(yīng)由外周向中心部涂擦，通常稱之為向心性消毒。（二）消毒范圍至少在已確定手術(shù)切口處向四周延展到周徑1520cm的區(qū)域。這樣即可預(yù)防因手術(shù)巾移動(dòng)或手術(shù)時(shí)病人流汗而污染手術(shù)區(qū)，也為必要時(shí)延長(zhǎng)或改變切口留有余地。（三）消毒方式有環(huán)

6、形（或螺旋形）消毒和平行形消毒兩種。前者適用于小手術(shù)，后者適用于大手術(shù)?，F(xiàn)以腹部正中切口為例，其具體操作方法如下，用海綿鉗夾紗布或棉球沾2.53碘酊，首先自上而下涂擦手術(shù)切口部位，然后依次向手術(shù)切口兩側(cè)自上而下對(duì)稱地涂擦，最后涂擦手術(shù)區(qū)的外周皮膚（圖47），已經(jīng)接觸外周部位的紗布或棉球不要再返回中心區(qū)域，涂擦?xí)r注意不留空白點(diǎn)。待碘酊 圖47 消毒操作步驟干后，再用70酒精以同樣的操作方法將碘漬拭凈，用酒精涂擦范圍開始應(yīng)在碘酊所涂范圍之內(nèi)，最后涂至外圍部位時(shí)酒精范圍應(yīng)超過碘漬。腹部手術(shù)消毒范圍，一般是上界達(dá)乳頭水平，下界達(dá)恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋中線。值得提出的是，臍孔又深又臟，要注意消除積垢后并

7、在消毒前用汽油、松節(jié)油或乙醚等洗凈。消毒時(shí)先滴入碘酊浸泡，可增加局部濃度以殺菌時(shí)間，用紗布（或棉球）試凈。繼用70酒精滴入臍孔，最后用紗布（或棉球）拭凈，如遇手術(shù)區(qū)皮膚有膏藥、膠布污跡時(shí)，亦可用同法洗凈。（四）注意事項(xiàng)1每次紗布（或棉球）浸蘸的消毒液不要過多，以免流散四周，損傷組織，涂擦、消毒皮膚時(shí)適當(dāng)用力，以增加消毒液滲透力。2進(jìn)行皮膚消毒時(shí)，最重要的是助手應(yīng)持長(zhǎng)柄海綿鉗（環(huán)鉗）夾住紗布或棉球進(jìn)行消毒，注意雙手勿與患者皮膚或其他有菌物體接觸。3涂擦?xí)r要從清潔區(qū)向相對(duì)不清潔區(qū)消毒；向切口上、下、兩側(cè)順次對(duì)稱進(jìn)行，不留空白區(qū)。消毒范圍宜大不宜小。4嬰幼兒、口腔、面部、肛門會(huì)陰部、外生殖器等處皮膚

8、和粘膜不能用碘酊；有碘過敏者忌用碘酊。5不能用碘酊消毒的術(shù)區(qū)皮膚或粘膜，可用1：1000洗必泰酊、1：1000硫柳汞酊或1：1000新潔爾滅液消毒，方法同上，但不須再用酒精。供皮區(qū)的消毒可用70酒精涂擦23遍即可。眼部周圍皮膚可用4的紅汞溶液。會(huì)陰部的消毒須用肥皂水及無(wú)菌沖洗干凈，再用24紅汞溶液，1:1000硫柳汞酊或1:1000新潔爾滅溶液消毒。國(guó)外皮膚消毒常用溴化十六烷三甲胺和洗必泰，碘一異丙基醇涂劑，聚烯吡酮碘或硫柳汞酊等，目前提倡用碘伏（lodophor）清潔液作皮膚消毒。三、鋪無(wú)菌巾（單）皮膚消毒后需鋪無(wú)菌巾單，用來(lái)分隔有菌與無(wú)菌區(qū)。鋪單的原則是：先遮蓋相對(duì)“臟”處，后蓋“干凈”處

9、。不同部位的手術(shù)，鋪單的方法亦不一?，F(xiàn)以腹部手術(shù)為例，總共鋪三層巾單，第一層鋪四塊無(wú)菌巾，第二層鋪二條中單，第三層鋪一條有孔大被單（圖48）。（一）四塊無(wú)菌巾的鋪序與鋪法：一般由第一助手、在手臂消毒后，未穿手術(shù)衣和未戴手套前，站于患者右側(cè)或左側(cè)進(jìn)行皮膚消毒后，鋪無(wú)菌巾，第一塊先蓋切口下方（腳側(cè)），第二塊鋪蓋患者對(duì)側(cè)（右側(cè)），第三塊鋪蓋上方（頭端）第四塊鋪患者左側(cè)。亦有主張下列鋪序者，既第一塊鋪在切口的下方（腳側(cè)），第二塊鋪在左側(cè)，第三塊鋪在上方（頭端），第四塊鋪在切口的右側(cè),這種按“逆時(shí)針方向”的鋪放，也符合無(wú)菌操作原則，因此，兩種鋪序均可采用。無(wú)菌巾遮蓋處距切口約cm。鋪無(wú)菌巾的方法是先將無(wú)

