建筑工程安全報監(jiān)書表格

1、編號：建筑工程安全報監(jiān)書工 程 名 稱建設(shè)單位（章）：施工單位（章）：監(jiān)理單位（章）：青島市建筑工程管理局 監(jiān)制安 全 報 監(jiān) 須 知一、建筑工程安全報監(jiān)應(yīng)提交下列資料：1、建筑工程安全報監(jiān)書一式兩份（注：按標(biāo)段報監(jiān)，報監(jiān)書網(wǎng)上下載）；2、施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表一式兩份（網(wǎng)上下載）；3、施工總平面布置圖一份（施工單位加蓋公章）；4、臨時設(shè)施規(guī)劃方案和搭建情況（建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位加蓋公章）；5、施工現(xiàn)場安全防護設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計劃（施工單位加蓋公章）；6、安全措施費用計劃（建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位加蓋公章）；7、專項安全施工組織設(shè)計（方案、措施）（建設(shè)單位負責(zé)人、施工單位負責(zé)人

2、和技術(shù)負責(zé)人、項目總監(jiān)簽字并加蓋建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位公章）；8、 施工企業(yè)工人意外傷害保險單原件及復(fù)印件（加蓋施工企業(yè)公章）；9、工程所在地街道辦事處登記備案的計劃生育協(xié)議書；10、職工夜校設(shè)立計劃，包括領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)置情況、教學(xué)設(shè)施設(shè)備等的配備情況、教學(xué)計劃、師資情況及課程表等；11、押證人員的證件原件及復(fù)印件(注明工程名稱、工程地點，經(jīng)本人簽字并加蓋施工單位公章。)。12、建筑工程安全防護、文明施工措施費相關(guān)資料：（1）施工合同正本及復(fù)印件（加蓋建設(shè)單位、施工單位公章）； （2）中標(biāo)時投標(biāo)報價書或確定的施工圖預(yù)算（非投標(biāo)工程）原件及復(fù)印件；（加蓋施工單位公章） （3）施工企業(yè)在銀行開設(shè)

3、單獨賬戶證明原件（單獨賬戶第一次啟用時提供）及復(fù)印件（加蓋施工單位公章）； （4）銀行對賬單或進帳單原件及復(fù)印件（加蓋建設(shè)單位、施工單位公章）； （5）發(fā)票原件及復(fù)印件（加蓋施工單位公章）；（6）中標(biāo)通知書原件及復(fù)印件（加蓋施工單位公章）。二、建筑工程施工各階段安全報監(jiān)說明：1、第一階段（基礎(chǔ)）：在建工程基礎(chǔ)施工，主體在一層以下；深基礎(chǔ)工程在±0.00以下（指最大深度超過5米）；2、第二階段（主體）：主體三層以下，（高層，每隔四層報監(jiān)一次）；3、第三階段（裝飾前）：主體完工，內(nèi)外裝飾之前；4、第四階段（竣工前）：屋面及外裝飾基本完工之前。安全生產(chǎn)文明施工告 知 書為強化建筑安全監(jiān)督管

4、理，確保建筑施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)和文明施工管理工作順利有序進行，依據(jù)建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例及青島市實施<山東省建筑工程安全生產(chǎn)管理規(guī)定>辦法等有關(guān)法律法規(guī)，對各方主體的主要職責(zé)和施工過程中管理的重點內(nèi)容告知如下：一、工程開工前，施工單位必須會同建設(shè)、監(jiān)理單位對周邊環(huán)境進行安全評估；在施工期間，分階段對工程的安全狀況進行綜合評定，采取有效措施消除安全隱患，并將評定結(jié)果報告當(dāng)?shù)亟ㄖ┕ぐ踩O(jiān)督機構(gòu)。二、施工單位必須按照規(guī)定要求配備相應(yīng)的專職安全管理人員，并穿戴全市統(tǒng)一的安全員服裝。三、工程開工前，建設(shè)單位應(yīng)將安全生產(chǎn)、文明施工措施費用的60撥付給施工單位，并憑發(fā)票和銀行對賬單辦理

