兒童急性中耳炎診療——臨床實踐指引2015年制定

1、1前言急性中耳炎是兒童的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率在兒童中為4%左右，該病發(fā)生的高峰期年齡段為12歲，冬春季節(jié)是發(fā)病的高發(fā)期，而且與上呼吸道感染有著密切關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計在上呼吸道感染患兒中急性中耳炎的發(fā)生率為10%左右1-2。兒童患有急性中耳炎如不進行規(guī)范化處理，可導(dǎo)致患兒聽力下降，嚴重者可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥，包括耳后和耳下膿腫，以及腦膜炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫等顱內(nèi)并發(fā)癥，甚至危及生命。近10年來，國外相繼制定了兒童中耳炎診療指南，包括美國兒科協(xié)會（AAP）、美國家庭醫(yī)師協(xié)會、以及韓國和日本兒科協(xié)會等3-7,但尚缺乏系統(tǒng)的、結(jié)合中國國情的兒童急性中耳炎診治臨床實踐指南。2014年末，中國醫(yī)

2、師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會提出了制定兒童急性中耳炎診療一臨床實踐指南（以下簡稱指南）的設(shè)想，由兩位兒童耳鼻咽喉科專家起草初稿，并于2015年初在昆明由6位兒童耳鼻咽喉科資深專家對指南初稿進行了充分討論；同年7月，由兒童耳鼻咽喉科與呼吸科共計16位專家在成都進行了第2稿的討論，會議期間，與會專家提出了寶貴建議，在此基礎(chǔ)上又進一步修改；經(jīng)過充分的討論、修改，指南于2015-12-12在珠海定稿，在定稿會上共有19位兒童耳鼻咽喉科與呼吸科資深專家參加討論，并達成了一致共識。這是繼2014年制定兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療一臨床實踐指南在中國實用兒科雜志刊出后又一新的急性上呼吸道感染疾病

3、之一一兒童急性中耳炎的診療指南制定8o本指南參考國內(nèi)和國外的相關(guān)文獻，以及國內(nèi)資深專家臨床實踐經(jīng)驗，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則撰寫，主要針對從事兒童耳鼻咽喉科及兒科醫(yī)師而制定。本指南適用于6個月至14歲的患兒3。指南在中國實用兒科雜志刊出，希望能對兒科跨學(xué)科疾病的臨床實踐有指導(dǎo)意義。2定義兒童急性中耳炎是指細菌和（或）病毒等病原體經(jīng)咽鼓管直接進入鼓室引起中耳腔黏膜感染，通常繼發(fā)于普通感冒，在48h內(nèi)發(fā)病，病程不超過12周93急性中耳炎的病原學(xué)與分型病原學(xué)急性中耳炎的病原體主要有細菌和病毒，但有一部分患兒由肺炎支原體等病原體感染【劃。最常見的致病菌主要為肺炎球菌（約占70%）,其次為未分型流感嗜血桿菌（

4、約占20%）、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等11。分型急性非化膿性中耳炎指在急性上呼吸道感染之后，使得咽鼓管咽口及軟骨段黏膜炎性充血、腫脹而發(fā)生阻塞，同時可能伴有細菌或病毒經(jīng)咽鼓管直接進入中耳腔，從而造成中耳黏膜包括鼓膜炎性反應(yīng)，早期呈急性炎癥表現(xiàn)，其后期中耳腔有炎性漿液性或黏液性滲出變化。3.1.1 急性化膿性中耳炎指其病理變化是由前期中耳負壓形成中耳大量滲出液，成為細菌的培養(yǎng)基，使得化膿性細菌繼續(xù)經(jīng)咽鼓管侵入，導(dǎo)致大量繁殖，使得毒素吸收，引起全身發(fā)熱癥狀；其病理表現(xiàn)為中耳黏膜充血、腫脹、膿性分泌增多、鼓膜充血外凸，甚至穿孔流膿。如感染累及乳突腔化膿，未及時引流，可發(fā)生顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥。4診斷

