醫(yī)療終末質(zhì)量住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分表

1、醫(yī)療終末質(zhì)量住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分表（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以 5%權(quán)重計(jì)算）項(xiàng)目評(píng)估要素缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣分說(shuō)明病案首頁(yè)11使用部頒首頁(yè)未填首頁(yè)或未使用規(guī)定首頁(yè)-5乙級(jí)使用部頒首頁(yè)（中醫(yī)、 中西醫(yī)結(jié)合病歷首頁(yè) 使用國(guó)家中醫(yī)藥管理 局統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。所有欄 目必填并符合“住院 病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明”， 有的用適當(dāng)數(shù)字填 寫(xiě)；欄目中沒(méi)有可填 內(nèi)容的填寫(xiě)“-”職業(yè) 須填寫(xiě)具體（如公務(wù) 員等）；年齡要具體， 要寫(xiě)上歲（或月，天）， 不能用“成”等；入 院時(shí)間與體溫單時(shí)間 致，藥物過(guò)敏須填 寫(xiě)具體的藥物名稱(chēng)；傳染病報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)-5乙級(jí)醫(yī)師簽名缺科主任和（副）主任醫(yī)師簽名-4缺主治醫(yī)師簽名-2缺住院醫(yī)師簽名-1.5

2、門(mén)（急）診診斷未填寫(xiě)-1填寫(xiě)有缺陷-0.5入院診斷未填寫(xiě)-1填寫(xiě)有缺陷-0.5出院診斷未填寫(xiě)-2主要診斷選擇不當(dāng) 或其他重要診斷遺 漏-1.5項(xiàng)目評(píng)估要素缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣分說(shuō)明疾病名稱(chēng)不符合ICD-10規(guī)范-1入、出院診斷名稱(chēng)要 基本符合ICD-10的規(guī) 范（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié) 合病歷還應(yīng)包括中醫(yī) 診斷，代碼符合中 醫(yī)病證分類(lèi)與代 碼），手術(shù)操作名稱(chēng) 及代碼（包括骨穿、 胸穿、腰穿及各種內(nèi) 窺鏡檢查）按照 ICD-9-CM3的編碼執(zhí) 行。損傷中毒的外部 原因應(yīng)填寫(xiě)具體（如 意外觸電等），不能籠 統(tǒng)填車(chē)禍外傷等。填寫(xiě)有其他缺陷-0.2/項(xiàng)病理診斷有病理報(bào)告，未填寫(xiě)-1填寫(xiě)有缺陷-0.5手術(shù)、操作名稱(chēng)

3、未填寫(xiě)-2填寫(xiě)有缺陷-0.5/項(xiàng)出院情況填寫(xiě)有缺陷-0.5/項(xiàng)醫(yī)院感染未填寫(xiě)-0.5藥物過(guò)敏未填或填寫(xiě)錯(cuò)誤-2其他欄目必填未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷-0.2/項(xiàng)記注院冊(cè) 醫(yī)（缺注冊(cè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或-1®圍繞主訴按時(shí)間順序錄項(xiàng)目評(píng)估要素缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣分說(shuō)明師書(shū) 寫(xiě),主 治醫(yī)師 審簽簽名的入院記錄乙級(jí)記錄患者本次疾病的 發(fā)生、演變、診療等 方面的詳細(xì)情況（中 醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷 要結(jié)合中醫(yī)四診要 求，記錄目前情況）。專(zhuān)科病歷按本專(zhuān)科要 求記錄。主訴：1.簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò) 20字。2.主要癥狀或體征及 持續(xù)時(shí)間。3.能導(dǎo)出 第一診斷。現(xiàn)病史： 1.應(yīng)與主訴致，有 鑒別診斷資料。2.能 反映本次疾病

