小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化術(shù)

1、    小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化術(shù)        【摘要】目的探討小瞳孔狀態(tài)下超聲乳化的手術(shù)技巧和注意事項。方法應(yīng)用非切開瞳孔牽拉擴張法及原位超聲乳化碎核等技術(shù)對77例（83只眼）小瞳孔白內(nèi)障行超聲乳化。結(jié)果83只眼中66只眼應(yīng)用單純非切開瞳孔牽拉擴張法，術(shù)后全部瞳孔恢復(fù)原狀；17只眼分離粘連機化膜剪除后再牽拉擴張，術(shù)后15只眼基本恢復(fù)圓瞳孔，2只眼瞳孔不規(guī)則。術(shù)后1個月裸眼視力0.5者46只眼（55.4%），矯正視力0.5者71只眼（85.5%）。結(jié)論非切開瞳孔牽拉擴張法可使小

2、瞳孔白內(nèi)障術(shù)后恢復(fù)生理性圓瞳孔，無不良反應(yīng)?！娟P(guān)鍵詞】白內(nèi)障摘除術(shù)瞳孔Phacoemulsification through a small pupilWANG Wenqing, YANG Guan, NING Wenjie, et al. Department of Ophthalmology, Shanghai Sixth Peoples Hospital, Shanghai 200233【Abstract】ObjectiveTo discuss the surgical techniques and attention points in phacoemulsification thro

3、ugh a small pupil. MethodEighty three cataracts of 77 patients were emulsified by using non-cut pupil dilation, cystotome or diathermic high-frequency capsulorrhexis. ResultsThe 66 cataracts of 83 eyes were emulsified by means of the above method. After the surgery, all the pupils were recovered to

4、normal size (2 to 3 mm), and none of them were damaged. In 17 eyes, the procedure was performed after separation of synechia and excision of the organized membranes; after the surgery, a round pupil was obtained in 15 cases and an irregular pupil in 2 cases. The visual acuity at postoperative 1 mont

5、h was 0.5 in 46 eyes (55.4%) and corrected 0.5 in 71 eyes (85.5%). ConclusionAfter phacoemulsification through a small pupil by non-cut pupil dilation method, the pupil can be recovered to normal and no unfavorable reaction is seen. 【Key words】Cataract extractionPupil小瞳孔狀態(tài)給白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)帶來諸多困難，處理不當(dāng)容易產(chǎn)生眾多

6、并發(fā)癥和不良后果。為探討此類手術(shù)技巧及注意事項，現(xiàn)將我院白內(nèi)障超聲乳化中心1 485例手術(shù)中瞳孔小于4mm以下的77例（83只眼）手術(shù)情況，介紹如下。資料和方法1.臨床資料：共收集77例（83只眼）白內(nèi)障患者，女39例（43只眼）；男38例（40只眼）。年齡4088歲，平均74.2歲。全部患者除一例為外傷性白內(nèi)障外，余均為老年性或并發(fā)性白內(nèi)障；其中伴高度近視（10.00 D）9只眼，伴糖尿病25只眼；抗青光眼術(shù)后12只眼，陳舊性虹膜睫狀體炎7只眼（其中3只眼瞳孔膜閉），40只眼為老年性瞳孔強直征。根據(jù)LOCS核分級法將晶體分級，其中級核11只眼，級核55只眼，級核10只眼，級7只眼。使用美國S

7、onomed公司生產(chǎn)的A、B超聲儀測量眼軸長和了解眼底狀況；選用瑞典Pharmacia公司生產(chǎn)和美國Allergan公司生產(chǎn)的一體型人工晶體，光學(xué)部直徑為5.5 mm，總長度為12.5 mm。2.手術(shù)方法：常規(guī)球周麻醉，軟化眼球，做角鞏緣后2mm反眉弓隧道式自閉切口，弧長5.5 mm，穿刺后前房注入足量粘彈劑。對24mm輕度后粘連或無粘連瞳孔，用虹膜鉤或分叉調(diào)節(jié)桿兩個器械相互反方向多次牽拉擴張瞳孔，直至瞳孔伸展約56 mm；而對于2 mm以下廣泛后粘連或閉鎖瞳孔，先用囊膜剪刀剪開粘連，然后剪去或撕去機化膜片，再做牽拉擴張瞳孔約5 mm；用截囊針或瑞士Oertli公司生產(chǎn)的高頻電子透熱撕囊儀做5