5、安全報監(jiān)手續(xù)；工程主體完成三分之一前，應(yīng)將剩余費用全部撥付到位；建設(shè)單位在辦理竣工備案時，應(yīng)向建設(shè)行政主管部門提供建設(shè)、施工、監(jiān)理三方出具的費用支付認可證明。四、建設(shè)單位應(yīng)向施工單位提供安全生產(chǎn)、文明施工作業(yè)環(huán)境，及時提供地下管線和相鄰建（構(gòu)）筑物的有關(guān)資料；施工現(xiàn)場有多個施工單位的，應(yīng)當(dāng)有效協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)、文明施工的管理工作。不得要求施工單位在不具備安全生產(chǎn)條件下強行施工。五、監(jiān)理單位應(yīng)審查施工組織設(shè)計中安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨福⒈O(jiān)督施工單位嚴(yán)格實施。施工中，監(jiān)理單位必須按規(guī)定進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應(yīng)督促施工單位及時整改，情況嚴(yán)重的，責(zé)成施工單位暫時停工；施工單位拒不整改或不停止

6、施工的，應(yīng)及時向建設(shè)行政主管部門報告。六、深基坑工程必須符合青島市建設(shè)委員會深基坑工程管理規(guī)定的要求。深基坑坑頂周邊在基坑深度2倍距離范圍內(nèi)，嚴(yán)禁設(shè)置塔機等大型設(shè)備和搭設(shè)職工宿舍。七、對涉及地下暗挖工程、高大模板工程、30m以上高空作業(yè)工程的專項施工方案，施工單位必須按規(guī)定要求組成5人以上專家組，對已編制的安全專項施工方案進行論證審查，提出書面論證審查報告，并作為安全專項施工方案的附件。施工單位根據(jù)論證審查報告對專項施工方案進行完善，并經(jīng)施工單位技術(shù)負責(zé)人審批、監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師簽字確認后，按照方案組織實施，嚴(yán)禁隨意變動經(jīng)過審查的專項施工方案。八、施工單位必須制定定期安全檢查制度。公司必須由

7、分管經(jīng)理組織每月不少于兩次的安全檢查；項目負責(zé)人必須組織工程技術(shù)人員、安全管理人員，并會同項目總監(jiān)每周不少于一次的全面安全檢查。項目部應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理從零工作法，并如實填寫日志。九、施工單位必須制定安全教育培訓(xùn)制度。在建工程必須按規(guī)定舉辦職工夜校,應(yīng)在工程開工7日內(nèi)開課，并將夜校的具體實施方案報當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門。十、項目經(jīng)理、安全管理人員應(yīng)經(jīng)安全培訓(xùn)考核合格后，持證上崗。特種作業(yè)人員必須持證上崗，證書原件應(yīng)存放現(xiàn)場以備查驗，并應(yīng)按規(guī)定進行體檢和年審。十一、施工現(xiàn)場必須使用經(jīng)登記注冊的塔機等起重機械。塔機等起重機械設(shè)備必須由具有起重設(shè)備安裝專業(yè)承包資質(zhì)的單位進行安裝拆卸。安裝拆卸前，安裝拆

8、卸單位必須編制專項施工方案，按規(guī)定進行審批，并提前3日通過起重機械信息管理系統(tǒng)向當(dāng)?shù)亟ㄖ┕ぐ踩O(jiān)督機構(gòu)報告；安裝完畢應(yīng)經(jīng)青島市特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)檢驗合格，并按規(guī)定進行檢查驗收后，方可使用；施工單位應(yīng)當(dāng)自建筑起重機械驗收合格之日起30日內(nèi)，到工程所在地建筑施工安全監(jiān)督機構(gòu)辦理使用登記手續(xù)。十二、建筑施工現(xiàn)場必須編制應(yīng)急救援預(yù)案，備足應(yīng)急物資、器材和車輛，確保領(lǐng)導(dǎo)班子、隊伍、人員、措施等到位，并定期進行演練。同時，要制定值班制度，安排專人值班，確保通訊暢通。十三、施工企業(yè)必須嚴(yán)格按照建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)及建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)圖解的要求進行管理。新建圍擋墻必須使用符合規(guī)定要求的彩色噴塑壓型鋼板；

9、新建臨建設(shè)施必須達到建筑工程施工現(xiàn)場臨建房屋技術(shù)規(guī)程和裝配式輕型鋼結(jié)構(gòu)活動房屋標(biāo)準(zhǔn)圖集的要求；施工現(xiàn)場道路、加工區(qū)和生活區(qū)地面必須進行硬化。十四、施工現(xiàn)場必須按規(guī)定使用定型化、工具化的安全防護設(shè)施。標(biāo)準(zhǔn)化示范工地和建筑面積10000平方米以上的工程項目必須安裝使用視頻監(jiān)控系統(tǒng)。十五、施工現(xiàn)場必須配備建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、山東省建筑安全生產(chǎn)管理規(guī)定、青島市實施<山東省建筑安全生產(chǎn)管理規(guī)定>辦法、青島市建筑工程文明施工管理若干規(guī)定、“一標(biāo)五規(guī)范”等有關(guān)建筑安全方面的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)、建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)圖解、建筑工程施工現(xiàn)場臨建房屋技術(shù)規(guī)程和裝配式

