安全生產(chǎn)許可證申請書

1、申請編號：蘇安?；?生)申字第 號 申請日期： 年 月 日受理編號:蘇安危化(生)受字第 號 受理日期： 年 月 日 危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申 請 書申請單位 取證單位 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系電話 通訊地址 填寫日期 年 月 日江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制申請書填寫說明一、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或用打印機(jī)打印，要求字跡清晰、工整。 二、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由受理人填寫，其余各項由申請企業(yè)填寫。其中：“經(jīng)辦人”是指申請企業(yè)指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。三、本申請書中“隸屬企業(yè)”、“申請單位”、“取證單位”按下列情況分

2、別填寫：1、具有法人資格的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證，填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄；有隸屬企業(yè)的，還需填寫“隸屬企業(yè)”欄。2、不具有法人資格的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證，填寫“申請單位”、“取證單位”和“申請單位意見”、“取證單位意見”欄；申請單位有隸屬企業(yè)的，還需填寫“隸屬企業(yè)”欄。3、中央直接管理的集團(tuán)公司、總公司、上市公司所屬分公司、子公司申請安全生產(chǎn)許可證，填寫“申請單位”、“申請單位意見”及“隸屬企業(yè)”欄；分公司、子公司下屬的獨立核算生產(chǎn)成本的生產(chǎn)單位申請安全生產(chǎn)許可證，填寫全部欄目。四、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫批準(zhǔn)成立的日期；“隸屬企業(yè)”、“申

3、請單位”、“取證單位”的“名稱”欄，填寫工商登記名稱；“企業(yè)類型”欄，按照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）劃分的企業(yè)登記注冊類型填寫。五、本申請書中所涉及的最終產(chǎn)品、中間產(chǎn)品和原料是指列入危險化學(xué)品名錄的危險化學(xué)品，化學(xué)品名稱填寫應(yīng)符合化學(xué)命名原則(1980)的中文化學(xué)名；“危險貨物編號”應(yīng)按危險化學(xué)品名錄填寫。六、本申請書中“生產(chǎn)能力”填寫該產(chǎn)品年設(shè)計生產(chǎn)量；“投產(chǎn)日期”填寫該產(chǎn)品生產(chǎn)系統(tǒng)正式投產(chǎn)的日期；“驗收文號”填寫該產(chǎn)品投產(chǎn)前安監(jiān)部門出具的安全設(shè)施驗收文件編號。七、本申請書中“危險化學(xué)品的生產(chǎn)工藝系統(tǒng)簡況”欄，“工藝系統(tǒng)簡況”是指產(chǎn)品所使用的生產(chǎn)工藝及主要生產(chǎn)設(shè)

4、備，可用工藝流程框圖表示，且需注明各工藝過程中的主要危險因素和主要生產(chǎn)設(shè)備。本欄為一產(chǎn)品一表，多產(chǎn)品的須另增加表格。八、本申請書中“危險化學(xué)品的生產(chǎn)原料登記表”欄的“生產(chǎn)原料”，應(yīng)填寫主要原料。 九、本申請書中“危險化學(xué)品貯罐、倉庫區(qū)基本情況表”欄，“在廠區(qū)的位置”填寫貯罐區(qū)、倉庫在廠區(qū)的具體方位；“所處功能區(qū)”在“工業(yè)區(qū)、農(nóng)業(yè)區(qū)、商業(yè)區(qū)、行政辦公區(qū)、交通樞紐區(qū)、科技文化區(qū)、水源保護(hù)區(qū)、文物保護(hù)區(qū)”中選擇填寫。十、本申請書中“申請危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評價表”，內(nèi)容必須如實、全部填寫，表中“是與否”和“有與無”的內(nèi)容，只需填寫“是”或“否”及“有”或“無”；表中的人數(shù)與距離填寫數(shù)

5、據(jù)。需要說明的內(nèi)容可另附文字說明。十一、本申請書表格中“審查意見”、“正本載明內(nèi)容”、“副本載明內(nèi)容”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。隸 屬 企 業(yè)主要負(fù)責(zé)人申請單位名 稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址郵政編碼成立日期聯(lián)系電話傳 真企業(yè)類型營業(yè)執(zhí)照號從業(yè)人員人 數(shù)分 管負(fù) 責(zé) 人安全管理部門負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)生產(chǎn)場所地址產(chǎn)權(quán)自有 租賃 承包占地面積(m2)建筑面積(m2)上年固定資產(chǎn)凈值(萬元)上年銷售收入(萬元)取證單位名 稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址郵政編碼成立日期聯(lián)系電話傳 真企業(yè)類型營業(yè)執(zhí)照號從業(yè)人員人 數(shù)分 管負(fù) 責(zé) 人安全管理部門負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)生產(chǎn)場所地址產(chǎn)權(quán)自有 租賃 承包占地面積(m2