8、 mm環(huán)形撕囊，充分水力分離核與皮質(zhì)后行原位超聲乳化碎核吸出（采用瑞士Oertli公司生產(chǎn)的Qinto型超聲乳化儀，45°探針，能量設(shè)定為50%70%，負(fù)壓吸引為5080 mm Hg），（1 mm Hg=0.133 kPa，蠕動泵），清除殘余皮質(zhì)，再次前房注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶體，10-0尼龍線縫合傷口1針。3.超聲能量和乳化時間：級核11只眼，設(shè)定能量為50%，乳化時間3336 s，平均42.8 s；級核55只眼，設(shè)定能量為50%55%，乳化時間53137s，平均91.2 s；級核17只眼，設(shè)定能量為60%70%，乳化時間75164s，平均128.9s。結(jié)果1.瞳孔狀態(tài)：83

9、只眼中，66只眼應(yīng)用非切開牽拉擴張瞳孔，術(shù)后全部患者瞳孔均恢復(fù)原狀，保持23 mm圓瞳孔，未見虹膜后粘連或瞳孔括約肌受損。17只眼機化膜剪除后再牽拉擴張瞳孔，其中14只眼基本保持約3 mm圓瞳孔；2只眼瞳孔約4 mm，且欠規(guī)則；1只眼6點鐘處瞳孔括約肌咬傷，瞳孔5 mm而不規(guī)則。2.術(shù)后視力：術(shù)后1個月裸眼視力0.5者46只眼（55.4%），0.25者66只眼（70.5%）;術(shù)后1個月矯正視力0.5者71只眼（85.5%），0.25者77只眼（92.7%）。影響視力提高的主要原因為糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、視神經(jīng)萎縮等病變。3.并發(fā)癥：瞳孔領(lǐng)虹膜咬傷1只眼。后囊膜破裂4只眼（4.8%），玻

10、璃體脫出1只眼。角膜水腫5只眼（6.0%），經(jīng)治療1周后消退。虹膜睫狀體炎復(fù)發(fā)1只眼，經(jīng)激素治療后炎癥穩(wěn)定。全部患者均未見角膜失代償、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。討論以往對于小瞳孔性白內(nèi)障手術(shù)，均采用上方虹膜節(jié)段狀切除、虹膜瞳孔領(lǐng)單純切開、虹膜縱形切開等方法1-4，此有利于晶體核娩出，但存在操作粗糙、組織損傷較重、術(shù)后永久性瞳孔散大、畏光、視力矯正不理想等缺點。為恢復(fù)術(shù)后生理性圓瞳孔，有學(xué)者5介紹虹膜縱形剪開再縫合手術(shù)，該手術(shù)操作較復(fù)雜、虹膜組織刺激大，術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯，且并非適合于小切口超聲乳化手術(shù)。國外有人介紹應(yīng)用虹膜牽開器將瞳孔撐開后再手術(shù)可獲得良好效果，我們也曾在術(shù)中使用該牽開器，但其操作

11、繁瑣，使用不方便，易丟失等缺點。目前我們采用非切開牽拉擴張瞳孔法處理小瞳孔，具有操作簡便、對虹膜組織損傷小、不損傷瞳孔括約肌、術(shù)后能恢復(fù)生理性圓瞳孔等優(yōu)點。本組資料顯示，應(yīng)用單純非切開牽拉擴張瞳孔的66只眼，術(shù)后虹膜炎癥反應(yīng)輕微，無瞳孔括約肌受損跡象，術(shù)后13天前房Tyndall征（±+），經(jīng)口服激素或滴激素眼液后即恢復(fù)正常，均獲得生理性圓瞳孔。采用機化膜剪去再牽拉擴張瞳孔的17只眼，虹膜反應(yīng)相對較明顯，但術(shù)后1周前房Tyndall征（+），僅1只眼前房有少量絮狀滲出，擬虹膜睫狀體炎復(fù)發(fā)，經(jīng)口服激素和結(jié)膜下注射地塞米松后炎癥穩(wěn)定，17只眼中14只眼（82.4%）術(shù)后獲得基本生理性圓瞳

