普通病房醫(yī)院感染管理工作手冊

1、目錄一、醫(yī)院感染管理工作手冊使用說明3二、醫(yī)院感染管理小組成員名單4三、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)4四、醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)5五、醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)5六、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé)6七、本科室醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素及控制措施7八、醫(yī)院感染管理辦公室年度監(jiān)測計劃8九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測計劃9十、醫(yī)院感染管理辦公室年度培訓(xùn)計劃10十一、科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)11十二、科室醫(yī)院感染管理工作目標(biāo)及計劃13十三、科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃14十四、第一季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄15十五、一月份工作記錄16十六、二月份工作記錄21十七、三月份工作記錄26十八、第一季度科室感

2、染培訓(xùn)考核結(jié)果及分析十九、第一季度醫(yī)院感染管理總結(jié)分析31二十、第二季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄32二十一、四月份工作記錄33二十二、五月份工作記錄38二十三、六月份工作記錄43二十四、第二季度科室感染培訓(xùn)考核結(jié)果及分析二十五、第二季度醫(yī)院感染管理總結(jié)分析48二十六、第三季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄49二十七、七月份工作記錄50二十八、八月份工作記錄55二十九、九月份工作記錄60三十、第三季度科室感染培訓(xùn)考核結(jié)果及分析三十一、第三季度醫(yī)院感染管理總結(jié)分析65三十二、第四季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄66三十三、十月份工作記錄67三十四、十一月份工作記錄72三十五、十二月份工作記錄77三十六、第四

3、季度科室感染培訓(xùn)考核結(jié)果及分析三十七、第四季度醫(yī)院感染管理總結(jié)分析82三十八、科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果83三十九、科室抗生素使用、標(biāo)本送檢登記表87四十、科室感染病例登記表88四十一、科室多重耐藥菌登記表92四十二、科室職業(yè)暴露登記表96四十三、科室醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)97醫(yī)院感染管理手冊使用說明 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了鄆城誠信醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。 內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染

4、管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到： 1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須及時如實填寫，字跡清楚，書面清潔，內(nèi)容客觀，寫自己所做的，做自己所寫的。 2、本手冊應(yīng)由科室醫(yī)院感染管理小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。 3、感染辦工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于自查存在的問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改

5、措施。 4、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，應(yīng)有講義。 5、科室組織的考試要有試卷和成績登記。 6、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。 7、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時將舊冊妥善保管備查。2017年科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)姓名性別畢業(yè)院校學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱參加工作時間職責(zé)備注醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、在醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)院感染監(jiān)測控制計劃，并組織實施。二、監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，總結(jié)分析醫(yī)院感染的的危險因素，并針對醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。三、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染

6、監(jiān)控制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時內(nèi)登記報告：對暴發(fā)、流行病例應(yīng)立即報告。分析感染源、感染途徑，采取有效的處理控制措施，積極救治患者。四、按照要求對疑似或者確診醫(yī)院感染病例留取檢驗標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗。五、監(jiān)督本科室抗菌藥物的使用情況。六、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。七、嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實做好對陪住、探視及保潔人員的醫(yī)院感染知識宣教與管理工作。八、開展與本科室有關(guān)的醫(yī)院感染目標(biāo)性檢測，及時總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施并進(jìn)行效果追蹤，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染工作計劃的實施，對感染原因、感染環(huán)節(jié)、感

7、染危險因素進(jìn)行監(jiān)測、針對病因采取有效控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。二、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物合理使用情況。三、對疑似和確診醫(yī)院感染患者及時上報，督促主管醫(yī)師及時送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。四、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢時，應(yīng)立即通知科主任、醫(yī)務(wù)部和醫(yī)院感染管理辦公室，積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采取有效措施救治患者，控制醫(yī)院感染發(fā)展和蔓延。五、完成醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、匯總分析，做好資料登記、存檔工作，必要時上報醫(yī)院感染管理辦公室。六、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在護(hù)士長及醫(yī)院感染管理

8、專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物處置等實施情況。二、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，正確采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗。三、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、多重耐藥菌病人消毒隔離管理情況。四、做好高危病人的保護(hù)性隔離工作。五、監(jiān)督檢查病房消毒藥械配置和使用、一次性醫(yī)療用品的使用和管理情況。六、負(fù)責(zé)對本科室病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣教，做好保潔員、配膳員、陪探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣教工作。七、學(xué)習(xí)、掌握醫(yī)院感染管理知識，并組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)、考核。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

9、一、掌握醫(yī)院感染管理知識，落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時做病原學(xué)檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，及時向科主任、護(hù)士長匯報，并上報醫(yī)院感染病例。四、積極參加醫(yī)院和科室組織的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。五、配合醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行各種醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查。六、熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生規(guī)范，正確處置醫(yī)療廢物，防止醫(yī)院感染及意外事件發(fā)生。七、對病人做好醫(yī)院感染預(yù)防知識宣教。本科室醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素及控制措施目標(biāo)評估存在風(fēng)險危險因素控制措施重

