急性粒細(xì)胞白血病病歷

1、入 院 記 錄 姓 名： 工作單位：無(wú) 性 別：女職 業(yè)：農(nóng)夫 年 齡：45歲入院日期：2010年04月26日09時(shí)09分 民 族：漢族記錄日期：2010年04月26日 籍 貫： 病史陳述者：患者本人 婚 姻：已婚牢靠程度：牢靠 家庭地址： 主 訴：反復(fù)乏力、頭暈5月余?，F(xiàn)病史：患者于入院前5月無(wú)明顯誘因消滅乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400C，咳嗽，無(wú)咳痰，腹脹，無(wú)明顯腹痛，無(wú)鼻衄、牙齦出血，無(wú)便血、血尿?；颊?就診，血常規(guī)檢查回示：WBC 49.5×109/L，RBC 1.46×1012/L, HGB 53g/L，PLT 5×

2、109/L；診斷為：貧血 ；賜予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血，血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開(kāi)靈、頭孢呋辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，賜予輸注青霉素注射液等藥物治療，乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，消滅乏力、頭暈加重，體溫40OC，經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以"重度貧血"收住我科，患者入院后，急查血常規(guī)回示：WBC 47.6×109/L，RBC 1.25×1012/L, HGB 46g/L，PLT 4×109/L；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；賜予第一周

3、期DA方案（DNR 40mg d1-3 ，Ara-c 200mg d1-7）靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對(duì)癥、支持治療；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；其次周期DA方案（DNR 40mg d1-3 ，Ara-c 200mg d1-7）靜脈化療，樂(lè)觀預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，2010年01月28日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日賜予第三療程賜予大劑量阿糖胞苷化療（Ara-c 2000mg d1-3）+大劑量甲氨碟呤化

4、療，復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.12×109/L，L 0.68×109/L,RBC 2.17×1012/L，HGB 67g/L，PLT 59×109/L；病情好轉(zhuǎn)出院；患者于2010年03月17日再次來(lái)我科就診，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；賜予MA方案（MIT 10mg d1-3，Ara-c 200mg d1-7）靜脈化療，預(yù)防化療副作用，及對(duì)癥、支持治療,2010年03月24日賜予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.49×109/L，L 0.76×10

5、9/L, RBC 2.02×1012/L，HGB 68g/L，PLT 178×109/L；患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來(lái)我科化療，我科以"急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1型）"收住。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。否認(rèn)輸血及血制品史。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)居住史。生活規(guī)律，無(wú)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)特殊不良嗜好。 月經(jīng)史：14,3-5/28-30,2010年04月1

6、8日。既往色暗紅,量中等,無(wú)痛經(jīng)。 婚育史：已婚，育有1子2女，現(xiàn)愛(ài)人和孩子身體健康，家庭關(guān)系和諧。家族史：家庭成員中無(wú)類(lèi)似疾病，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T(mén)36.7，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者發(fā)育正常，養(yǎng)分一般，神志清楚，步入自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。副鼻竇部無(wú)壓痛，鼻中隔無(wú)偏屈，鼻腔無(wú)血性及膿性分泌物。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，兩側(cè)聽(tīng)力正常，乳突無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)蒼白，伸舌居中，舌體活動(dòng)自如，懸雍垂居中，咽部無(wú)充

7、血，扁桃腺無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓左右對(duì)稱(chēng)，胸骨無(wú)壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無(wú)顯露 ，腹軟，腹部無(wú)壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，雙側(cè)肱二 、三頭肌腱反射，膝、踝反射對(duì)稱(chēng)引出；Kernig,s sign (-)，Babins,ksign(- )。肛門(mén)、外生殖器未查。專(zhuān)科檢查：患者于200

8、9年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）。 試驗(yàn)室檢查及器械檢查本次入院檢查結(jié)果待回報(bào)。 初步診斷： 急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）2010年04月26日11時(shí)00分 首次病程記錄 患者 女，45歲，漢族，農(nóng)夫，住址：因"反復(fù)乏力、頭暈5月余"就診。本科以"急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）"收治入院。

9、患者于入院前5月無(wú)明顯誘因消滅乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400C，咳嗽，無(wú)咳痰，腹脹，無(wú)明顯腹痛，無(wú)鼻衄、牙齦出血，無(wú)便血、血尿?；颊咴\，血常規(guī)檢查回示：WBC49.5×109/L，RBC1.46×1012/L,HGB53g/L，PLT5×109/L；診斷為：貧血；賜予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血，血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開(kāi)靈、頭孢呋辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，賜予輸注青霉素注射液等藥物治療，乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，消滅乏力、頭暈加重，體溫40OC，經(jīng)患者家屬要求，

