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文檔簡介

1、個 人 基 本 情 況姓 名性別男 女出生日期年 月 日民族監(jiān)護人姓名與殘疾人關(guān)系配偶 父母 兄弟姐妹祖父母 鄰里 其它聯(lián)系電話家庭住址殘疾人證有 無戶籍地址所屬街道及社區(qū)婚姻狀況未婚 已婚 離異 喪偶職 業(yè)就業(yè) 未就業(yè) 務(wù)農(nóng)文化程度文盲 小學 初中 高中（中專） 大學（大專） 大學以上主要生活來源個人所得 不定期社會救助 享受最低生活保障（城市） 享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村） 家庭供養(yǎng) 醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其它醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 費用全部自理 其他福利情況重殘補助 殘疾人優(yōu)惠/免費乘車卡 殘疾人慢病救助卡 生活自理程度完全自理 需他人部分

2、幫助 完全依賴他人幫助主要殘疾視力（盲 低視力）聽力 言語（失語 發(fā)音障礙 其他）肢體（偏癱 截癱 腦癱 截/缺肢 兒麻后遺癥 關(guān)節(jié)疾患 畸形 其他）智力 精神 殘疾等級一級 二級 三級 四級 未評定殘疾證號致殘原因致殘原因： 遺傳 先天 疾病 藥物中毒 創(chuàng)傷或意外損傷有害環(huán)境 圍產(chǎn)期因素 噪聲 接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）其他 原因不明致殘時間： 年 月 (精神病首次發(fā)病時間： 年 月)其他家庭成員資料姓名與受訪居民關(guān)系年齡月收入工作單位聯(lián)系電話是否同住填寫日期： 年 月 日 填寫人：個 人 訓 練 計 劃一、個人基本能力情況 二、個人訓練計劃 訓 練 及 活 動 記 錄服務(wù)日期服 務(wù) 情 況服務(wù)人員訓 練 及 活 動 記 錄服務(wù)日期服 務(wù) 情 況服務(wù)人員個 人

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