10、點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）重點人群（年齡、疾病、治療）高危因素（微生物、病人易感性、環(huán)境因素、細(xì)菌耐藥性）2017年醫(yī)院感染監(jiān)測計劃監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法監(jiān)測對象監(jiān)測時間監(jiān)測人員現(xiàn)患率調(diào)查查看病例，床頭詢問某時間段住院病人8月份臨時抽調(diào)人員及專職人員外科手術(shù)部位感染監(jiān)測醫(yī)院感染病例報告卡、查看病例外科手術(shù)病人（清潔手術(shù)）每天各科監(jiān)控醫(yī)生病原體、細(xì)菌耐藥菌監(jiān)測檢驗科實驗報告感染病人每天微生物室工作人員醫(yī)院感染病例監(jiān)測科室報告、查看病歷、檢驗科細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果住院病人每天質(zhì)控醫(yī)生、感染辦專職人員消毒滅菌效果工藝監(jiān)測溫度、壓力等記錄無菌物品每鍋次供應(yīng)室操作人員消毒滅菌效果化學(xué)監(jiān)測指示卡、指示標(biāo)簽無菌

11、物品每鍋次、每包 供應(yīng)室操作人員、使用人員消毒滅菌效果生物監(jiān)測細(xì)菌培養(yǎng)植入物、無菌物品每周、實時監(jiān)測供應(yīng)室操作人員環(huán)境衛(wèi)生學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)院各類環(huán)境每月或每季度微生物室、科室院感小組成員使用中的消毒液細(xì)菌培養(yǎng)各科每月或每季度微生物室、科室院感小組成員使用中的滅菌劑細(xì)菌培養(yǎng)重點科室每月微生物室、科室院感小組成員紫外線燈使用強度監(jiān)測紫外線強度化學(xué)指示卡所有使用中的紫外線燈每半年感染辦專職人員、科室院感小組成員目標(biāo)性監(jiān)測收集報告卡ICU 、手術(shù)科室 隨時下科室查看病例質(zhì)控醫(yī)生、感染辦專職人員臨床抗生素使用監(jiān)測查閱在院，出院病人病例住院病人每月抽查醫(yī)務(wù)科、藥劑科 、感染辦血液透析室的透析液和反滲水細(xì)菌培養(yǎng)

12、所有透析機每月監(jiān)測一次（一年內(nèi)所有透析機監(jiān)測一次）血透室院感專職人員 微生物室、感染辦專職人員環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測計劃監(jiān)測科室檢測項目檢測頻率手術(shù)室手術(shù)間空氣、醫(yī)務(wù)人員手每月一次物體表面無菌物品抽檢產(chǎn)房空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次物體表面、使用中消毒劑每月一次婦產(chǎn)科母嬰室與治療室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次物體表面、使用中消毒劑每月一次血庫儲血室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次物體表面每季一次重癥醫(yī)學(xué)科空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次物體表面、使用中消毒劑每月一次供應(yīng)室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次物體表面每月一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測每周一次過氧化氫等離子滅菌器每天一次無菌物品抽檢每月一次急診室空氣、醫(yī)務(wù)人員手

13、每季一次物體表面、使用中消毒劑每月一次口腔科門診診室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次診療臺物體表面、使用中消毒劑、手機內(nèi)腔水每月一次婦科門診檢查室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次物體表面、使用中消毒劑血液透析室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每月一次物體表面、使用中消毒劑透析用水、A液、B液、出口液、入口液內(nèi)鏡室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次物體表面、使用中消毒劑每月一次消毒內(nèi)鏡每季一次檢驗科空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次物體表面每季一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測每周一次臨床科室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季一次物體表面、使用中消毒劑2017年醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間培訓(xùn)形式考核方式培訓(xùn)人員主講人微生物標(biāo)本的采集1月集中+自學(xué)文字考核全

14、體醫(yī)護(hù)人員趙慶博外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制2月集中+自學(xué)文字考核實地查看手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員卜祥惠醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處理3月集中+自學(xué)實地查看文字考核全體醫(yī)護(hù)人員高春麗傳染病及預(yù)檢分診知識培訓(xùn)4月集中+自學(xué)文字考核全體醫(yī)護(hù)人員高春麗多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測與控制5月集中+自學(xué)現(xiàn)場提問實地查看文字考核全體醫(yī)護(hù)人員王江濤手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)6月集中+自學(xué)實地查看文字考核全體醫(yī)護(hù)人員高春麗保潔人員的培訓(xùn)7月集中+自學(xué)現(xiàn)場提問實地查看全體保潔人員高春麗醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)8月集中+自學(xué)實地查看文字考核全體醫(yī)療人員王江濤醫(yī)療廢物管理9月集中+自學(xué)實地查看文字考核全體醫(yī)護(hù)人員高春麗安全注射10月集中+自學(xué)實地查看文

