心力衰竭病人的護理 呂娜娜

1、隴東學(xué)院課程教案課題及課時：第二節(jié) 心力衰竭病人的護理課時：2授課類型 理論講授授課時間第 周第 節(jié)教學(xué)目標：1.熟悉定義、基本病因、誘因2.掌握急性肺水腫的搶救配合要點3.掌握常用護理診斷及措施4.對模擬病人能進行保健指導(dǎo)5對模擬病人能按護理程序進行整體護理教學(xué)要點：心力衰竭的臨床表現(xiàn)，治療和護理教學(xué)重點和難點：重點：心力衰竭的臨床主要表現(xiàn)、診治要點難點：洋地黃的作用，副作用，適應(yīng)癥，禁忌癥教學(xué)手段與方法：講授法、案例教學(xué)法、多媒體教學(xué)法教學(xué)過程：心功能不全（cardiac dysfunction）又稱心力衰竭（heart failure）是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟

2、損害（絕大多數(shù)為心肌收縮力減弱，心室舒張受損或排血受阻），導(dǎo)致心排血量減少，不能滿足機體代謝需要的一種綜合征，臨床上主要特征為器官組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，故又稱充血性心衰（congestive heart failure），常是各種原因所致心臟疾病的終末階段。注：心功能不全經(jīng)器械檢查如超聲心動圖等提示心臟收縮或舒張功能已不正常，而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。心力衰竭指伴有臨床癥狀的心功能不全類型：按發(fā)展速度：急性心力衰竭，慢性心力衰竭（多數(shù)）按發(fā)生部位：左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭一、慢性心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭又稱慢性心功能不全，是由于各種慢性心肌病變和長

3、期心室負荷過重，使心肌收縮力減弱，心輸出量減少，靜脈回心血量不能充分排出，引起靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)灌注不足，而發(fā)生一系列癥狀和體征的臨床病理生理綜合征。本病是大多數(shù)心血管病的最終歸宿，也是最主要的死因。我國過去以心瓣膜病為主，但近年其比例下降而高血壓、冠心病的比例呈明顯上升勢態(tài)。病因與發(fā)病機理（一）基本病因：1原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害：冠心缺血或心梗為最常見原因之一心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙?，擴張型心肌病最常見心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽畛Ｒ?，其他如B1缺乏及心肌淀粉樣變性等均罕見2.心室負荷過重： 前負荷 后負荷舒張期負荷心臟 收縮期負荷容量負荷 壓力負荷前負荷加重后負荷

4、加重左室左房右室右房主A瓣或二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全先心（左向右分流）房室缺，過量輸液三尖瓣關(guān)閉不全高血壓、主狹、主A縮窄二狹肺狹，肺A高壓肺氣腫，肺栓塞三狹全身性血容量增多如甲亢，慢性盆血，腳氣病等，也增加心臟前負荷，以上二方面病因可單獨存在，亦可先后出現(xiàn)或同時存在。3心臟充盈受限（補充，即心室舒張期順應(yīng)性減低）常見于心包積液，縮窄性心包炎等引起右室充盈不足；限制性心肌病使左心室充盈不足（二）誘因：1感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，其次心內(nèi)膜、全身感染等2.心律失常：特別是房顫及其他快速型心律失常，可通過心率加快耗O2量增加，心輸出量減少，冠脈血供減少3.過度體力勞累或情激4.心

5、臟負荷加重如妊娠和分娩5血容量增加：如鈉過多，補液或輸血過多、過快6其他：治療不當(dāng)（不恰當(dāng)停洋地黃或降壓藥等），合并甲亢，貧血，肺栓塞等（三）發(fā)病機制：1心肌損害與心室重構(gòu)：（心肌肥厚）2.神經(jīng)內(nèi)分泌的激活（神經(jīng)體液代償機制） 交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）興奮性增強：去甲ß1興奮外周血管收縮后負荷心率耗O2量心肌收縮力心輸出量 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活：心肌收縮力，血管收縮血再分配，重要器官血供，醛固酮水鈉潴留前負荷3血流動力學(xué)異常（即frank-starling 機制）略，P117-118補充：心衰時各種體液因子的改變:1心鈉素（心房肽，dtrial natriuretic f