6、)建筑面積(m2)上年固定資產(chǎn)凈值(萬元)上年銷售收入(萬元)申請單位意見法定代表人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日取證單位意見主要負(fù)責(zé)人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日危險化學(xué)品的生產(chǎn)產(chǎn)品申報表序號品 名危險貨物編號生產(chǎn)能力(噸/年)投 產(chǎn)日 期驗 收文 號備注危險化學(xué)品的中間產(chǎn)品申報表序號品 名危險貨物編 號由該中間產(chǎn)品生產(chǎn)的最終產(chǎn)品（品名）備 注危險化學(xué)品的生產(chǎn)工藝系統(tǒng)簡況產(chǎn)品名稱最終產(chǎn)品中間產(chǎn)品設(shè)計單位技術(shù)來源工藝系統(tǒng)簡況(工藝流程簡圖和主要設(shè)備情況):危險化學(xué)品的生產(chǎn)原料登記表序號品 名危險貨物編號年消耗量(噸)日常最大儲量(噸)備 注危險化學(xué)品貯罐區(qū)基本情況登記表貯 罐 區(qū)

7、 名 稱在廠區(qū)的位置所處環(huán)境功能區(qū)貯罐區(qū)面積(m2)有無防護(hù)堤防護(hù)堤所圍面積(m2)有無消防通道貯罐個數(shù)(個)兩罐間最小間距(m)兩罐間最大間距(m)貯 罐序號容積(m3)貯 罐形 狀貯 罐形 式安 裝形 式貯存物質(zhì)名 稱最大貯量 (t)物 質(zhì)狀 態(tài)進(jìn)出料方 式投產(chǎn)時間(年)消防情況消防水管道消防泡沫管道消防人員主要消防設(shè)施設(shè)備： 直徑(cm)壓力(MPa)直徑(cm)壓力(MPa)專職人數(shù)兼職人數(shù)有無防爆隔爆設(shè)施主要防爆隔爆設(shè)施：檢測監(jiān)控情況有無防雷檢測何部門檢測檢測周期有無防靜電檢測何部門檢測檢測周期有無安全附件檢測何部門檢測檢測周期有無監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控探頭數(shù)量(個)主要裝置是否全部安裝監(jiān)控設(shè)

8、施有無報警裝置報警探頭數(shù)量(個)主要裝置是否全部安裝報警設(shè)施主要氣體檢測儀器：重 大危險源情 況是否構(gòu)成重大危險源重大危險源個數(shù)(個)分布在哪幾號貯罐重大危險源是否評估重大危險源是否有事故應(yīng)急預(yù)案重大危險源是否備案在何部門備案備案時間年 月 日危險化學(xué)品倉庫區(qū)基本情況登記表倉庫區(qū)名稱在廠區(qū)所處位置所處環(huán)境功能區(qū)庫區(qū)面積(m2)庫房個數(shù) (個)相鄰庫房最小間距(m)庫房情況序號面 積(m2)庫 房形 式庫 房結(jié) 構(gòu)貯存物品名 稱最大貯量(t)物 品狀 態(tài)進(jìn)出貨方 式投產(chǎn)時間(年)消防情況消 防 水 管 道消防人員主要消防設(shè)施設(shè)備： 直徑(cm)壓力(MPa)消 防 栓數(shù)量(個)專職人數(shù)兼職人數(shù)有

9、無防爆隔爆設(shè)施主要防爆隔爆設(shè)施：檢測監(jiān)控情況有無防雷檢測何部門檢測檢測周期有無防靜電檢測何部門檢測檢測周期有無安全附件檢測何部門檢測檢測周期有無監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控探頭數(shù)量(個)重要場所是否全部安裝監(jiān)控設(shè)施有無報警系統(tǒng)報警探頭數(shù)量(個)重要場所是否全部安裝報警設(shè)施主要氣體或物質(zhì)檢測設(shè)備：重 大危險源情 況是否存在重大危險源重大危險源分布在哪幾號庫房重大危險源是否評估重大危險源是否有事故應(yīng)急預(yù)案重大危險源是否備案在何部門備案備案時間年 月 日申請危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評價表序號項目自 我 評 價 內(nèi) 容評價結(jié)果1安全生產(chǎn)責(zé) 任 制是否按照國家有關(guān)規(guī)定建立、健全是否以企業(yè)文件形式正式發(fā)布2規(guī)

10、章制度是否按照國家有關(guān)規(guī)定建立、健全是否以企業(yè)文件形式正式發(fā)布3操作規(guī)程是否按照國家有關(guān)規(guī)定建立、健全是否以企業(yè)文件形式正式發(fā)布4安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置是否設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)配備的專職安全生產(chǎn)管理人員數(shù)量5從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員是否取得安監(jiān)部門的資質(zhì)證書特種作業(yè)崗位數(shù)量特種作業(yè)人員取得資格證書數(shù)量新入廠從業(yè)人員是否全部通過三級安全生產(chǎn)教育從業(yè)人員是否每年經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)并考核合格6工傷保險是否依法參加工傷保險 為從業(yè)人員繳納工傷保險費(fèi)的人數(shù)7規(guī)劃與布 局是否符合國家和省、自治區(qū)、直轄市規(guī)劃和布局是否在設(shè)區(qū)的市規(guī)劃的專門用于危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存的區(qū)域內(nèi)8廠房與作業(yè)場所和安全