10、輕型鋼結(jié)構(gòu)活動房屋標(biāo)準(zhǔn)圖集、安全就是生命VCD片、安全知識讀本等。十六、嚴(yán)格按照青島市建設(shè)工程施工企業(yè)管理考核辦法、青島市建設(shè)工程施工企業(yè)項目經(jīng)理管理考核辦法、青島市工程監(jiān)理企業(yè)和項目總監(jiān)考核辦法的有關(guān)要求強化管理。十七、按照青島市建筑工程文明施工管理若干規(guī)定及環(huán)境保護等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的要求，嚴(yán)格控制揚塵、噪音等污染源。堆放、裝卸、運輸易產(chǎn)生揚塵污染的物料，應(yīng)當(dāng)采取遮蓋、封閉、灑水等措施；晚上10：00至早晨6：00期間不得進行施工，中高考期間，晚上8：00至早晨6：00期間不得進行施工。十八、建設(shè)單位在排放建筑垃圾前，應(yīng)向環(huán)境衛(wèi)生行政管理部門如實申報建筑垃圾排放計劃。建設(shè)單位必須按照排放計

11、劃確定的方式和期限排放建筑垃圾。需要運輸?shù)模梢宰孕羞\輸，也可以委托建筑垃圾運輸經(jīng)營單位運輸。建設(shè)單位現(xiàn)場負責(zé)人（簽字）：施工單位項目經(jīng)理（簽字）：監(jiān)理單位項目總監(jiān)（簽字）：二 年 月 日工 程 概 況工程名稱項 目 經(jīng) 理證 書編 號工程地點項 目 總 監(jiān)證 書編 號施工單位聯(lián) 系 電 話監(jiān)理單位聯(lián) 系 電 話建設(shè)單位聯(lián) 系 電 話面積、造價建設(shè)單位代表結(jié)構(gòu)型式建設(shè)物跨度層數(shù)、高度開、竣工日期安 全 監(jiān) 管 人 員單 位姓 名證書編號姓名證書編號姓名證書編號施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位工程所在地建筑施工安全監(jiān)督管理部門意見施工單位現(xiàn)場管理人員一覽表序號姓 名崗 位崗位證書編號身份證編號勞動合同編

12、號社會保險編號進場日期離場日期備 注項 目 經(jīng) 理施 工 員技 術(shù) 員質(zhì) 檢 員安 全 員材 料 員機械管理員項目經(jīng)理簽字： 填表人： 監(jiān)理單位現(xiàn)場管理人員一覽表 序號姓 名崗 位證書編號身份證編號勞動合同編號社會保險編號進場日期離場日期備 注總監(jiān)理工程師簽字： 填表人： 施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況工 種姓 名證 書 編 號工 種姓 名證 書 編 號注：特種作業(yè)人員包括：電工、焊工、架子工、塔吊司機、起重工、信號工、外用電梯操作工、機械操作工、衛(wèi)生急救員、安全技術(shù)資料員等。安全報監(jiān)押證人員登記表序號姓名證件名稱證件編號發(fā)證機關(guān)押證時間監(jiān)督人員返還時間辦理人員12345678910 注：押

13、證人員包括企業(yè)項目負責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書，塔吊司機、塔吊指揮工和電工的特殊工種作業(yè)人員操作證書施工現(xiàn)場起重機械設(shè)備使用計劃設(shè)備名稱型 號數(shù) 量產(chǎn) 權(quán) 單 位進場時間搭設(shè)總高 度拆裝隊伍名稱注：1、起重機械設(shè)備包括：塔式起重機、物料提升機、外用電梯等其他起重機械設(shè)備。2、吊籃、整體式提升腳手架、摸板等自升式架設(shè)設(shè)施也應(yīng)列入使用計劃。安全防護用具及用品使用計劃序號用 具 及 用 品 名 稱規(guī) 格單 位數(shù) 量注：防護用具及用品包括：安全帽、安全網(wǎng)（平網(wǎng)、立網(wǎng)）、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關(guān)箱）、五芯電纜、漏電保護器、起重機械設(shè)備安全限位與制動裝置、井架自動平層聯(lián)鎖裝置、

