醫(yī)療糾紛之病歷資料復印與封存要點解答.docx

1、醫(yī)療糾紛之病歷資料復印與封存要點解答在醫(yī)療糾紛中，病歷無疑是查清事實，對鑒定提供依據的最重要的基礎資料和證據材料，對案件勝敗起著關鍵作用。對于病歷完成時限、保管及封存醫(yī)院需要注意哪些要點，小編進行了整理，供大家學習：病歷的保管及保存年限門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)方建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)方負責保管。住院病歷由醫(yī)方負責保管。電子病歷存儲于醫(yī)方信息系統(tǒng)中，由醫(yī)方負責保管。門（急）診病歷由醫(yī)方保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。各

2、類病歷資料完成時限病歷書寫基本規(guī)定中，對各種病歷文書的完成時限做出了具體規(guī)定（電子病歷同）：1. 門急診病歷：門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。2. 入院記錄:入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。3. 病程記錄：其中，首次病程記錄應當在入院后8小時完主治醫(yī)師首次查房記錄應當在入院后48小時內完成；日常病程記錄病危者隨時記錄，一天至少一次，病重者至少2天一次，穩(wěn)定者至少3天一次；轉科記錄轉科后24小時內完成;搶救

3、記錄隨時完成，不能及時完成者，至少在搶救結束后6小時內完成，精確到分鐘。常規(guī)會診記錄在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診即刻完成。4. 手術記錄：術后24小時內完成。5. 出院記錄：出院后24小時內完成。6. 死亡記錄：死亡后24小時內完成。7. 死亡病例討論：死亡后一周內完成。8. 醫(yī)囑、體溫單、化驗單、影像、護理記錄、特殊檢查等當然都是即時完成。簡單來說，除了死亡病例討論外，其他所有病歷至遲在患者出院或死亡后的24小時內均應完成。除有時限規(guī)定外，多數病歷包括醫(yī)囑、體溫單、護理記錄、化驗單、特殊檢查，應該即時完成?；旧峡陀^病歷部分，除極少數由于檢查時限的要求（例如對病理進行檢驗分析），都

4、應當在出院之時完成。復印、封存病歷資料的步驟1、患者申請復??；2、核對復印件和原件（是否有遺漏、是否清晰可辨）；3、醫(yī)院在復印件上蓋章；4、患方簽收病歷復印件；5、封存病歷；6、雙方在封存后的病歷袋上騎縫簽章；7、醫(yī)院出具封存證明。整個復印封存過程完畢。封存病歷資料的啟封開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。但病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經解決，或者患方在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)方可以自行啟封。電子病歷復印與封存的相關規(guī)定2017年4月1日實施的電子病歷應用管理規(guī)范（試行）中對電子病歷的基本要求、書寫與存儲、復制與封存等進行了明確的規(guī)定。電子病歷書寫及保管時限的要求與紙質病歷一致。復制電子病歷的，醫(yī)方可以提供患方核對無誤后的紙質版本，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。有條件的醫(yī)療機構可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。依法需要封存電子病歷時，應當在醫(yī)療機構或者患者委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。封存的電子病歷復制件可以是電子版；也可以對打印的紙質版進