11、設(shè)施、設(shè)備與工藝廠房、作業(yè)場所和安全設(shè)施、設(shè)備、工藝是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定是否在車間、庫房等作業(yè)場所設(shè)置相應(yīng)的監(jiān)測、防火、防爆、防雷、防靜電、防腐、防滲漏等安全設(shè)施設(shè)備，并定期維護(hù)和保養(yǎng)生產(chǎn)、儲存場所是否設(shè)置通訊、報警裝置，并保證正常適用狀態(tài)生產(chǎn)、儲存場所和有關(guān)設(shè)施設(shè)備上是否按規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志特種設(shè)備是否按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定期檢測、檢驗是否采用和使用國家明令淘汰、禁止使用的工藝、設(shè)備有無員工宿舍與生產(chǎn)、儲存危險化學(xué)品的車間、倉庫在同一座建筑物內(nèi)生產(chǎn)、儲存危險化學(xué)品的車間、倉庫與員工宿舍保持的安全距離是否符合規(guī)定9安全距離生產(chǎn)裝置和構(gòu)成重大危險源的儲存設(shè)施與周邊居民區(qū)、商

12、業(yè)區(qū)等人員密集區(qū)和學(xué)校、醫(yī)院、車站、碼頭等場所及國家規(guī)定的一些區(qū)域和場所的距離是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定生產(chǎn)裝置與國家規(guī)定一些場所和區(qū)域的最小距離是多少（m）構(gòu)成重大危險源的儲存設(shè)施與國家規(guī)定一些場所和區(qū)域的最小距離是多少（m）10安全防護(hù)距離危險化學(xué)品生產(chǎn)裝置和儲存設(shè)施的周邊防護(hù)距離是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定11安全投入每年是否有專門的安全生產(chǎn)投入計劃安全投入是否符合安全生產(chǎn)要求12安全設(shè)施三同時新、改、擴(kuò)建設(shè)項目是否“三同時”新、改、擴(kuò)建設(shè)項目安全設(shè)施是否經(jīng)安監(jiān)部門初步設(shè)計審查和竣工驗收13消防驗收進(jìn)行消防設(shè)計的建筑工程是否經(jīng)公安消防機(jī)構(gòu)驗收合格14同一區(qū)域安全

13、管理廠區(qū)內(nèi)是否有其他生產(chǎn)經(jīng)營單位廠區(qū)內(nèi)是否有項目、場所、設(shè)備等發(fā)包或者出租一個廠區(qū)、作業(yè)區(qū)域有兩個以上生產(chǎn)經(jīng)營單位或者發(fā)包、出租等情況，在安全管理方面是否符合國家有關(guān)規(guī)定15化學(xué)品登 記生產(chǎn)和使用的危險化學(xué)品是否按規(guī)定辦理了危險化學(xué)品登記生產(chǎn)的危險化學(xué)品是否有化學(xué)品“安全技術(shù)說明書”、“安全標(biāo)簽”16化學(xué)品包 裝生產(chǎn)的危險化學(xué)品的包裝物、容器是否經(jīng)安監(jiān)部門定點生產(chǎn)使用的危險化學(xué)品的包裝物、容器是否經(jīng)安監(jiān)部門定點生產(chǎn)17廢棄處置處置危險化學(xué)品是否按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行18職業(yè)危害與勞動防護(hù)用品有無與生產(chǎn)、儲存等相應(yīng)的職業(yè)危害防護(hù)設(shè)施是否定期為從業(yè)人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動防護(hù)用品是否定期開展職業(yè)病

14、檢查并建檔19安全評價是否依法對各生產(chǎn)、儲存裝置定期進(jìn)行安全評價對安全評價報告中提出的整改意見是否及時進(jìn)行整改生產(chǎn)、儲存裝置的定期安全評價報告書是否報當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門備案20重 大危險源是否按國家有關(guān)規(guī)定辨識并確定本企業(yè)的重大危險源對已確定的重大危險源是否定期進(jìn)行檢測、評估和采取監(jiān)控措施有無建立重大危險源檢測、檢查檔案是否制定重大危險源的應(yīng)急預(yù)案，并告知從業(yè)人員或周邊相關(guān)人員在緊急情況下應(yīng)當(dāng)采取的應(yīng)急措施有無將重大危險源及有關(guān)安全措施、應(yīng)急措施報當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門和有關(guān)部門備案21事故預(yù)防是否編制危險化學(xué)品事故和其他生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案事故應(yīng)急救援預(yù)案是否報當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門備案有無專職或兼職應(yīng)急救援組織與應(yīng)急救援人員是否配備了必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備申請或取證單 位自評意見主要負(fù)責(zé)人(簽名) ： （蓋章）年 月 日危險