14、彩色噴塑鋼板、鋼結(jié)構(gòu)活動板房、警示標(biāo)志、消防器材等。建筑施工現(xiàn)場重大安全隱患源點控管理檢查表點控項目點控環(huán)節(jié)施工現(xiàn)場自檢情況施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位報告時間主管部門檢查情況檢查人檢查時間開工前現(xiàn)場勘驗深基坑開挖前開挖與支護塔機安裝前使用中外用電梯安裝前使用中物料提升機安裝前使用中建筑施工現(xiàn)場重大安全隱患源點控管理檢查表點控項目點控環(huán)節(jié)施工現(xiàn)場自檢情況施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位報告時間主管部門檢查情況檢查人檢查時間吊籃安裝前使用中腳手架一步架時搭設(shè)完使用前大模板一步架時搭設(shè)完使用前三寶四口臨邊基 礎(chǔ)主 體外裝修階段安全自檢評定情況（基礎(chǔ)）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建

15、設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定

16、負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（裝飾前）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全

17、自檢評定情況（竣工前）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 建 設(shè) 主 管 部 門 檢 查 記 錄 年 月 日 記錄人： 年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人： 重 大 安 全 事 故 情 況 記 錄 年 月 日 檢查人： 年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表工程名稱：工程地點：青島市建設(shè)委員會印制基 本 情 況甲方代表總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負責(zé)人項目經(jīng)理安全評

18、估人員職稱證書崗位證書面積 造價結(jié)構(gòu) 層高評估情況結(jié)論及相關(guān)措施建設(shè)單位：現(xiàn)場負責(zé)人簽字： 年 月 日監(jiān)理單位：現(xiàn)場負責(zé)人簽字： 年 月 日施工單位：現(xiàn)場負責(zé)人簽字： 年 月 日評 估 項 目1、 毗鄰高壓線的狀況2、 施工對毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護坡、擋土墻）的影響；3、 靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、軍事設(shè)施、測量標(biāo)志的狀況；4、 深基坑施工對周邊環(huán)境的影響；5、 施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響；6、 施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；7、 施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響；8、 施工中各種粉塵

19、、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害；9、 其他可能造成嚴(yán)重后果的危險源。房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外運責(zé)任保證書為進一步明確房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外運工作管理職責(zé)，確保外運車輛的文明駕駛、安全清潔、不撒不漏，為我市奧運會帆船賽的順利舉辦創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，有關(guān)責(zé)任主體共同簽訂本保證書，并保證嚴(yán)格執(zhí)行各項條款，自覺接受、配合有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，任何一方違反任何條款，均自愿接受政府的處罰和媒體曝光。第一條 車輛外運前，車輛運輸單位要嚴(yán)格按照市政府關(guān)于進一步加強道路交通安全管理的通告的有關(guān)要求，到公安交通管理部門辦理車輛通行證，并嚴(yán)格按照指定的時間、路線行駛，沒有辦理的

20、，建設(shè)單位、總承包單位、基坑開挖單位一律不得招用。第二條 建設(shè)單位、監(jiān)理單位、總承包單位、基坑開挖單位、車輛運輸單位要認真遵守市建管局關(guān)于迅速開展房屋建筑工地土石方施工運輸秩序?qū)ｍ椪位顒拥木o急通知的相關(guān)要求，對照各自管理職責(zé)，切實做好土石方等建筑垃圾外運的各項管理工作。第三條 建設(shè)單位要依法對工程的土石方開挖、支護以及外運施工作業(yè)進行發(fā)包，進行招投標(biāo)，辦理安全、質(zhì)量報監(jiān)和施工許可證，簽訂正規(guī)承包合同。第四條 基坑開挖前，建設(shè)單位、總承包單位、基坑開挖單位要嚴(yán)格遵守市建管局的有關(guān)規(guī)定，在建筑工地大門內(nèi)側(cè)安裝新型車輛沖刷裝置。第五條 外運土石方等建筑垃圾前，建設(shè)單位必須與總承包單位、基坑開挖單位、車輛運輸單位簽訂土石方等建筑垃圾清運協(xié)議，并上報市建管局安監(jiān)站備案。協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括：工程概況、土石方等建筑垃圾數(shù)量、清運日期、運輸車輛單位、車輛數(shù)量和牌號、運輸行走路線、卸放地點以及行車安全、防漏防污措施等。第六條 外運土石方等建筑垃圾前，建設(shè)單位應(yīng)按規(guī)定向垃圾管理部門辦理建筑垃圾處置許可手續(xù)。第七條 外運土石方等建筑垃圾時，車輛運輸單位要嚴(yán)格控制土石方等建