6、actor,ANF）主要由心房合成和分泌，有很強的利尿作用，心衰時由于心房壓增高，ANF分泌增多，如合并房顫則血中更高，但心衰較重轉(zhuǎn)向慢性時，ANF反而降低，可能由于儲存ANF逐被耗竭，心房合成ANF的功能降低所致，心衰早期ANF分泌增高，排鈉利尿是機體對水鈉潴留的反饋效應(yīng)。2血管加壓素（抗利尿激素，vasopressin）由下丘腦分泌，心衰時心排血量減少，通過神經(jīng)反射作用，使其分泌增高，發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用，也屬于心衰代償機制之一，但過強作用可致稀釋性低鈉癥。3緩激肽（bradykinin）心衰時其生成增多與RAS激活有關(guān)，血管內(nèi)皮C受其刺激后，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性釋放因子（EDR

7、F）即一氧化氮（NO），有強大的擴血管作用，在心衰時參與血管舒縮的調(diào)節(jié)。臨床表現(xiàn)臨床上左心衰最常見，單純右心衰較少見，左心衰后繼發(fā)右心衰而致全心衰以及由于嚴重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為多見。（一）左心衰：肺淤血+心排血量減少1、癥狀：（1）程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)的癥狀（運動使回心血量增多所致）夜間陣發(fā)性呼吸困難：為左心衰的典型或特征性表現(xiàn)，重者哮鳴音為心源性哮喘 端坐呼吸：嚴重心衰者出現(xiàn)，坐位愈高說明左心衰程度越重急性肺水腫：是心源性哮喘的進一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴重形式。（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳、痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始

8、常在夜間發(fā)生，坐位或立位時咳可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點。偶見痰帶血絲，長期淤血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血循之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管，一旦破裂可大咯血。（3）低心排血量癥狀：乏力、頭暈、疲倦、嗜睡或失眠、心悸、發(fā)紺等，這些是心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。（4）少尿及腎功損害癥狀：嚴重左心衰血液進行再分配時，首先是腎血流量明顯降低，可出現(xiàn)少尿，長期腎血流量減少可出現(xiàn)BUN，Cr升高并腎功不全相應(yīng)癥狀。2體征：（1）心臟體征：左心室增大（心濁音界擴大）心率加快S1減弱心尖部舒張期奔馬律，是左心衰的早期表現(xiàn)之一，心尖部SM（相對二漏）P2亢進（

9、2）肺部濕性羅音，隨病情由輕到重，可從局限于肺底部直至全肺，有時伴哮鳴音，濕羅音的分布可隨體位改變而變換位置（3）生命體征：呼吸加快，血壓一般正常，有時脈壓差減少，交替脈（為左心衰另一早期表現(xiàn)）（4）原有心臟病的體征（二）右心衰：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血的綜合征1癥狀：表現(xiàn)為多臟器淤血（1）消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐是右心衰最常見癥狀（2）腎淤血：尿量減少，夜尿，尿中有蛋白質(zhì)、管型、RBC等（3）勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰已存在，先心或肺心也有明顯的呼吸困難2體征：除原有心臟病體征外，可有：（1）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，是右心衰時的主要體征，肝

10、頸靜脈返流征陽性則更具特征性（2）肝大：常發(fā)生在皮下水腫之前，急性者伴上腹飽脹不適及明顯的壓痛，還可輕黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶升高，長期肝淤血可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水。（3）水腫：是右心衰較晚的表現(xiàn)，其發(fā)生機制，特點見前“心源性水腫”（4）其他：胸骨左緣3-4肋間可聽到舒張期奔馬律心濁音界向二側(cè)擴大三尖瓣區(qū)有SM，為三漏（相對性）所致紫紺（長期嚴重右心衰者可出現(xiàn)）（三）全心衰：此時左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在，左心衰者當(dāng)出現(xiàn)右心衰時，右心排血量減少，因此肺淤血癥狀反而有所減輕而紫紺加重。擴張型心肌病左、右心衰同時發(fā)生者，肺淤血常不明顯，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征（

