社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)控制

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)控制第一章 緒論1.1研究的背景 目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)運(yùn)行了近十年，各地發(fā)展了較為完備且各具特色的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，然而中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在市場(chǎng)諸體系尚未完善的背景下引入的，目前正處在初創(chuàng)之際。實(shí)踐和理論研究表明，因信息等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)本來就是一個(gè)各類風(fēng)險(xiǎn)容易集中出現(xiàn)的特殊市場(chǎng)，它與目前過渡時(shí)期的特殊社會(huì)群體特征和制度、市場(chǎng)背景相結(jié)合，它又衍生出了一系列復(fù)雜的行為表現(xiàn)形式。如在公費(fèi)醫(yī)療中，由于預(yù)算約束軟化，使醫(yī)療支出與個(gè)人負(fù)擔(dān)的不相關(guān)，導(dǎo)致了人情藥、大處方、小病大治等五花八門的浪費(fèi)和欺騙現(xiàn)象。一些地區(qū)的天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件引起了人們的普遍關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)

2、險(xiǎn)行為嚴(yán)重侵蝕社?；鸢踩椭贫攘夹赃\(yùn)行的前提。而由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性和醫(yī)療信息的高度不對(duì)稱性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為具有相當(dāng)?shù)碾[蔽性，風(fēng)險(xiǎn)控制也成為理論和實(shí)踐操作上的難題。在我國(guó)即使在上海市這樣醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理相對(duì)比較完善的城市違規(guī)使用基金的現(xiàn)象仍然很嚴(yán)重。當(dāng)然這與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系也有關(guān)，它存在諸多不和諧的因素：醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，財(cái)政企事業(yè)單位患者負(fù)擔(dān)加重；醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率不高，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)不能滿足患者合理要求，醫(yī)患關(guān)系不和諧等，這也迫切需要切實(shí)可行的改革措施和政策。但本文就著重分析醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為的特點(diǎn)誘因和控制機(jī)制，探索解決這一難題的方案。1.2

3、研究的局限性 （1）醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)很寬泛的概念，本文所涉及的醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。近年來，這個(gè)術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟(jì)分析的一個(gè)重要概念。并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場(chǎng)交易中的一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。所以在理論的運(yùn)用和理財(cái)工具的選擇上僅局限于微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)類的理論和工具。 （2）本文研究的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)以及勞保醫(yī)療保險(xiǎn)。其中道德風(fēng)險(xiǎn)分為需方道德風(fēng)險(xiǎn)和供方道德風(fēng)險(xiǎn)。需方道德風(fēng)險(xiǎn)是指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)需求方（參保

4、患者）會(huì)作些不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行為。主要指通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度利用或不當(dāng)利用造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。供方道德風(fēng)險(xiǎn)是指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)供給方（醫(yī)院或醫(yī)生）會(huì)作些不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或患者的行為。其結(jié)果表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的擴(kuò)張或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。對(duì)于供方究竟是醫(yī)生還是醫(yī)院的問題，本文在討論醫(yī)療保險(xiǎn)契約中各方關(guān)系的時(shí)候，不對(duì)醫(yī)院與醫(yī)生分開討論，即把醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)提供者整體而非個(gè)體概念，可視為醫(yī)院的同義語。 （3）在論文的研究與撰寫的過程中，由于本人的知識(shí)結(jié)構(gòu)限制，時(shí)間上的緊迫，并沒能更深入細(xì)致的進(jìn)行課題研究，論文的分析部分還很淺顯，發(fā)展策略方向思考尚不夠完備，難免有疏漏與錯(cuò)誤。還

5、有待今后學(xué)習(xí)與工作崗位上進(jìn)一步調(diào)研，進(jìn)行更進(jìn)一步的調(diào)研。1.3研究的目的與意義 醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)無法回避的問題。道德風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)療費(fèi)用快速不合理地增長(zhǎng)，過度消耗有限資源，給社會(huì)造成了極大的浪費(fèi)。對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度上的改革與完善方面提出一點(diǎn)建議。 此篇論文的目的在于在現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的約束機(jī)制和防范措施，希望通過分析讓大家都知道社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀，醫(yī)院，投保人，和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，從而正確對(duì)待醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的不和諧因素，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐漸完善，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得到更好的發(fā)展。1.4研究的方法

