急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療手冊

1、急性缺血性卒中 rt-PA 靜脈溶栓治療手冊目錄一、rt-PA 靜脈溶栓登記表 一一般工程 二入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 三篩選結(jié)果是否適合溶栓 四填寫溶栓治療知情同意書二、rt-PA 靜脈溶栓操作流程 一溶栓前處理 二溶栓中處理 三溶栓后處理三、rt-PA 靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病知情同意書四、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 NIHSS五、改良 Rankin 量表六、Barthel 指數(shù) BI一、 rt-PA 靜脈溶栓登記表一一般工程病人： 住院號： 發(fā)病時(shí)間： 到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 表格填寫時(shí)間： 表格填寫醫(yī)生： 二入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 表格填寫醫(yī)生必須嚴(yán)格按照以下標(biāo)準(zhǔn)入選和排除 rt-PA 靜脈溶栓病人：1.

2、 rt-PA 靜脈溶栓病人入選標(biāo)準(zhǔn)：以下任何一項(xiàng)答為“否不能溶栓1) 年齡1880歲是否2) 臨床符合缺血性腦卒中診斷，NIHSS評分4分是 否3) 從卒中病癥發(fā)生到治療的時(shí)間窗在 3小時(shí)以內(nèi)是 否4) 卒中臨床表現(xiàn)持續(xù)至少30min,在治療前未有明顯改善是否5) 既往卒中未遺留明顯后遺癥mRS 1是 否6) CT(-),或僅有CT堵塞早期表現(xiàn)是否7) MRI: DWI高信號且S MCA1/3注3，并且ADC氐信號Flair(+)/ 或(-) ，但 T2,T1(-)是 否8) 患者及家屬愿意接受 rt-PA 靜脈溶栓并簽署知情同意書是 否 注170 歲以上者謹(jǐn)慎采用溶栓治療。注2CT堵塞早期表

3、現(xiàn)定義為：患側(cè)腦是指腫脹，與對側(cè)比擬腦溝腦回消失，有 / 或無患側(cè)腦室受擠壓征象但無中線移位；患側(cè)腦實(shí)質(zhì)白質(zhì)與灰質(zhì)界限模糊或消 失；有 / 或無大腦中動(dòng)脈征。注3 DWI高信號?MCA1/S 1/2時(shí)，根據(jù)具體臨床情況酌情確定是否溶栓， 但DWI高信號MCA1/2寸因出血危險(xiǎn)增加一般不采用溶栓治療。2. 排除標(biāo)準(zhǔn)以下任一項(xiàng)答為“是不能溶栓1急診CT檢查有以下一項(xiàng)者不能入組是 否檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶出血、是否明顯的占位效應(yīng)伴中線移位堵塞范圍大 、是否急性氐密度病灶是否顱內(nèi)腫瘤是否動(dòng)靜脈畸形是否蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH是 否2MRI: DWI高信號?MCA1/3是 否T2(+) 和/或 T1()是 否

4、3昏迷是 否4卒中病癥在溶栓前迅速好轉(zhuǎn)NIHSS評分01分是 否5嚴(yán)重卒中病癥NIHSS25分是否6六周內(nèi)有卒中病史是 否7發(fā)病初有癲癇發(fā)作是 否8由于治療腦內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形的介入操作引起的卒中由診斷性腦血管造影或心臟介入引起的卒中應(yīng)該治療是 否9) 臨床高度疑心SAH即使CT(-)者，必要時(shí)LP證實(shí)是否10) 既往有腦出血、腫瘤、SAH動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤病史者 是否11) 估計(jì)為膿毒性栓子者 是 否12) 近期內(nèi) 30天有過手術(shù)、實(shí)質(zhì)性臟器的活檢和 LP是否13) 近期內(nèi) 30天有過外傷包括頭外傷 、內(nèi)臟損傷或潰瘍是 否14) 近期有過與急性心肌堵塞相關(guān)的心包炎是否15) 肯定的活動(dòng)性感