10、轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以"重度貧血"收住我科，患者入院后，急查血常規(guī)回示：WBC47.6×109/L，RBC1.25×1012/L,HGB46g/L，PLT4×109/L；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；賜予第一周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對(duì)癥、支持治療；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；其次周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，樂(lè)觀預(yù)防骨髓抑制等

11、治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，2010年01月28日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日賜予第三療程賜予大劑量阿糖胞苷化療（Ara-c2000mgd1-3）+大劑量甲氨碟呤化療，復(fù)查血常規(guī)：WBC1.12×109/L，L0.68×109/L,RBC2.17×1012/L，HGB67g/L，PLT59×109/L；病情好轉(zhuǎn)出院；患者于2010年03月17日再次來(lái)我科就診，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；賜予MA方案（MIT10mg

12、d1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，預(yù)防化療副作用，及對(duì)癥、支持治療,2010年03月24日賜予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，復(fù)查血常規(guī)：WBC1.49×109/L，L0.76×109/L,RBC2.02×1012/L，HGB68g/L，PLT178×109/L；患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來(lái)我科化療，我科以"急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1型）"收住。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。入院體查：T36.7，P80次/分，R20次/分，BP110/

13、60mmHg 患者發(fā)育正常，養(yǎng)分一般，神志清楚，步入自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。副鼻竇部無(wú)壓痛，鼻中隔無(wú)偏屈，鼻腔無(wú)血性及膿性分泌物。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，兩側(cè)聽(tīng)力正常，乳突無(wú)壓痛。口唇無(wú)蒼白，伸舌居中，舌體活動(dòng)自如，懸雍垂居中，咽部無(wú)充血，扁桃腺無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓左右對(duì)稱(chēng)，胸骨無(wú)壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊

14、，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無(wú)顯露，腹軟，腹部無(wú)壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射，膝、踝反射對(duì)稱(chēng)引出；Kernig,ssign(-)，Babins,ksign(-)。肛門(mén)、外生殖器未查。 專(zhuān)科檢查：患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日

15、復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）。試驗(yàn)室檢查及器械檢查：本次入院檢查結(jié)果待回報(bào)。 初步診斷： 急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）診斷依據(jù):1.患者，女，46歲，因"反復(fù)乏力、頭暈5月余"就診。2.患者神志清楚，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)蒼白，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音，腹平坦，下腹部壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及。3.患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形

16、態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）。鑒別診斷:1.急性白血?。浩涮卣魇侵赡鄣陌籽〖?xì)胞在骨髓或其他的造血組織特別增生,使正常白細(xì)胞生成削減,引起B(yǎng)L中的白細(xì)胞發(fā)生質(zhì)和量的轉(zhuǎn)變,同時(shí)浸潤(rùn)全身組織和器官,產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診。2.再生障礙性貧血：是骨髓多能造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境的損傷，導(dǎo)致以全血細(xì)胞削減為特征的一種綜合病征。其中急性再障多以出血和感染發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查明確診斷。3.骨髓增生特別綜合征：此病也可

17、表現(xiàn)為貧血、出血傾向，多為皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻衄等。骨髓象：增生活躍或明顯活躍，以紅系明顯，粒紅比例倒置。三系均可見(jiàn)病態(tài)造血，表現(xiàn)為 ：紅細(xì)胞巨幼樣變，幼紅細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，可見(jiàn)雙核、多核、分葉核及畸形核、胞漿染色不均勻；粒細(xì)胞各階段可消滅雙核、核漿發(fā)育不平衡，核分葉過(guò)多或不分葉，消滅Pelger-Huet樣核特別，胞漿著色不均、顆粒削減、缺如或顆粒增多；巨核系消滅原始、稚嫩及淋巴結(jié)小巨核細(xì)胞，畸形和巨大血小板?；颊咭研泄撬杓?xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診。診療方案:1.進(jìn)一步檢查 1）查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血； 2）查肝功、腎功、電解質(zhì)； 3）查心電圖、胸片、腹部B超； 4）復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)