6、 本文主要采用案例分析和比較分析的方法，研究類型屬于解釋性研究，時(shí)間尺度上屬于橫剖研究。第一章為導(dǎo)論，提出研究的問題，交待研究方法和思路。第二章討論醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的分類及表現(xiàn)。首先將醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)分為供方（醫(yī)院）道德風(fēng)險(xiǎn)和需方（患者）道德風(fēng)險(xiǎn)。其次將供方道德風(fēng)險(xiǎn)分為違法違規(guī)和合規(guī)誘導(dǎo)過度醫(yī)療兩類，將需方道德風(fēng)險(xiǎn)分為違法違規(guī)和違規(guī)過度利用醫(yī)療服務(wù)兩類。以案例的方式分別對(duì)各類欺詐行為進(jìn)行描述性分析。第三章則針對(duì)供方和需方兩類道德風(fēng)險(xiǎn)行為分別討論供方控制機(jī)制和需方控制機(jī)制的作用方式。第四章是研究結(jié)論與討論。1.5文獻(xiàn)綜述 1.5.1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的描述與分析1行為分類及道德風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)多

7、數(shù)文獻(xiàn)均把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)分為需方（患者）道德風(fēng)險(xiǎn)與供方（醫(yī)院）道德風(fēng)險(xiǎn)，有的將醫(yī)患合謀單列一類，如，王錦錦（2007）以及范全彬（2006）的研究，有的將其融合在前兩種的分析之中，如史文璧、黃丞（2005）的文章，以及鄧超、侯建明（2005）的文章。供方道德風(fēng)險(xiǎn)被歸結(jié)為誘導(dǎo)需求，需方道德風(fēng)險(xiǎn)被歸結(jié)為過度消費(fèi)（鄧超，侯建明，2005；王錦錦，2007；史文璧，黃丞，2005）。個(gè)別文獻(xiàn)以醫(yī)患合謀為分析的重點(diǎn)，將醫(yī)院與患者視為聯(lián)合體，認(rèn)為主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者相互配合通過向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)謊報(bào)病情或夸大疾病的嚴(yán)重程度，騙取更高的醫(yī)療費(fèi)用償付，最大化兩者的聯(lián)合剩余（李瑋，黃丞，蔣馥，2004）。此外，

8、有研究將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也作為一個(gè)道德風(fēng)險(xiǎn)源，吳傳儉（2005）認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)由于政治原因容忍就診機(jī)構(gòu)的過度救治行為，且醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸸芾硎侄温浜螅胧┎唤∪?，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)溝通，為道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生提供了便利?，F(xiàn)有文獻(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為的一級(jí)分類上大體達(dá)成一致，無非是以供方、需方和供需聯(lián)合為基礎(chǔ)的各有側(cè)重的劃分，但在二級(jí)分類上意見并不統(tǒng)一且比較混亂。有的作者僅列舉道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象但并未具體劃分類別，如醫(yī)生利用其處方權(quán)和信息優(yōu)勢(shì)，開大處方、做不必要的醫(yī)療設(shè)備檢查、延長(zhǎng)受保病人的住院時(shí)間、“誘導(dǎo)”受?；颊哌M(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)（姜新旺，黃勁松，2005）；又如患者采取人為方式，增加就