5、染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎或腸憩室是否16) 近期 30天內(nèi)任何活動(dòng)性出血是否17) 肯定的遺傳性或獲得性出血素質(zhì)，血小板計(jì)數(shù)V100,000/ u L,是否18) 血球壓積V 25%，或口服抗凝劑INR值1.7是否19) 肌酐超過正常范圍 133 u mol/L是否20) 血糖 V 50mg/dl 或400mg/dl是否21) 妊娠期、哺乳期和前 30天內(nèi)分娩者是否22) 女性病人月經(jīng)期是否23) 其他嚴(yán)重疾病或估計(jì)生命缺乏一年者是否24) 任何其他醫(yī)生肯定一旦開始降纖治療將使病人承受很大的風(fēng)險(xiǎn)，例如淀粉樣腦血管病是 否25) 積極的降壓治療后高血壓仍然沒有得到控制，未控制的血壓是 指間隔時(shí)間至

6、少 10分鐘，重復(fù)三次測得的收縮壓 180mmHg或舒張壓150mmHg三篩選結(jié)果：是否適合溶栓是否是否四填寫溶栓治療知情同意書 是 否、 rt-PA 靜脈溶栓操作流程 病人符合上述入選以及排除標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書一溶栓前：1. 急診檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、INR、生化全項(xiàng)符合溶栓條件；2. 向家屬交代溶栓的必要性以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)；3. 病人或家屬同意溶栓治療并簽字；4. 通知相關(guān)醫(yī)師。二溶栓過程：1. 溶栓病人原那么上收入病房在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行溶栓治療， 如果時(shí)間不允許，在急診輸 入溶栓藥物后收入院；2. 溶栓前20甘露醇 250ml. iv. St ；3. rt-PA 劑量0.9mg/kg，最

7、大劑量不超過90mg rt-PA 總劑量的10%靜脈推注， 其余90%溶栓藥物+生理鹽水100ml靜脈輸入，輸入時(shí)間1h;4. 溶栓患者均收入監(jiān)護(hù)室， 治療前、中、后心電、呼吸、血氧及血壓監(jiān)測至少 24h；5. 溶栓治療中及治療后2h內(nèi)每15 min測血壓1次，之后每30 min測血壓1次持續(xù) 6h；然后按照每小時(shí)測血壓1次持續(xù)16h；6. 填寫溶栓登記表。三溶栓后：1. 溶栓后可酌情給予神經(jīng)保護(hù)劑；禁用可能引起出血的藥物，包括中藥；2. 溶栓后如有病癥加重，隨時(shí)復(fù)查 CT;如無特殊情況在溶后24h復(fù)查CT;3. 溶栓后密切觀察有無出血情況，包括顱內(nèi)、皮膚、結(jié)膜、呼吸及泌尿系出血；4. 如果溶

8、栓后無出血發(fā)生，在溶栓24h后給予阿司匹林100mg300mg/d或根無據(jù)病人血管病危險(xiǎn)程度分層酌情給予阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合用藥；5. 溶栓后如果無出血發(fā)生，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化二級預(yù)防；6. 如果發(fā)生出血，停用所有可能引起出血的藥物，并對出血進(jìn)行相應(yīng)治療；7. 填寫溶栓登記表。三、重組組織酶原激活劑 rt-PA 靜脈溶栓治療 青島市中心醫(yī)院急性缺血性腦血管病 rt-PA 靜脈溶栓治療知情同意書 病人及家屬：您們好！病人 根據(jù)臨床病癥體征及影像學(xué)檢查，考慮患有有急性缺血性腦血管病，這種病變是由于病人腦部血管被血栓堵塞造成腦部缺血， 有可能造成永久性傷害。 如果能夠溶 解血栓， 就有可能減少由于血栓堵塞

9、引起的腦部損害的程度。 因此病人需要應(yīng)用重組組織酶 原激活劑 rt-PA 進(jìn)行靜脈溶栓治療，現(xiàn)將有關(guān)事宜告之如下：1在急性缺血性腦血管病發(fā)病早期，應(yīng)用 rt-PA 靜脈溶栓有可能溶解血栓，是目前被認(rèn)為是最有效的治療方法之一。 患缺血性腦血管病的病人只有大約三分之一的時(shí)機(jī)有可能恢復(fù)到正常的功能，如果使用 rt-PA 靜脈溶栓將增加 15的獲得良好預(yù)后的時(shí)機(jī)。 2由于病人被及時(shí)送達(dá)醫(yī)院，并且符 合 rt-PA 靜脈溶栓治療的其它條件，因此該病人有比擬適宜的靜脈溶栓的治療時(shí)機(jī)。 3雖 然 rt-PA 溶栓是目前最有效的治療方法，但是在臨床使用中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：在100個(gè)接收溶栓的病人中，大約有 6