10、菌巾一邊摺迭1/4，然后鋪于切口四周，反折面向下，摺邊對(duì)向手術(shù)切口，用巾鉗夾住無(wú)菌巾圍成的四邊孔的交角處。亦可用薄膜手術(shù)巾覆蓋固定無(wú)菌巾。（二）鋪中單的方法：由已穿好手術(shù)衣、戴好手套的兩位手術(shù)人員共同執(zhí)行，先鋪下方，后鋪上方。（三）鋪有孔大被單（雙層），由鋪中單的手術(shù)人員執(zhí)行。先將有孔被單的孔對(duì)準(zhǔn)手術(shù)切口部，然后將被單向手術(shù)床二側(cè)（左、右側(cè)）展開，再向手術(shù)床兩端（腳、頭端）展開，使被單上端遮蓋過患者頭部和麻醉架，下端遮蓋過患者足端，兩側(cè)部應(yīng)下垂過手術(shù)床緣30cm以下。（四）鋪放無(wú)菌巾（單）注意事項(xiàng)1鋪巾（單）時(shí)，操作者雙手應(yīng)保持在手術(shù)臺(tái)面和腰部平面以上進(jìn)行，不得進(jìn)入有菌區(qū)。2無(wú)菌巾（單）遮蓋范

11、圍的大小層次，因手術(shù)性質(zhì)和部位而不同，例如：表淺小手術(shù)（淺表小腫瘤切除）僅需鋪一層無(wú)菌巾或小孔巾；稍大手術(shù)在手術(shù)區(qū)周圍，一般應(yīng)有34層無(wú)菌巾單遮蓋，其外周至少有兩層。3巾（單）鋪下后，只允許將巾（單）自手術(shù)區(qū)向外移動(dòng)不允許向內(nèi)移動(dòng)，以免污染手術(shù)區(qū)。4巾（單）已經(jīng)被水或血滲濕，則失去無(wú)菌隔離作用，因此，應(yīng)另外加無(wú)菌巾（單）遮蓋，不能忽視。四、切開皮膚前再消毒切開皮膚前再消毒，一般用有齒鑷夾70酒精棉球進(jìn)行，消毒范圍僅限于切口及其附近，其目的是殺滅鋪巾（單）過程中有空氣新落入切口區(qū)的細(xì)菌。五、無(wú)菌巾保護(hù)切口當(dāng)皮膚、皮下組織切開后，用止血鉗鉗夾各出血點(diǎn)，用細(xì)絲線結(jié)扎。應(yīng)在切口兩側(cè)各置無(wú)菌巾一塊，以遮

12、蓋切口周圍的皮膚，并用巾鉗或縫合法固定，嚴(yán)密隔離和保護(hù)切口，其目的是為了防止皮膚附件（毛囊、汗腺、皮脂腺）中隱藏的細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)口引起感染。四、示教器械整理，布類褶疊及打包法。然后分組練習(xí)。五、講解手術(shù)記錄1、手術(shù)記錄的重要性疾病檔案科研資料法律依據(jù)2、具體寫作方法：第一自然段：包括動(dòng)物固定、體位、消毒鋪單。第二自然段：包括切口部位、手術(shù)重要步驟（與臨床診斷不符合者則要詳細(xì)記錄），決定所施手術(shù)的原因，手術(shù)的具體做法，縫合方法，所用縫合，是否使用引流物等。第三自然段：術(shù)中麻醉情況、手術(shù)是否順利、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血多少、應(yīng)用了什么特殊藥物，補(bǔ)充了多少液體，術(shù)后情況等。寫好手術(shù)記錄的原則：1、按自然段書寫，即三組自然段的內(nèi)容要嚴(yán)謹(jǐn)，不能例置交換。2、做到二性：即科學(xué)性、真實(shí)性，用科學(xué)方法、科學(xué)語(yǔ)言，實(shí)事求是的記錄，反對(duì)弄虛作假。3、符合手術(shù)過程的客觀實(shí)際。4、 手術(shù)記錄可作為法律依據(jù)之一。消毒、鋪巾錄相 30分鐘課后小結(jié)（一）要學(xué)生消毒、鋪巾等無(wú)菌操作（檢查本次課的學(xué)習(xí)情況），然后總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)，并重復(fù)消毒、鋪巾的要領(lǐng)