11、奔馬律，脈壓減少）（四）心功能分級：根據(jù)病人的臨床癥狀（臟器淤血）和活動受限程度（主要）可分四級：級：體力活動不受限制，日?；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀（代償期）級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹕鲜霭Y狀，休息后很快緩解級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日?；顒涌梢鹕鲜霭Y狀，休息較長時間后方緩解，可有臟器淤血情況。級：不能從事任何活動，休息時亦有癥狀，體力活動后加重 實驗室及其他檢查1X線：心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要參考資料。左心衰為肺門陰影增大，肺紋理增加等肺淤血表現(xiàn)2ECG：左心室肥厚勞損，右心室肥大3超聲心動圖：比X線更準確地提供各心

12、腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)功能情況估計心臟收縮及舒張功能（P119）4創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查：應(yīng)用右心導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管可測定以下指標：PCWP（肺毛細血管楔嵌壓）正常值為6-12mmHg（）>18mmHg(2.4kPa) 即出現(xiàn)肺淤血>25mmHg(3.3kPa) 有重度肺淤血達30mmHg(4kPa) 出現(xiàn)肺水腫CI(心臟指數(shù)) 正常值為2.64.0L/(min·m2)當(dāng)CI低于2.2L/(min·m2)時，出現(xiàn)低心排出量癥狀群CVP（中心靜脈壓）右心衰時，CVP可明顯升高5其他：放射性核素，MRI檢查，運動耐量與運動峰耗氧量（最大耗氧量VO2max）等測定均有助于心

13、功能不全的診斷。診斷要點1、肺淤血，體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)（重要依據(jù)）2、心臟病的體征3、實驗室及其他檢查指標診斷應(yīng)包括：病因、病解、病生診斷及心功能分級注：心源性哮喘與支哮鑒別簽別 疾病心 哮支 哮病因和病史癥狀和體征X線有引起左心衰的原發(fā)病，如冠心病，風(fēng)心等，多見于中年以上呼吸困難常夜間出現(xiàn)，坐起后可減輕，左心室增大，出現(xiàn)舒張期奔馬律，兩肺底濕羅音，交替脈等（甚至粉紅泡沫樣痰）肺淤血征，心影擴大有哮喘反復(fù)發(fā)作及過敏史，多見于青少年呼氣性呼吸困難，改變體位不能緩解，心臟正常，兩肺可聞彌漫性哮鳴音肺野清晰或肺氣腫征，心影多正常二者如不能區(qū)別，首選氨茶堿治療要點原則： 1積極治療原發(fā)病和控制誘因2

14、減輕心臟負擔(dān)（減輕心前、后負荷）3增強心肌收縮力（強心）除緩解癥狀外，還應(yīng)達到以下目的：1提高運動耐量，改善生活質(zhì)量2防止心肌損害進一步加重3降低死亡率（一）基本病因的治療：如控制高血壓、藥物、介入及手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，慢性心瓣膜病之換瓣手術(shù)及先心的糾治手術(shù)等。擴張型心肌病則辦法不多。最大障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過晚，很多病人滿足于短期治療緩解癥狀，拖至嚴重心衰不能耐受手術(shù)而失去機會。（二）消除誘因：如控制感染和心律失常，糾正貧血，水電酸堿失衡等。（三）減輕心臟負荷：1休息：包括身、心休息二方面，控制體力活動，避免精神刺激，降低心臟負荷，有利于心功能恢復(fù)，但長期臥床易下肢V血栓形成，恢復(fù)期應(yīng)根

15、據(jù)心功能進行適量活動2控制鈉鹽攝入：控制鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意在用強效排鈉利尿劑時，過分限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥3利尿劑的應(yīng)用：在心衰治療中最常用的藥物，抑制鈉水重吸引而消除水腫，減少血循量，降低心臟前負荷而改善左室功能，參見P120表3-1，電解質(zhì)紊亂是長期用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用。4血管擴張劑的應(yīng)用：通過擴張容量血管（小靜脈）和外周阻力血管（小動脈）而減輕心臟前、后負荷，減少心肌耗氧，改善心功能，適用中、重度心衰。 給藥途徑 藥物及劑量擴張血管 口 服靜脈滴注 動脈為主靜脈為主對V.A均有作用 肼苯噠嗪 苯芐胺 10心痛定 硝酸甘油片 0.3mg舌下含化消心痛 哌唑嗪、烏拉地