10、個(gè)病人有可能引發(fā)病癥性出血，不用這種溶栓劑的病人發(fā)生病癥 性出血的可能性為 0.6 ；但是有研究顯示使用這種藥物可以降低缺血性卒中患者的死亡風(fēng) 險(xiǎn)。 4rt-PA 溶栓治療可能會(huì)引起腦出血，或是身體其他部位的出血，從而加重病情甚至 死亡。 5rt-PA 有可能引起過敏性反響。 6溶栓治療藥物屬于全部自費(fèi)， 藥物費(fèi)用在 8672 元之間。 7我們沒有方法保證溶栓治療后不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)或身體其它部位的出血，但 是我們會(huì)在治療前后密切觀察病情變化， 盡一切可能防止治療藥物產(chǎn)生的副作用； 如果發(fā)生 藥物不良反響我們會(huì)最大努力降低對病人的損害程度。醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了 rt-PA 治療急性缺血性腦血管病

11、的益處和風(fēng)險(xiǎn)， 并且答復(fù)了我提出 的所有問題。 我已經(jīng)看過知情同意書， 了解了與治療相關(guān)的情況并同意進(jìn)行 rt-PA 靜脈溶栓 治療?；颊哒?：患者簽名： 簽名日期：親屬 /法定代表：我同意上述患者接收靜脈rt-PA 靜脈溶栓治療親屬 /法定代表正楷 ：親屬 /法定代表簽名親屬 /法定代表與患者關(guān)系：簽名日期：作為醫(yī)生我已經(jīng)對上述患者和家屬全面解釋了r-TPA 靜脈溶栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)， 患者及家屬表示理解并同意對上述患者進(jìn)行 r-TPA 靜脈溶栓治療。四、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS患者： 性別： 年齡： 床號： 填寫醫(yī)生： 項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)得分1a

12、.意識水平：即使不能全面評價(jià)如氣管插管、語言 障礙、氣管創(chuàng)傷及繃帶包扎等，檢查者也必 須選擇1個(gè)反響。只在患者對有害刺激無反 應(yīng)時(shí)不是反射才能記錄 3分。0清醒，反響靈敏1嗜睡，輕微刺激能喚醒，可答復(fù)以下問題，執(zhí) 行指令2昏睡或反響遲鈍，需反復(fù)刺激、強(qiáng)烈或疼痛刺 激才有非刻板的反響3昏迷，僅有反射性活動(dòng)或自發(fā)性反響或完全無 反響、軟癱、無反射1b.意識水平提問：月份、年齡。僅對初次答復(fù)評分。失語 和昏迷者不能理解問題記 2分，因氣管插管、 氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他 任何原因不能完成者非失語所致記1分。 可書面答復(fù)。0兩項(xiàng)均正確1 一項(xiàng)正確2兩項(xiàng)均不正確1c.意識水平指令：睜閉眼；

13、非癱瘓側(cè)握拳松開 。僅對最初 反響評分，有明確努力但未完成的也給分。 假設(shè)對指令無反響，用動(dòng)作示意，然后記錄 評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng) 予適當(dāng)?shù)闹噶睢?兩項(xiàng)均正確1 一項(xiàng)正確2兩項(xiàng)均不正確2.凝視：只測試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對隨意或反射性 眼球運(yùn)動(dòng)記分。假設(shè)眼球偏斜能被隨意或反 射性活動(dòng)糾正，記1分。假設(shè)為孤立的周圍 性眼肌麻痹記1分。對失語者，凝視是可以 測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有 其他視力、視野障礙者，由檢查者選擇一種 反射性運(yùn)動(dòng)來測試，確定眼球的聯(lián)系，然后 從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)局部性凝 視麻痹。0正常1局部凝視麻痹單眼或雙眼凝視異常，但無強(qiáng) 迫凝視或完全凝視

14、麻痹2強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹不能被頭眼反射克 服3.視野：假設(shè)能看到側(cè)面的手指，記錄正常，假 設(shè)單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確 的非對稱盲包括象限盲，記1分。假設(shè)全 盲任何原因記 3分。假設(shè)頻臨死亡記 1 分，結(jié)果用于答復(fù)以下問題 11。0無視野缺損1 局部偏盲2完全偏盲3雙側(cè)偏盲包括皮質(zhì)盲4.面癱:5、6.上下肢運(yùn)動(dòng)：置肢體于適宜的位置：坐位時(shí)上肢平舉90°,仰臥時(shí)上抬45°，掌心向下，下肢臥位抬高 30°，假設(shè)上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下 落，記14分。對失語者用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)， 不用有害刺激。依次檢查每個(gè)肢體，從非癱 瘓側(cè)上肢開始。7 肢體共濟(jì)失調(diào)：