9、診次數(shù)或?qū)⒉∏閿⑹龅酶訃?yán)重，以達(dá)到增加醫(yī)療消費(fèi)的目的，或當(dāng)其直系親屬生病之后，他們或者采取冒名頂替的方式、或者采取假裝生病的方式騙取醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生資源，導(dǎo)致保險(xiǎn)基金的實(shí)際保障人群大于參保人群，使得保險(xiǎn)基金額外支付費(fèi)用過高,對(duì)保險(xiǎn)基金的安全造成威脅（吳傳儉，2006）。另一些作者就道德風(fēng)險(xiǎn)行為的內(nèi)容進(jìn)行了劃分，范全彬（2006）將患者道德風(fēng)險(xiǎn)行為分為蓄意騙保（篡改處方或報(bào)銷憑證，冒用醫(yī)?？ǖ龋^度消費(fèi)（要求重復(fù)檢查、使用昂貴藥品等）和濫用醫(yī)療保險(xiǎn)（在定點(diǎn)藥店用醫(yī)保卡購(gòu)買保健品、生活用品等）；將醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)分為醫(yī)患合一（醫(yī)務(wù)人員本身成為患者），醫(yī)患勾結(jié)，醫(yī)方單方面誘導(dǎo)需求，以及醫(yī)方其他道德風(fēng)險(xiǎn)

10、（如擅自擴(kuò)大醫(yī)療設(shè)備報(bào)銷范圍等）。上述單純列舉或就內(nèi)容形式的二級(jí)分類能夠增加對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的表象認(rèn)識(shí)，但并無益于深層次研究道德風(fēng)險(xiǎn)行為的內(nèi)在誘因和控制機(jī)制。2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)誘因分析1）研究醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)誘因的理論羅默法則：“只要有病床，就會(huì)有病人（Roemer,1961）?！奔瘁t(yī)生誘導(dǎo)需求理論，病人對(duì)病情及治療方法處于信息劣勢(shì)，醫(yī)生處于信息優(yōu)勢(shì)，因而病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不是完全自發(fā)的，而是醫(yī)生處方誘導(dǎo)的需求。目標(biāo)收入理論：醫(yī)生有一個(gè)特定的目標(biāo)收入。當(dāng)醫(yī)生總量增加時(shí)，服務(wù)價(jià)格下降，為維持醫(yī)生的目標(biāo)收入，醫(yī)生就可以通過誘導(dǎo)病人更多的消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)目標(biāo)收入。而操縱需求會(huì)有精神負(fù)擔(dān)預(yù)敗壞名

11、聲的風(fēng)險(xiǎn)，因此誘導(dǎo)需求也不是無限制的（舍曼?富蘭德等，2004，p222）。自行決定的負(fù)效用理論：醫(yī)生是追求效用最大化的供給者，其效用值與凈收入、工作時(shí)間以及改變需求的能力相關(guān)。醫(yī)生出于職業(yè)道德的約束以及自己名譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)的壓力，并不偏好于誘導(dǎo)需求，誘導(dǎo)需求會(huì)增加醫(yī)生的心理成本，從而帶來負(fù)效用。只有當(dāng)誘導(dǎo)需求帶來的收入增加所產(chǎn)生的效用足以抵消誘導(dǎo)需求帶來的精神壓力和名譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)效用時(shí)，誘導(dǎo)需求才發(fā)生（Evans,Robert G,1974）。2）研究患者道德風(fēng)險(xiǎn)誘因的理論醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需求彈性理論。如果醫(yī)療服務(wù)需求沒有彈性，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可能存在，相反，彈性越大，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性越大。著名的蘭德健康

12、保險(xiǎn)試驗(yàn)（Rand Health Insurance Experiment）對(duì)美國(guó)6個(gè)地區(qū)6000多名不同保險(xiǎn)計(jì)劃中的患者進(jìn)行為期3-5年的追蹤研究，估計(jì)出醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格需求彈性為-0.2，這一數(shù)據(jù)成為后來文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)引用數(shù)據(jù)，此時(shí)，幾乎所有經(jīng)濟(jì)學(xué)家都接受傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)的影響（范全彬，2006）。在此前提的基礎(chǔ)之上，很多學(xué)者對(duì)患者道德風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)供求分析（史文璧、黃丞，2005；鄧超、侯建明，2005）。3）根本原因來自信息不對(duì)稱和第三方支付制度保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間由于信息不對(duì)稱而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，這一基本理論在解釋道德風(fēng)險(xiǎn)誘因上已成為共識(shí)。具體在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為第三