4、的發(fā) 生、演變、診療過(guò)程。3 .內(nèi)容包括發(fā)病情48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師審核簽字-2完成時(shí)間未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄-5乙級(jí)再次入院記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄-5次般項(xiàng)目完整般項(xiàng)目填寫(xiě)不全-0.5/項(xiàng)主訴缺主訴或主訴有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救-5乙級(jí)主訴與現(xiàn)病史不符-3主訴描述有缺陷-1現(xiàn)病史缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史 有重要遺漏造成診 斷錯(cuò)誤或影響治療、-5乙級(jí)項(xiàng)目評(píng)估要素缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣分說(shuō)明搶救況、主要癥狀特點(diǎn)及 其發(fā)展變化、伴隨癥 狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò) 及結(jié)果、睡眠及飲食 等一般情況的變化， 以及與鑒別診斷有關(guān) 的陽(yáng)性或陰性資料。4.重點(diǎn)突出、層次清 楚、概念明確。既往 史

5、、個(gè)人史、婚育史、 月經(jīng)史、家族史：記 錄詳細(xì)、齊全。體檢:1 .一般項(xiàng)目齊全。2.各系統(tǒng)檢查有序、 齊全。3.陽(yáng)性體征及 與診斷有關(guān)的陰性體 征均需詳細(xì)記錄。4.根據(jù)專(zhuān)科需要記錄本次疾病發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程描述不清-2缺與本次疾病有關(guān)的伴隨癥狀或重要陰性癥狀記錄-2發(fā)病后診治情況記述不清-1癥狀描述不全（如疼痛五要素等）-1發(fā)病誘因描述不清-0.5既 往 史、個(gè) 人史、婚育 史、月 經(jīng)史、 家族史缺既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史-2/項(xiàng)與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷-1/處項(xiàng)目評(píng)估要素缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣分說(shuō)明體格檢查缺體格檢查或體查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征-5乙級(jí)專(zhuān)科特殊情況。5.中 醫(yī)、中

6、西醫(yī)結(jié)合病歷 有舌脈象記錄。診斷： 1.診斷正確完整、依 據(jù)充分、主次有序； 有注冊(cè)醫(yī)師簽字和意 見(jiàn)（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié) 合病歷有中醫(yī)診斷和 西醫(yī)診斷）。2 .修正 診斷或補(bǔ)充診斷記錄 在左下角，有記錄醫(yī) 師簽名和記錄時(shí)間并 在相應(yīng)病程記錄反 應(yīng)。簽名：由注冊(cè)的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi) 書(shū)寫(xiě)簽名，主治醫(yī)師 在48小時(shí)內(nèi)審核簽 字。體格檢查順序顛倒-2處遺漏有鑒別診斷意義的重要陰性體征-1/處有其它缺陷或中醫(yī)病歷無(wú)舌脈象記錄-1/處專(zhuān)科情況需與專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況-5乙級(jí)專(zhuān)科情況記錄有缺陷-2處輔助檢查輔助檢查缺項(xiàng)-2輔助檢查記錄有缺陷-0.5/處診斷主要疾病漏診-1®乙級(jí)缺初步診斷（或

7、入院-5乙項(xiàng)目評(píng)估要素缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣分說(shuō)明診斷）級(jí)初步診斷、修正或補(bǔ)充或最后診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷-2處其他入院記錄有其他缺陷-1/處病程記錄33首次病程記錄缺首記或首記中缺 擬診討論、診療計(jì)劃-5乙級(jí)入院8小時(shí)內(nèi)完成， 包括病例特點(diǎn)、擬診 討論（初步診斷、診 斷依據(jù)、鑒別診斷） 和診療計(jì)劃（提出具 體的檢查及治療措施 安排）。中醫(yī)、中西醫(yī) 結(jié)合病歷還應(yīng)包括中 醫(yī)診斷、辨病依據(jù)、 鑒別診斷、診療計(jì)劃。未在患者住院 8小時(shí)內(nèi)元成首次病程 記錄-5乙級(jí)診斷不規(guī)范，診斷依 據(jù)不充分，次要診斷 漏診-2項(xiàng)鑒別診斷不規(guī)范，鑒別診斷依據(jù)不充分-2項(xiàng)診療計(jì)劃未提出具體的檢查和治療措-2項(xiàng)目評(píng)估要素缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣

8、分說(shuō)明施安排首次病程記錄有其他缺陷-1/處日常病程記錄缺日常病程記錄-5乙級(jí)重點(diǎn)突出，有分析、 有綜合、有措施、有 效果觀(guān)察；記錄更改 重要醫(yī)囑的原因、輔 助檢查結(jié)果異常的分 析處理；有向患者（或 其授權(quán)人）交待病情 及其意愿的記錄；新 病人住院后應(yīng)有連續(xù) 3天病程記錄（含首 記）；出院前天或出 院當(dāng)天要有記錄，包 括病情和上級(jí)醫(yī)師意 見(jiàn)（在整個(gè)病程記錄 中有所體現(xiàn)即可）；病危重患者24小時(shí)、病重患者2天無(wú)病程記錄-5乙級(jí)缺新入院病人頭3天連續(xù)病程記錄-5乙級(jí)重要的病情變化未記錄-2/處重要的治療措施未記錄-2/處未反映更改重要醫(yī)囑的理由-21次對(duì)病情變化無(wú)分析和相應(yīng)處理意見(jiàn)或-2/處項(xiàng)目評(píng)估

9、要素缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣分說(shuō)明未反映向患方告知的重要事項(xiàng)?；颊哂涗浿辽?次/ 天，記錄時(shí)間具體到 分鐘；病重患者至少1 次/2天；病情穩(wěn)定至 少1次/3天。缺對(duì)異常檢查結(jié)果的分析和處理意見(jiàn)-2處未反映特殊檢查（治療）的情況-2處未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄至少1次/3天-1/處缺出院前天或出院當(dāng)天病程記錄-1搶救記錄有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-5乙級(jí)搶救病人有搶救記 錄，每次搶救有相應(yīng) 搶救記錄。搶救記錄 須即時(shí)完成，特殊情 況下6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。未在6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄-2處搶救記錄有缺陷-1/處交（接）班記錄缺交（接）班記錄-4/處交接班、轉(zhuǎn)科、會(huì)診 等有記錄。轉(zhuǎn)科應(yīng)有未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)-2處項(xiàng)目評(píng)估要素缺

10、陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣分說(shuō)明完成交（接）班記錄轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入記錄，發(fā) 現(xiàn)非本專(zhuān)科情況必須 處理并記錄，有困難 時(shí)請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì) 診并有會(huì)診記錄。住 院超過(guò)30天的應(yīng)有階 段小結(jié)。常規(guī)會(huì)診意 見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)在24小時(shí) 內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì) 診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申 請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到 場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后 即刻完成。交（接）班記錄有缺 陷-2次轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄-5乙級(jí)轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺 陷或缺轉(zhuǎn)科病人連 續(xù)3天病程記錄-2處未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi) 完成轉(zhuǎn)入（出）記錄-1/處階段小結(jié)住院超過(guò)30天無(wú)階段小結(jié)-5乙級(jí)階段小結(jié)有缺陷-2處會(huì)診記錄有會(huì)診缺會(huì)診記錄或會(huì)診記錄超時(shí)-2次會(huì)診記錄有缺陷-1/次病程記錄未

11、反映會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況-1/次項(xiàng)目評(píng)估要素缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)實(shí)扣分說(shuō)明疑難病例討論記錄疑難病例缺疑難病例討論記錄-5乙級(jí)對(duì)確診困難或療效不 確切病例應(yīng)以科室為 單位進(jìn)行討論。疑難病討論記錄有缺陷-2處有創(chuàng)診療操作記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄-5次有創(chuàng)診療操作記錄在 操作完成后即刻完 成。有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷-2處上級(jí)醫(yī)師查房記錄危重病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5乙級(jí)主治醫(yī)師首次查房記 錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi) 容包括補(bǔ)充的病史和 體征、診斷及依據(jù)、 鑒別診斷分析、診療 計(jì)劃等。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查 房制度并記錄。上級(jí) 醫(yī)師對(duì)危重患者查房疑難病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5乙級(jí)主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成-5乙級(jí)對(duì)危重患者上級(jí)醫(yī)-5乙項(xiàng)目評(píng)估要素缺陷內(nèi)容師查房V 1次/天，對(duì) 病重患者v 1次12天主治醫(yī)師首次查房 未對(duì)病史、體征、診 斷存在的遺漏、錯(cuò) 誤、不足進(jìn)行補(bǔ)充、 修正或指導(dǎo)特殊檢查和治療無(wú) 上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷 性治療無(wú)科主任審 批和相應(yīng)病程記錄