18、學(xué)檢查。 2.治療方案 1）請(qǐng)主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報(bào)診療方案。 2）賜予第五周期MA方案靜脈化療，預(yù)防化療副作用； 3）預(yù)防感染，對(duì)癥、支持等治療。2010年04月26日11時(shí)30分 患者病情評(píng)估及醫(yī)患溝通記錄 患者，女，46歲，因"反復(fù)乏力、頭暈5月余"就診。目前初步診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；擬進(jìn)一步行血常規(guī)、尿常規(guī) 、糞常規(guī)潛血；肝功、腎功、電解質(zhì)；胸片、B超、心電圖；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等檢查；賜予第五周期MA方案靜脈化療，預(yù)防化療副作用；預(yù)防感染，對(duì)癥、支持等治療；目前患者病情平穩(wěn)，預(yù)后較差，如能按期接受化療及堅(jiān)持維持治療則能獲得較長(zhǎng)生存期

19、，改善生活質(zhì)量 ；現(xiàn)已將目前治療方案及預(yù)后告知患者家屬，患者家屬同意我科治療方案。 患者或家屬簽字： 醫(yī)師簽字： 2010年04月26日16時(shí)30分 骨髓穿刺記錄 患者取左側(cè)胸膝臥位，取右髂后上棘為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無(wú)菌洞巾。用2%利多卡因2毫升做皮下至骨膜放射狀麻醉，將骨髓穿刺針的固定器固定在約2厘米處，用左手拇指和食指固定穿刺部位，當(dāng)穿刺針接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，垂直骨面對(duì)前推動(dòng)緩慢鉆刺骨質(zhì)，進(jìn)針約1.5厘米時(shí)感到阻力消逝，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)。拔出針芯，接上10毫升的干燥注射器，用適當(dāng)?shù)牧獬槲撬枰杭s0.1毫升，馬上涂片6張，以備作形態(tài)學(xué)檢查。抽吸完畢后，出針，將紗布

20、蓋于針孔處，按壓10分鐘，無(wú)活動(dòng)性出血后，再用膠布外固定。術(shù)中術(shù)后患者無(wú)特殊不適。最終取外周血涂片2張以備形態(tài)學(xué)檢查。囑咐患者保持局部干燥3天。操作者：吳慶住院醫(yī)師。2010年04月27日10時(shí)30分 主治醫(yī)師查房記錄 患者精神尚可，乏力明顯，牙齦、鼻腔無(wú)滲血，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺 ，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，四周血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；2

21、010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）。血常規(guī)檢查回示：WBC 3.3×109/L，L 2.03×109/L,RBC 3.14×1012/L，HGB 108g/L，PLT 200×109/L；本次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；主治醫(yī)師查房后指出，目前明確診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-RL1）；患者目前一般狀況良好，賜予第五周期賜予MA方案（MIT 10m

22、g d1-3，Ara-c 200mg d1-7）靜脈化療，目前患者一般狀況良好，化療易消滅骨髓抑制，賜予還原谷光肝肽保肝，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞改善貧血癥狀，血漿補(bǔ)充凝血因子及止血藥預(yù)防出血，賜予口腔護(hù)理液預(yù)防口腔感染及保持大便通暢，觀看病情變化。遵囑執(zhí)行。2010年04月28日10時(shí)30分 主任醫(yī)師查房記錄 患者精神好轉(zhuǎn)，乏力緩解，無(wú)頭疼、頭暈，牙齦、鼻腔無(wú)滲血，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，四周血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。肝功

23、能：Tbil 6.9mmol/L，DBil 1.0mmol/L，ALT 45.1U/L，AST 31.8U/L，Alb 43.3g/L；腎功：Cre 54.2umol/L，UA 321.7umol/L，CO2 28.1mmo l/L；主任醫(yī)師查房后指出，同意患者目前診斷及治療方案，米托蒽醌副作用主要為消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，少數(shù)有腹瀉，個(gè)別病人有發(fā)熱;煩躁、呼吸困難、口腔炎等；心力衰竭主要發(fā)生于原來(lái)用過(guò)阿霉素的病人。本品引起的心臟毒性是可逆的，亦可發(fā)生脫發(fā)、肝腎功能損害及靜脈炎，但發(fā)生率低。患者化療已產(chǎn)生骨髓抑制，賜予水化及對(duì)癥、支持治療，樂(lè)觀預(yù)防化療副作用，復(fù)查肝、腎功，血常規(guī)等，依據(jù)檢查

24、結(jié)果賜予對(duì)癥處理，遵囑執(zhí)行。2010年04月29日10時(shí)30分 患者精神尚可，乏力明顯緩解，無(wú)頭疼、頭暈，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，四周血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及?；颊吣壳靶蠱A方案化療，今日可停用米托蒽醌，患者化療期間，觀看有無(wú)骨髓抑制 ，必要時(shí)賜予粒細(xì)胞集落刺激因子升粒細(xì)胞，濃縮紅細(xì)胞輸注改善貧血癥狀，輸注血漿預(yù)防出血等支持治療，觀看病情變化，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功，連續(xù)按化療方案連續(xù)治療。2010年05月02日10時(shí)3