5、癥狀急性非化膿性中耳炎主要表現(xiàn)為局部癥狀，即耳痛呈持續(xù)性；嬰幼兒的耳痛特點可表現(xiàn)為易煩躁，有時表現(xiàn)為捂耳朵和拽耳朵【11】，甚至影響睡眠，僅早期伴上呼吸道感染者可有發(fā)熱。4.1.1 急性化膿性中耳炎除主訴為局部持續(xù)性較重耳痛癥狀及嬰幼兒耳痛特點之外，還可伴有高熱、哭鬧、惡心、嘔吐等全身癥狀，其癥狀直到耳流膿后緩解。部分患兒早期聽力下降。急性非化膿性中耳炎早期呈鼓膜輕度充血、凹陷，光錐變形的體征表現(xiàn)8。鼓室積液表現(xiàn)為鼓膜失去光澤，呈淡黃或琥珀色，有時可見弧形液平線9O急性化膿性中耳炎鼓膜充血區(qū)擴大、外凸，鼓膜標(biāo)志消失、緊張部破潰，形成穿孔，有膿溢出，甚至有時耳后紅腫。4.3.1 4.3檢查耳窺鏡

6、檢查見鼓膜炎性充血、用鼓氣的耳窺鏡檢查觀察中耳積液狀況，鼓膜穿孔后見膿性分泌物。聽力學(xué)檢測根據(jù)患兒的主訴和自身狀況，選擇性地做如下聽力學(xué)檢測：（1）聲導(dǎo)抗檢查：急性非化膿性中耳炎早期無積液，鼓室壓圖呈C型負壓曲線，積液時呈平臺無峰B型負壓曲線，化膿性中耳炎鼓膜穿孔時不能引出鼓室壓圖（>6個月患兒采用226Hz純音刺激聲）。（2）耳聲發(fā)射檢查：耳聲發(fā)射通過提示無明顯中耳積液，耳聲發(fā)射未通過疑有中耳積液。（3）純音測聽檢查：主要針對于一些有主訴聽力下降患兒，其年齡通常05周歲，并能配合完成此主觀檢測，檢查結(jié)果表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力障礙即平均言語頻率（5002000Hz）氣-骨導(dǎo)聽閾之差>20

7、dBHLo（4）聽性腦干反應(yīng)（ABR）和多頻穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）檢查：對于一些不配合做行為測聽檢查的嬰幼兒，可行客觀ABR和ASSR的氣-骨導(dǎo)反應(yīng)閾檢測，來明確傳導(dǎo)性聽力障礙情況。4.3.2 CT檢查不建議常規(guī)行顆骨CT掃描，但疑有顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥者需做顆骨CT檢查。病原體檢測對于急性非化膿性中耳炎的中耳積液細菌培養(yǎng)陽性率不高，不作為常規(guī)檢測手段，但對于化膿性中耳炎的膿性分泌物檢測是必要的，可明確病原菌。血常規(guī)檢查細菌性感染者常伴有白細胞總數(shù)升高，特別是中性粒細胞占優(yōu)勢，C反應(yīng)蛋白,10mg/L,血沉加快。兒童急性中耳炎的病因治療主要是抗菌藥物的應(yīng)用，結(jié)合其他對癥治療等，以綜合性治療為原則，并

8、根據(jù)其臨床治療需要性依次如下。抗菌藥物抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證兒童急性中耳炎疑為細菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥，特別是對于重癥（耳流膿或伴高熱>39C）,以及年幼患兒，應(yīng)及時積極采用抗菌藥物治療。具體應(yīng)用抗菌藥物7療情況如下：（1）6個月至2歲年幼兒童：有于急性中耳炎伴耳漏或伴高熱039C者，或雙側(cè)急性中耳炎不伴耳漏者，應(yīng)及時予以抗菌藥物治療；寸于單側(cè)急性中耳炎不伴耳漏者或密切隨訪4872h癥狀無改善者，應(yīng)給予抗菌藥物治療。（2）>2歲兒童：OJ于急性中耳炎伴耳漏或伴高熱039C者，應(yīng)及時予以抗菌藥物治療；寸于雙側(cè)和（或）單側(cè)急性中耳炎不伴耳漏者或隨訪4872h癥狀無改善者，應(yīng)予

