教學查房 腦梗塞

1、ICU教學活動記錄表活動類別教學查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔科室ICU時間2015年10月7日地點ICU病房及辦公室參加人員本科醫(yī)師陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師林俊鋒醫(yī)師、劉春明主治醫(yī)師、李惠陽醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師腦梗塞的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、 基本情況 患者，葉海華，男，75歲，因“昏迷3小時”入院，住院號：0963319二、病歷特點1、老年男性，急性發(fā)病。2、患者3小時余前無明顯誘因出現(xiàn)胡言亂語，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴發(fā)熱。家屬急送我院就診，急診行頭顱CT示："、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗

2、塞。、腦萎縮。、慢支、肺氣腫改變。、心影增大；冠狀動脈粥樣硬化。、右側(cè)上頜竇慢性炎癥"。擬："發(fā)熱昏迷查因"收入我科。患者自病起小便失禁一次，大便未排。3、有吸煙史30余年，20支左右每天。2年前、1年前及半年前各發(fā)生一次"腦梗死"，經(jīng)治療均恢復可，日常生活能自理。發(fā)現(xiàn)有高血壓病病史2年，平時堅持服藥（纈沙坦、阿司匹林、硝苯地平緩釋片等），血壓控制可。有慢性咳嗽、咳痰史，2年，有9月前曾在我院行"白內(nèi)障"手術(shù)，住院期間發(fā)現(xiàn)有"梅毒"，已接受治療。否認糖尿病、心臟病及其他病史，無重大外傷史，無輸血史，否認藥

3、物、食物過敏史。4、體查：BP165/79mmHg，P113次/分，R22次/分，T37.3，呈淺昏迷狀態(tài)，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，甲床紅潤，各淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔大小不等，右側(cè)1.0mm左側(cè)1.5mm對光反射遲鈍，頸無抵抗，雙下肺可聞及少許細濕羅音，心率102次/分，心律絕對不規(guī)整，第一心音強弱不等，未聞及明顯雜音。腹部未查及明顯異常。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：呈淺昏迷狀態(tài)，鼻唇溝變淺，口角向右歪斜。頸軟，右巴彬氏征（+），左側(cè)（-）左側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)肢體正常。四肢肌力因昏迷難測。5、輔查：入院查頭顱CT示："、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞。

4、、腦萎縮。、慢支、肺氣腫改變。"心電圖示：1.心房顫動，2.考慮左室肥大。三、初步診斷1、昏迷查因：（1）、腦干梗塞？（2）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？2、心律失常：房顫3、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?、腦梗塞后遺癥期 分析思考題分析思考題1. 腦梗塞的概述？2. 腦梗塞的病因？3. 腦梗塞的臨床表現(xiàn)有哪些？4. 腦梗塞的檢查及其特點？5. 腦梗塞的治療有哪些？教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程一、 病房內(nèi)1. 順序進入病房2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷3. 住院醫(yī)師補充入院后治療4. 住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查5. 必要時糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室

5、進行查房分析討論講解總結(jié)二、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是腦梗塞的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（2）腦梗塞“重點查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在

6、的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的概述？【解答】： 腦梗塞規(guī)范名稱為腦梗死（cerebral infarction）,又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）。是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死不僅給人類健康和生命造成極大威脅，而且給患者、家庭及社會帶來極大的痛苦和沉重的負擔。2、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的病因？【解答】：臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸

7、形成血栓而最終阻塞動脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。3、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】： 1）.主要臨床癥狀腦梗死的臨床癥狀復雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：（1）主觀癥狀&

8、#160;頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。2）.腦梗死部位臨床分類（1）腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多,表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。（2）中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏

9、身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。（3）大面積梗死患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。4、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的檢查及其特點？【解答】： 1）.CT檢查CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小，較大的梗死灶可使腦室受壓，變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病46小時內(nèi)，只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶。后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺。增強掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則

10、斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。2）.MRI檢查MRI對腦梗死的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時內(nèi)見到。起病6小時后大梗死幾乎都能被MRI顯示，表現(xiàn)為Tl加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號。3）.常規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進行動態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸入性肺炎的診斷依據(jù)。4）.特殊檢查經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸動脈彩色B超、磁共振、血管造影（MRA），數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）、頸動脈造影，可明確有無

11、頸動脈狹窄或閉塞。5、腦梗塞的治療有哪些？【解答】： 1）.急性期一般治療急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病4872小時后仍不能自行進食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。由于部分腦梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)，能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。2）.腦水腫的治療（1）甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）：可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代

12、謝生成的能量得到利用進入腦代謝過程，使局部代謝改善，通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。（3）利尿性脫水劑：如呋塞米（速尿）、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。（4）腎上腺皮質(zhì)激素：主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素調(diào)節(jié)，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。（5）人血白蛋白（白蛋白）：人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用，有利于液體保留在血管腔內(nèi)。3）.急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細胞及其功能的損害。三、 總結(jié)腦梗塞規(guī)范名稱為腦梗死（cerebral infarction）,又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）。是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死的臨床癥狀復雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，