25、0分 主治醫(yī)師查房記錄 患者精神尚可，乏力明顯，無(wú)頭疼、頭暈，牙齦、鼻腔無(wú)滲血，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，頸靜脈無(wú)怒張，胸骨無(wú)壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率78次/分，各瓣膜區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，腹部無(wú)壓痛。復(fù)查血常規(guī)：WBC 2.40×109/L，L 1.82×109/L, RBC 2.47×1012 /L，HGB 82g/L，PLT118×109/L；主治醫(yī)師查房后指出：患者經(jīng)化療后，乏力明顯 ，依據(jù)血常規(guī)檢查回示，考慮消滅骨髓抑制，賜予頭孢哌酮鈉注射液聯(lián)合左氧氟沙星樂(lè)觀預(yù)防感染，明日化療結(jié)束，復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功，

26、連續(xù)賜予養(yǎng)分、支持治療，定期賜予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，連續(xù)同前治療。遵囑執(zhí)行。2010年05月03日17時(shí)30分 腰椎穿刺術(shù)化療藥鞘注術(shù)記錄 囑咐患者左側(cè)胸膝臥位，背部與床面垂直。以第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)局部消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉。然后左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針與脊椎垂直的方向緩慢刺入，進(jìn)針約5cm左右，感到阻力突然消逝，將針芯緩慢拔出，可見(jiàn)清亮腦脊液流出。滴數(shù)55滴/分。收集腦脊液5ml后送檢，隨即將（生理鹽水3毫升地塞米松5毫克塞得薩50毫克甲氨蝶呤10毫克）藥物用按摩法緩慢推注。注射完備，插

27、入針芯，一起拔出穿刺針，局部按壓10分鐘，無(wú)活動(dòng)性出血后，掩蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)中及術(shù)后患者無(wú)特殊不適。囑咐患者去枕平臥6小時(shí)。手術(shù)操作者：吳慶住院醫(yī)師。2010年05月04日10時(shí)30分 患者精神尚可，乏力明顯緩解，頭暈，無(wú)頭疼，牙齦、鼻腔無(wú)滲血，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身消滅散在瘀點(diǎn)、瘀斑，高出皮膚，頸靜脈無(wú)怒張，胸骨無(wú)壓痛 ，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率78次/分，各瓣膜區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟 ，腹部無(wú)壓痛。血常規(guī)：WBC 2.37×109/L，L 2.12×109/L, RBC 3.13×1012/L，HGB 103g

28、/L，PLT 165×109/L；腦脊液生化：Glu 2.8mmol/l;CL 111.8mmol/l;Pr 286mg/L；患者化療結(jié)束后 ，一般狀況良好，無(wú)明顯特殊不適，主動(dòng)要求出院休息，經(jīng)請(qǐng)示潘銘主任醫(yī)師后，同意出院，囑患者預(yù)防感染，定期復(fù)查，4周后來(lái)我科連續(xù)化療，如有不適，隨診?；颊叱鲈翰∏樵u(píng)估及小結(jié) 姓 名： 性 別：女 年 齡：45歲 床 號(hào)：17 住院號(hào)：91886入院時(shí)間：2010年04月26日09時(shí)09分 出院時(shí)間：2010年05月04日08時(shí)00分 住院天數(shù)：8天入院時(shí)診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）入院時(shí)狀況：患者于入院前5月無(wú)明顯誘因消滅乏力、頭暈

29、，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400C，咳嗽，無(wú)咳痰，腹脹，無(wú)明顯腹痛，無(wú)鼻衄、牙齦出血，無(wú)便血、血尿?；颊呔驮\，血常規(guī)檢查回示：WBC49.5×109/L，RBC1.46×1012/L,HGB53g/L，PLT5×109/L；診斷為：貧血；賜予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血，血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開(kāi)靈、頭孢呋辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，賜予輸注青霉素注射液等藥物治療，乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，消滅乏力、頭暈加重，體溫40OC，經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以"

30、;重度貧血"收住我科，患者入院后，急查血常規(guī)回示：WBC47.6×109/L，RBC1.25×1012/L,HGB46g/L，PLT4×109/L；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；賜予第一周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對(duì)癥、支持治療；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；其次周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，樂(lè)觀預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，2010年01月