16、爾（壓寧定）巰甲丙脯氨酸（ACE-I）酚妥拉明 0.1-2mg/min硝酸甘油從10ug/min開始硝普鈉 （P121 略）（四）增強心肌收縮力：1洋地黃類：作用：正性肌力 負性頻率 負性傳導(dǎo) 利尿適應(yīng)征：各種心衰（中、重度）快速型室上性心律失常 （房顫伴心衰首選）禁忌征：預(yù)激綜合征伴房顫度或高度房室傳導(dǎo)阻滯病竇單純性重度二狹伴竇性心律而無右心衰者肥厚型心肌?。ㄓ绕浒榱鞒龅拦Ｗ枵撸┘毙孕墓ｎ^24h內(nèi)注意點：個體差異很大不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮、腎上腺素合用，以免增加藥物毒性老年人，心肌缺血缺氧，低鉀低Mg+血癥，肺心病等慎用或不用注意肝，腎功能狀態(tài)副作用：胃腸道反應(yīng)（最早，最常

17、見，但無特異性）心臟毒性（以室早最常見）最重要的中毒反應(yīng)是各類心律失常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：色視（有特異性，但陽性率較低）中毒處理：停用洋地黃停排鉀利尿劑補鉀：根據(jù)病情而定（快補慢不補）糾正心律失常：快速型首選苯妥英鈉或利多卡因，緩慢型可用阿托品或臨時起搏（一般不需）洋地黃療效：氣促減輕，紫紺減輕，心率減慢，情緒平穩(wěn)，食欲好轉(zhuǎn)，尿量增多和體重減輕，肺部羅音減少等2非洋地黃類：受體興奮劑：多巴胺，多巴酚丁胺（由小劑量開始） 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng) 氨力農(nóng)、米力農(nóng) 抑制CAMP5AMP（失活）使細胞膜上的蛋白激酶活性增高促進Ca+通道膜蛋白磷酸化 激活Ca2+通道心肌收縮力增強米力農(nóng)比氨力農(nóng)強心

18、作用強10-20倍，作用時間短，副作用也較少，二者僅限于短期應(yīng)用，長期使用其死亡率較不用者更高?！境Ｓ米o理診斷】1氣體交換受損 與左心功能不全致肺淤血有關(guān)。2體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)。3活動無耐力 與心排血量下降有關(guān)。4潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒。【護理措施】1 氣體交換受損（1）休息與飲食護理（2）吸氧（3）用藥護理（4）監(jiān)測呼吸狀況2體液過多（1）水腫的評估（2）飲食護理：限制水鹽攝入，注意營養(yǎng)的補充：輕度心衰：攝入食鹽量應(yīng)限制在5g/d。中度心衰應(yīng)限制在2.5g/d，重度心衰應(yīng)限制在1g/d。水腫不十分嚴重或利尿效果良好時，限鹽無需特別嚴格。心力衰竭患者還應(yīng)少食多餐，限

19、制總熱量，避免過飽，進食易消化，富含維生素及蛋白質(zhì)的食物。勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。（3）使用利尿劑護理：注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，準確記錄出入量。注意觀察病人的心率、心律、血壓、尿量的變化（4）輸液護理（5）皮膚護理3活動無耐力（1）評估心功能（2）休息與活動：根據(jù)心功能分級情況確定病人的活動量。級：可不限制日常活動，但應(yīng)避免過重的體力勞動。級：適當(dāng)限制體力活動，增加休息時間，但不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。級：應(yīng)限制日?；顒樱耘P床休息為主。級：應(yīng)絕對臥床休息，生活由他人照顧，可在床上做肢體被動運動，待病情緩解后，應(yīng)盡早作適量的活動，因為長期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成。肺栓塞、便

