醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表正式版

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 正式版醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（參加規(guī)培人員使用）姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：填表時間:年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清 楚。3、封面、表 1-2由申請人填寫，表 3-5由有關(guān)部門填寫，封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請

2、執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的， 申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填 寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼11、填寫欄目中聘用科目時，參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會和 國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別貼照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名 稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間何時何地因何

3、 種原因受過何 種處罰或處分.1 .個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日-2 -擬變更注 冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)意見負責(zé)人:年月日印章原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門審批意見負責(zé)人:年月日印章.3 .原注冊衛(wèi)生 行政部門審 批意見印章 負責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別（勾選）：（）臨床（）口腔（）中醫(yī)（）公共衛(wèi)生印章負責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 上級主管部 門意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別（勾選）：（）臨床（）口腔（）中醫(yī)（）公共衛(wèi)生印章負責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門的審 批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及：級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師

4、類別：（勾選）：（）臨床（）口腔（）中醫(yī)（）公共衛(wèi)生聘用的科目：負責(zé)人：年月日印章醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注護士變更注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第 1、2、 3、4 四項由申請人填寫，第 5、6 項由有關(guān)醫(yī)療 衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第 7 項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護

5、師、主管護師、副主任護師、 主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期：年 月 日1 申請人情況n1iii : .i J姓名性 另U民 族出生日期年月日國 籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年月日至年月日3 申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4 申請人簽名5 申請人原工作單位意見

6、（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋早填寫日期年月日6 申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋早填寫日期年月日7 注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門意見:市級衛(wèi)生行政部門意見：同意口不同意同意口不同意（蓋章）（蓋章）填寫日期年月日填寫日期年月日省級衛(wèi)生行政部門意見：準(zhǔn)予變更注冊口不準(zhǔn)予變更注冊口不準(zhǔn)予變更注冊理由：（蓋章）填寫日期年月日醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：填表時間：年 月 日中華人民共

7、和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清 楚。3、封面、表 1-2由申請人填寫，表 3-5由有關(guān)部門填寫，封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的， 申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填 寫擬變更的醫(yī)

8、療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時， 參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī) 定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名 稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日擬變更注 冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)意見印章負責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管

9、部門審批意見印章負責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生 行政部門審 批意見負責(zé)人：年印章 月日級別：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見類別：擬聘用科目：印章負責(zé)人：年月日級別：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別：上級主管部 門意見擬聘用科目：印章負責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門的審 批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及：級別：類別：聘用的科目：負責(zé)人：印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清

10、楚。3、封面、表 12 由申請人填寫，表 3 5 由有關(guān)部門填寫，封 面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的， 申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填 寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機 構(gòu)診療科目名錄一級

11、科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診 療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師 職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另y近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址 及郵政編碼專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職 資格身份證號 碼原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱 及登記號原執(zhí)業(yè)機 構(gòu) 地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè) 級別原執(zhí)業(yè) 類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時 間獲得執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格 的時間何時何地 因何種原 因受過何 種處罰或 處分個人工作經(jīng)歷時 間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說 明的問題申請人簽字：年月日擬變更 注冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)意