12、孔，無畏光、復(fù)視等癥狀，視力提高滿意。小瞳孔狀態(tài)下環(huán)形撕囊術(shù)，是影響超聲乳化手術(shù)順利與否的關(guān)鍵步驟。通過牽拉擴張瞳孔后在足量粘彈劑的幫助下能進一步擴張瞳孔，盡量超過瞳孔范圍在虹膜后作連續(xù)環(huán)形撕囊6，我們認(rèn)為應(yīng)盡量軟化眼球，足量的粘彈劑充盈前房且進一步擴張瞳孔，降低前囊膜表面張力，可防止放射狀撕裂，盡量做到5.05.5 mm直徑的環(huán)形撕囊；遇到膨脹期或過熟期白內(nèi)障撕囊更困難者，可先用截囊針完成一3.54.0 mm直徑的環(huán)形撕囊，原位超聲乳化、植入人工晶體后，為防止以后產(chǎn)生前囊膜縮窄、人工晶體偏位等并發(fā)癥，可用撕囊鑷或高頻電子透熱截囊術(shù)7完成第2次撕囊，這種分兩步撕囊法對小瞳孔撕囊更安全、實用，對

13、眼前節(jié)組織和人工晶體無不良反應(yīng)。小瞳孔狀態(tài)下作超聲乳化因可視范圍較小，常不見眼底紅光反射，操作應(yīng)十分謹(jǐn)慎。為避免盲目性，在充分水力分離核與皮質(zhì)，使核充分在囊袋內(nèi)游離，然后應(yīng)用雙手操作法，用左手掌握分叉調(diào)節(jié)桿推開下方6點鐘處虹膜組織，充分暴露一側(cè)晶體囊，這樣既可適時保護虹膜瞳孔領(lǐng)，防止超聲探針誤吸受損，又便于清晰觀察刻蝕、切核、分核等全過程；右手掌握超聲探針，依次刻蝕、旋轉(zhuǎn)核將晶體核分割成46塊，此時將負(fù)壓真空加大至120150 mm Hg，依次乳化吸除已分割的核塊。在抽吸核塊過程中更應(yīng)注意超聲探針深度平面，不得超過前囊膜撕囊口平面以上，使探針相對固定在撕囊口約2 mm直徑范圍內(nèi)，通過被動“喂食

14、”方式由調(diào)節(jié)桿將核塊送至探針口后再啟動超聲乳化吸出，超聲乳化時采用間斷、低能量、高真空負(fù)壓，避免持續(xù)、高能量超聲乳化以減少角膜內(nèi)皮受損，探針不可超過瞳孔領(lǐng)范圍以外“追逐”核塊。上述這種操作方式安全而可靠，既可避免誤吸虹膜瞳孔領(lǐng)損傷括約肌，又可防止后囊膜破損、玻璃體脫出或核塊墜入玻璃體內(nèi)等并發(fā)癥。本組資料顯示手術(shù)效果滿意，83只眼中僅4只眼（4.8%）后囊膜破裂。分析其原因，其中2只眼為超聲乳化末期前房不穩(wěn)定探針誤傷后囊膜，另2只眼是在清除皮質(zhì)時損傷后囊膜，僅1只眼少量玻璃體脫出。這些眼后囊膜破口均不大，不影響人工晶體順利植入。超聲乳化術(shù)中切核、吸除核塊后瞳孔受刺激可以復(fù)又縮小，小瞳孔狀態(tài)下徹底

15、清除殘余皮質(zhì)尤為重要，可減少術(shù)后葡萄膜反應(yīng)和后囊膜混濁的發(fā)生率。我們的經(jīng)驗是用分叉調(diào)節(jié)桿撐開虹膜暴露晶體囊赤道部，分象限由赤道向瞳孔中心依次清除皮質(zhì)；也可改用手法注吸針頭伸向虹膜后面將晶體囊赤道皮質(zhì)松動，緩慢吸至瞳孔區(qū)后清除之。有文獻報道，青光眼或葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞有數(shù)量和形態(tài)學(xué)方面的變化。本組患者手術(shù)前、后雖未行常規(guī)角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測，但有5只眼角膜水腫較明顯，提示按常規(guī)采用的超聲能量和時間對角膜內(nèi)皮已產(chǎn)生損害。應(yīng)更謹(jǐn)慎使用超聲能量和時間，且有必要今后對此類患者進一步做角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測和研究。作者單位：200233 上海市第六人民醫(yī)院眼科參考文獻1趙志凜，岳愛環(huán).并發(fā)于色素膜炎的

16、白內(nèi)障的手術(shù)治療.中華眼科雜志，1991，27：185-187.2楊文輝，宋前方，劉奕志，等.色素膜炎白內(nèi)障的囊外摘除術(shù).中華眼科雜志，1992，28：287-289.3Foster CS, Fong LP,Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis.Ophthalmology,1989,96：281-288.4Chung YM, Yeh TS.Intraocular lens implantation following extracapsular cataract extraction in uveitis