20、秘、體位性低血壓的發(fā)生。 （3）活動中的監(jiān)測4洋地黃中毒的護理（1）用要注意事項：（2）密切觀察中毒表現(xiàn)：消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐等（需與心力衰竭本身或其他藥物所引起的胃腸道反應(yīng)相鑒別）；心律失常：常見頻發(fā)多源性室性早搏呈二聯(lián)律，室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性房室交界性或室性心動過速，心房顫動伴高度房室傳導(dǎo)阻滯等，也可導(dǎo)致緩慢性心律失常；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏、憂郁、嗜睡、精神改變等；視覺改變視力模糊、黃視、綠視等。（6）毒性反應(yīng)處理：立即停用洋地黃類藥物及排鉀利尿劑；補充氯化鉀；糾正心律失常?！颈＝≈笇?dǎo)】1指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素。2飲食宜清淡、

21、易消化、富營養(yǎng)、多食蔬菜、水果、防止便秘，戒煙酒。3合理安排活動與休息，可做日常家務(wù)及輕體力勞動，活動要以不出現(xiàn)心悸，氣急為原則，適當(dāng)?shù)幕顒佑欣谔岣咝呐K儲備力，提高活動耐力，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。4強調(diào)病人嚴格遵醫(yī)囑服藥、不隨意增減或撤換藥物的重要性，如出現(xiàn)中毒反應(yīng)，應(yīng)立即就診。5囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。二、急性心力衰竭病人的護理急性心力衰竭指由于急性心臟病變使心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織器官供血不足和急性淤血的綜合征，左心衰最常見。病因與發(fā)病機理 常見病因有：1急性彌漫性心肌損害：廣泛前壁心梗、急性心肌炎等2嚴重而突發(fā)的心臟排血受阻：如嚴重二狹、左房粘

22、液瘤3嚴重心律失常，尤其是快速型4急性瓣膜返流，如感染性心內(nèi)膜炎或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全5快速或過量靜脈輸液使心前負荷明顯增加6高血壓危象主要病理生理基礎(chǔ)為以上病因致左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟升而出現(xiàn)急性肺水腫。臨床表現(xiàn) 病情發(fā)展常極為迅速且十分危重 1癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難，頻率常達30-40次/分，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩燥不安、恐懼，面色青灰、唇紺、大汗淋漓、皮膚濕冷，極重者可因腦缺氧而致神志模糊，早期可因交感神經(jīng)激活，血壓一度升高，隨病情持續(xù)，血管反應(yīng)減弱，BP2體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音 心率加快，S1減弱

23、心尖區(qū)舒張期奔馬律 P2亢進BP早期可升高，隨后降低，重者心源性休克診斷要點 典型癥狀體征，尤其是粉紅色泡沫樣痰等，易診斷診療要點1坐（扎）：立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，減少回心血量而減輕肺水腫，必要時四肢輪扎2氧：鼻導(dǎo)管高流量給氧，6-8L/min，并通過20-30%的酒精濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，以利改善肺泡通氣，但注意時間不宜過長，要間歇使用。如PaO2仍<60mmHg(8KPa)，應(yīng)予機械通氣輔助呼吸，采用呼氣末正壓通氣（PEEP）3嗎：5-10mg緩注，必要時可重復(fù)，共2-3次，鎮(zhèn)靜，減少躁動所致的心臟負荷，還具有小血管擴張而減輕心臟（前）負荷，但可抑制呼吸，昏迷、休克、慢性肺部疾病時禁用，年老體弱應(yīng)減量4速：快速利尿，給速尿20-40mg，于2分鐘推完，10分起效，持續(xù)3-4h，4h后可重復(fù)一次（除外還可擴張靜脈，有利肺水腫緩解）5擴： 可選用硝普鈉，硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。ゞtt，前者要現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，含氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24h，根據(jù)血壓調(diào)速6西：洋地黃中西地蘭，適且于房顫伴快速心室率并心臟增大伴左心衰者7氨：氨茶堿