交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督申請(qǐng)書

1、5附件1交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督申請(qǐng)書工程項(xiàng)目： 申請(qǐng)單位： （蓋章）負(fù) 責(zé) 人： （簽字）年 月 日關(guān)于對(duì) 工程安全生產(chǎn)監(jiān)督申請(qǐng)書某某縣交通工程質(zhì)量監(jiān)督站：某某 工程項(xiàng)目即將申請(qǐng)開工報(bào)告，按照國務(wù)院建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法和浙江省交通建設(shè)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)管理辦法的規(guī)定，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料，申請(qǐng)辦理工程安全生產(chǎn)監(jiān)督手續(xù)，請(qǐng)予以辦理。附件：1、工程基本情況一覽表2、建設(shè)單位安全組織機(jī)構(gòu)情況表3、監(jiān)理單位安全組織機(jī)構(gòu)情況表4、施工單位安全組織機(jī)構(gòu)情況表5、交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件檢查表6、項(xiàng)目施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告7、交通建設(shè)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程

2、清單登記表8、初步設(shè)計(jì)、施工圖批復(fù)文件9、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等合同文件（包括安全生產(chǎn)合同）10、從業(yè)單位的資質(zhì)證明材料（包括安全生產(chǎn)許可證） 某某交通工程建設(shè)指揮部：（章） 年 月 日表1：工程基本情況一覽表第 頁 共 頁項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位某某交通工程建設(shè)指揮部（加蓋公章）地 址某某交通局 傳 真 負(fù) 責(zé) 人 電 話/聯(lián) 系 人電 話/郵 箱/工程簡況要求簡況中必須寫明以下內(nèi)容：標(biāo)段施工單位名稱起止樁號(hào)中標(biāo)價(jià)項(xiàng)目經(jīng)理電 話監(jiān)理單位起止樁號(hào)總 監(jiān)電 話備 注設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人備 注檢測(cè)單位負(fù)責(zé)人備 注填報(bào)人：負(fù)責(zé)人：填表日期： 年 月 日（注：表中參建單位情況欄可根據(jù)實(shí)際情況，增減欄目。）表2：建設(shè)單

3、位安全組織機(jī)構(gòu)情況表第 頁 共 頁項(xiàng)目名稱建設(shè)單位某某交通工程建設(shè)指揮部姓名擔(dān)任職務(wù)辦公室電話手 機(jī)備 注安全組織機(jī)構(gòu)框圖填報(bào)人：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 填表日期： 年 月 日 （公章）表3：監(jiān)理單位安全組織機(jī)構(gòu)情況表第 頁 共 頁項(xiàng)目名稱建設(shè)單位姓名擔(dān)任職務(wù)辦公室電話手 機(jī)備 注安全組織機(jī)構(gòu)框圖填報(bào)人：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 填表日期： 年 月 日 （公章）表4：施工單位（布袋岙至下社合同段）安全組織機(jī)構(gòu)情況表第 頁 共 頁項(xiàng)目名稱建設(shè)單位標(biāo)段施工單位主要人員到位情況姓名職稱安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)（B類、C類） 擔(dān)任職務(wù)是否外聘 安全組織機(jī)構(gòu)圖組長：組員： 組員： 組員： 組員： 組員：專職安全員：副

4、組長： 副組長： 填報(bào)人： 項(xiàng)目經(jīng)理： 填表日期： 年 月 日（公章）表5：交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件檢查表項(xiàng)目名稱 合同段 施工單位 合同價(jià) 萬元檢查內(nèi)容監(jiān)理檢查結(jié)論建設(shè)單位檢查結(jié)論安全生產(chǎn)管理制度制訂情況（施工單位發(fā)文） 安全生產(chǎn)責(zé)任書簽訂情況施工單位安全生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)責(zé)任制度及安全生產(chǎn)保證體系施工組織設(shè)計(jì)中的安全保證措施情況項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人及專職安全員的配備情況和安全合格證書持有情況特種作業(yè)人員持證情況，特種設(shè)備驗(yàn)收情況危險(xiǎn)性較大分部、分項(xiàng)工程安全技術(shù)措施制定情況機(jī)械設(shè)備、設(shè)施和產(chǎn)品是否具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證及檢測(cè)合格證明安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)使用計(jì)劃及保證措施勞

5、保用品、安全設(shè)施配備意外傷害保險(xiǎn)憑證施工現(xiàn)場(chǎng)布置及安全警示牌、公告牌設(shè)置安 安全教育及培訓(xùn)情況 重大危險(xiǎn)源檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控情況現(xiàn)場(chǎng)安全應(yīng)對(duì)措施高空作業(yè)水上作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)用電施工機(jī)具特殊工藝、非常規(guī)施工等施現(xiàn)場(chǎng)使用的裝配式活動(dòng)房屋是否具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證地質(zhì)災(zāi)害及其它自然災(zāi)害防治預(yù)案安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案及救援人員、器材的配備 施工駐地是否設(shè)在泥石流、滑坡體或洪水下位等危險(xiǎn)區(qū)域監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位檢查人員： 監(jiān)理單位安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）建設(shè)單位意見：建設(shè)單位檢查人員： 建設(shè)單位安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）注：本表中的某些項(xiàng)目可能因進(jìn)度而有所變化的，應(yīng)在備注中說明原

6、因、今后的計(jì)劃等情況。表6：交通建設(shè)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單登記表工程名稱： 合同段承包單位名稱（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 序號(hào)危險(xiǎn)性較大工程名稱危險(xiǎn)等級(jí)工程主要參數(shù)、危險(xiǎn)因素分析工程施工計(jì)劃安全專項(xiàng)方案是否論證審批備注建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)： 填表人： （公章） （公章）注：本表由建設(shè)單位報(bào)送監(jiān)管部門。附件2： 交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)情況月報(bào)表有效期截至： 年 月 日安全生產(chǎn)總體評(píng)價(jià)工程形象進(jìn)度本月及下月主要施工內(nèi)容開展安全生產(chǎn)檢查情況及存在的主要安全問題或安全隱患危險(xiǎn)性較大分項(xiàng)分部工程論證、實(shí)施情況“平安工地”達(dá)標(biāo)考核開展情況安全經(jīng)費(fèi)的投入使用情況安全生產(chǎn)事故情況(包括事故基本情況、原因分析、處治措施等) 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：本表由建設(shè)單位每月25日前報(bào)送監(jiān)管部門。附件3：交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理行為評(píng)價(jià)表項(xiàng)目及標(biāo)段名稱工程地點(diǎn)從業(yè)單位交