9、以抗菌藥物治療【12-18】?？咕幬锏倪x擇兒童急性中耳炎常見的3種致病菌包括肺炎鏈球菌、未分型流感嗜血桿菌和卡他莫拉桿菌。根據(jù)國內(nèi)外指南、文獻報道及臨床實踐經(jīng)驗，推薦選用口服阿莫西林，其常用劑量4045mg/（kg-d）增加到8090mg/（kg-d）能有效對抗青霉素中度敏感菌株，療程710d【13?；蜻x擇大環(huán)內(nèi)酯類的口服阿奇霉素等,阿奇霉素每次劑量10mg/kg，每日1次，療程為35d,療程總劑量不超過1500mg；阿奇霉素的優(yōu)勢是中耳-乳突感染部位組織濃度高、特別是對未分型流感嗜血桿菌等胞內(nèi)菌作用顯著，療程短、作用時間較長、依從性好，其也適用于青霉素類藥物過敏者【14-15】。以上藥物治

10、療無效，可選用第2或第3代頭抱菌素，如肌注頭抱曲松和口服頭抱地尼等?？咕幬镏委煹寞煶蹋?）對于<2歲和臨床癥狀嚴重的患兒，口服抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程為10do（2）對于有輕度或中度臨床癥狀的26歲患兒口服抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程為7d。（3）對于有輕度或中度臨床癥狀的A6歲患兒，口服抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程為57d【3】。5.1.1 局部治療1%酚甘油滴耳劑主要針對急性非化膿性中耳炎的早期耳痛癥狀。5.1.2 3%雙氧水清洗加局部采用非耳毒性抗菌藥物滴耳劑主要針對化膿性中耳炎的耳流膿。鼻腔局部用藥減充血劑（使用不能超過7d）,以及抗組胺藥或鼻用激素，可緩解咽鼓管咽口炎性黏膜的腫脹，降低中耳腔負壓，減少滲出，

11、緩減疼痛。5.1.3 手術(shù)治療鼓膜切開引流術(shù)主要針對急性化膿性中耳炎引起的并發(fā)癥如耳后膿腫、急性化膿性乳突炎等。鼓膜切開中耳置管術(shù)是治療復(fù)發(fā)性急性非化膿性中耳炎積液的有效手段，其指征為（半年內(nèi)發(fā)作3次，1年內(nèi)發(fā)作4次）口9-2。6療效評估藥物保守治療是否有效，需要進行系統(tǒng)地評估，提出進一步處理方案，但兒童具有其自身年齡的特點，自我主觀描述存在不確定性，因此，要根據(jù)患兒和（或）監(jiān)護人的主訴，結(jié)合耳窺鏡檢查所見進行綜合評估，其療效評估參照國外文獻【5,21】及主要國內(nèi)資深專家臨床實踐經(jīng)驗，進行制定和選擇；表1為急性中耳炎（療效）量化評分表、共包括5項，滿分15分為最嚴重，根據(jù)耳鏡檢查情況和患兒臨床表現(xiàn)進行評分，將其分為輕度、中度和重度，根據(jù)總得分，輕度V5分，中度611分，重度12分。表2為療效等級評定，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效和加重。療效評估時間第一次是4872h,之后1周評估，隨后每24周評估，評估不少于3個月。如果評估療效不佳，還可調(diào)整治療方案或進行第2個療程治療。表1急性中耳炎（療效）量化評分表耳痛聽力下降發(fā)熱鼓膜充血鼓膜穿孔0分無無無無無1分偶爾&g