15、字考核現(xiàn)場提問全體醫(yī)護(hù)人員高春麗消毒隔離技術(shù)培訓(xùn)11月集中+自學(xué)實地查看文字考核全體醫(yī)生高春麗醫(yī)院感染暴發(fā)與感染監(jiān)測12月集中+自學(xué)實地查看現(xiàn)場提問全體醫(yī)護(hù)人員高春麗1、保潔人員由所在科室的護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)。2、培訓(xùn)計劃所列內(nèi)容在培訓(xùn)前兩天通知。3、臨時需要培訓(xùn)的內(nèi)容臨時再通知。4、特殊科室院感知識自行安排時間培訓(xùn)，院感辦根據(jù)科室培訓(xùn)計劃下科室進(jìn)行現(xiàn)場考核。（如：口腔、供應(yīng)室、血透室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU）普通病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn) 項目標(biāo) 準(zhǔn)檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)組織管理（10分）1. 科室建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、流程和監(jiān)控小組。 2、根據(jù)“醫(yī)院感染管理質(zhì)量工作手冊”內(nèi)容進(jìn)行科室院感管理。

16、 3、本科室每月組織感染知識培訓(xùn)一次有記錄、簽名。參加人員90% ，院感知識知曉率100% 。4、每季度召開監(jiān)控小組會議一次，有記錄。1、現(xiàn)場查看資料 2、提問醫(yī)院感染控制基本知識。一項不符合要求扣1分環(huán)境管理（10分）1、 病室、治療室等布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，標(biāo)志清楚。 2、配備流動水洗手設(shè)施，治療室、換藥室水龍頭開關(guān)為非手觸式；速干手消毒劑、洗手皂液和干手紙巾配備齊全。 3、各種儀器設(shè)備保持清潔，污染時及時消毒；保持環(huán)境整潔。4、定期開窗通風(fēng)，保持空氣清新。出院患者床單位進(jìn)行終末消毒符合要求。并有記錄?，F(xiàn)場查看環(huán)境、布局、手衛(wèi)生設(shè)施、管理記錄 。一項不符合要求扣1分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（1

17、0分）1、 工作人員工作時穿工作服，診療、護(hù)理操作過程中按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、必要時穿隔離衣等） 2、 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生知曉率100%，正確率90%，依從性逐漸提高。 3、發(fā)生職業(yè)暴露者及時按要求處理和報告，科室做好登記。觀察2-3名醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況 。每發(fā)現(xiàn) 1 人次違規(guī)操作扣 1分消毒隔離（30分）1、 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。 2、感染病人與非感染病人分開放置；多重耐藥患者及時采取相應(yīng)的隔離措施。 3、確診或擬診傳染病人在轉(zhuǎn)院之前應(yīng)根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。 4、診療過程中凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌。 5、接

18、觸人體皮膚粘膜的器械和用品必須一人一用一消毒，熟知消毒方法。 6、各種滅菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。 7、消毒劑按說明使用，注明開瓶日期，在有效期內(nèi)(開瓶后小瓶裝消毒液1周、大瓶裝消毒液1月)使用。 現(xiàn)場查看消毒隔離執(zhí)行的情況。1每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)操作扣1分。2回答問題不完善2人次扣1分。感染病例監(jiān)測抗生素合理使用 （20分）1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)24小時內(nèi)由醫(yī)生上報感染辦，并及時做好科室登記。多重耐藥菌感染患者按要求報告、隔離、監(jiān)測。2、醫(yī)院感染暴發(fā)（短期內(nèi)出現(xiàn)3例），應(yīng)立即報告院感辦，并及時組織調(diào)查和采取防控措施并做好調(diào)查登記。醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率10

19、0%。 3、醫(yī)院感染率8%，醫(yī)院感染漏報率20%，類切口感染率1.5%。4、抗生素使用合理，微生物送檢等相關(guān)指標(biāo)符合要求。（1.特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率60% 。2.限制使用級抗菌藥物微生物送檢率40% ）。1、查看運行病歷。 2、查看醫(yī)院感染病例報告、登記。1.每發(fā)現(xiàn) 1例漏報扣5分，遲報扣2分，超指標(biāo)全扣。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（10分）1、 使用中消毒劑監(jiān)測 生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次、消毒劑每季一次；化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑等有效濃度監(jiān)測每日一次。2、 紫外線燈監(jiān)測：使用、擦拭記錄規(guī)范，強度監(jiān)測（半年一次）有記錄。查看各項監(jiān)測記錄。1項監(jiān)測不符合要求扣 1分。醫(yī)療廢物管理（10分）1、 醫(yī)療廢物按規(guī)定分類放置，密閉保存運送。2、包裝物與容器符合規(guī)定要求。 3、標(biāo)簽填寫齊全，貼于封口處。4、交接登記內(nèi)容完善、資料齊全