15、目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變。檢查時(shí)睜眼， 假設(shè)有視力障礙，應(yīng)確保檢查在無視野缺損 中進(jìn)行。進(jìn)行雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝徑試驗(yàn)， 共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不呈比例時(shí)記分。假設(shè) 患者不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸 展的上肢摸鼻。假設(shè)為截肢或關(guān)節(jié)融合記9分，并解釋。8感覺：檢查對針刺的感覺和表情，或意識障礙 及失語者對有害刺激的躲避。只對與腦卒中 有關(guān)的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要 精確檢查，應(yīng)測試身體多處上肢不包括手、下肢、軀干、面部確定有無偏身感覺 缺失。嚴(yán)重或完全的感覺缺失記2分?；杷蚴дZ者記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺 失記2分。無反響或四肢癱瘓者記 2分?；?迷患者1a=3記2分。0正常1輕微微

16、笑時(shí)鼻唇溝變平、不對稱2局部下面部完全或幾乎完全癱瘓3完全單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng) 上肢：0無下落，置肢體于90° 或45°丨堅(jiān)持10秒1能抬起但不能堅(jiān)持10秒，下落時(shí)不撞擊床或其 他支持物2試圖抵抗重力，但不能維持坐位 90°或仰位45°3不能抵抗重力，肢體快速下落4無運(yùn)動(dòng)9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：5a左上肢；5b右上肢下肢：0無下落，于要求位置堅(jiān)持 5秒1 5秒末下落，不撞擊床2 5秒內(nèi)下落到床上，可局部抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4無運(yùn)動(dòng)9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋： 6a左下肢；6b右下肢0無共濟(jì)失調(diào)1 一個(gè)肢體有2兩個(gè)肢體有，共濟(jì)失調(diào)在

17、： 右上肢仁有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋： 左上肢仁有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋： 右上肢仁有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋： 左下肢仁有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋： 右下肢仁有，2=無0正常1輕-中度感覺障礙，患者感覺針刺不鋒利或遲 鈍，或針刺感缺失但有觸覺2重度-完全感覺缺失面、上肢、下肢無觸覺9.語言：命名、閱讀測試。假設(shè)視覺缺損干擾測 試，可讓患者識別放在手上的物品，重復(fù)和 發(fā)音。氣管插管者手寫答復(fù)。 昏迷者記3分。 給恍惚或不合作者選擇一個(gè)記分，但3分僅給不能說話且不能執(zhí)行任何指令者。0正常1輕-中度失語：流利程度和理解能力局部下降， 但表達(dá)無明顯受限2嚴(yán)重失語，交流是通

18、過患者破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜想，交流困難3不能說話或者完全失語，無言語或聽力理解能 力10.構(gòu)音障礙：讀或重復(fù)表上的單詞。假設(shè)有嚴(yán)重的失 語，評估自發(fā)語言時(shí)發(fā)音的清晰度。假設(shè)因 氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時(shí)注明原因。不要告訴患者為什么做測試。0正常1輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難但能被 理解2言語不清，不能被理解，但無失語或與失語不成比例，或失音9氣管插管或其他物理障礙，解釋：11.無視：假設(shè)患者嚴(yán)重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的 同時(shí)檢查，皮膚刺激正常，記為正常。假設(shè) 失語，但確實(shí)表現(xiàn)為對雙側(cè)的注意，記分正 常。視空間無視或疾病失認(rèn)也可認(rèn)為是異常 的證據(jù)。0正常1視、觸、聽、空間覺或個(gè)人的無視；或?qū)σ环N 感覺的雙側(cè)同時(shí)刺激無視2嚴(yán)重的偏側(cè)無視或一種以上的偏側(cè)無視；不認(rèn) 識自己的手；只能對一側(cè)空間定位總分五、改良 Rankin 量表1 盡管有病癥，但未見明顯殘障；能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)2 輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助3 中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助4 重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要5 嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)