13、方支付醫(yī)療費(fèi)用，參?；颊吆歪t(yī)生掌握更多病情的信息，醫(yī)患雙方都可從醫(yī)療服務(wù)中獲益，但卻不承擔(dān)（或少承擔(dān)）醫(yī)療成本，因而具有欺騙醫(yī)保機(jī)構(gòu)從而提供/獲取更多醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)，第三方支付制度下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生（吳傳儉，2006；鄧超，侯建明，2005；姜新旺，黃勁松，2005；范全彬，2006）。4）針對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具體情況的分析吳傳儉（2006）認(rèn)為造成我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的原因主要為：第三方支付，懲罰概率小，道德風(fēng)險(xiǎn)成功經(jīng)驗(yàn)信息的積累與傳播，直接利益人（保險(xiǎn)人）缺失等。其中，經(jīng)驗(yàn)信息積累放大引起的從眾與趨鶩行為分析看似突破了經(jīng)濟(jì)學(xué)分析范疇，涉及社會(huì)心理學(xué)的研究，然而患者這種從眾并非

14、盲目行為，仍是符合理性人效用最大化假設(shè)的，負(fù)熵信息只是作為影響參保人風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期的因素之一出現(xiàn)。姜新旺，黃勁松（2005）認(rèn)為我國(guó)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的成因?yàn)椋盒畔⒉粚?duì)稱，疾病的不確定性（導(dǎo)致防衛(wèi)性治療），醫(yī)院和醫(yī)生的營(yíng)利性，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的弊端。王錦錦（2007）認(rèn)為，造成我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的原因主要分三類：一是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)第三方效應(yīng)（免費(fèi)效應(yīng)和委托代理問題），二是醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格補(bǔ)償效應(yīng)（政府補(bǔ)償不足，醫(yī)院收入來自藥品和醫(yī)療服務(wù)）；三是醫(yī)學(xué)倫理異化，醫(yī)學(xué)的手段背離醫(yī)學(xué)的目的（防衛(wèi)性醫(yī)療）。1.5.2醫(yī)療保險(xiǎn)行為約束與道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避1供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為控制史文璧，黃丞（2005）建議建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，采

15、用預(yù)付制，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間引入競(jìng)爭(zhēng)。王錦錦（2007）認(rèn)為應(yīng)轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制，醫(yī)藥分家，改進(jìn)支付方式。吳傳儉（2005）建議合理引導(dǎo)，嚴(yán)厲懲處，慎重選擇定點(diǎn)醫(yī)院并實(shí)行退出機(jī)制，加強(qiáng)立法。國(guó)鋒，孫林巖（2004）也提到了改革付費(fèi)方式，將傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)改為按病種、按人頭或總額預(yù)算等預(yù)付系統(tǒng)。姜新旺，黃勁松（2005）的建議為：弱化醫(yī)生效用與服務(wù)供給量的關(guān)系（醫(yī)藥分離，限制設(shè)備使用，打破醫(yī)療壟斷引入競(jìng)爭(zhēng)），完善醫(yī)療保險(xiǎn)合同及其管理，改進(jìn)支付制度，樹立正確觀念（長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展、加強(qiáng)內(nèi)部管理和醫(yī)德建設(shè)等）。鄧超，侯建明（2005）認(rèn)為醫(yī)保與醫(yī)院應(yīng)合并以使利益一致并有效控制費(fèi)用，并建議采取預(yù)付制，加強(qiáng)行政監(jiān)管，加強(qiáng)立

16、法明確權(quán)責(zé)等。2需方道德風(fēng)險(xiǎn)行為控制現(xiàn)有文獻(xiàn)主要提供了以下幾種需方控制途徑：1）不完全保險(xiǎn)合同，或者說醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)（包括免賠額、共保比例和保單限額等）（趙曼，2003；鄧超、侯建明，2005；姜新旺、黃勁松，2005；國(guó)鋒，孫林巖，2004；史文璧，黃丞，2005）2）設(shè)立專門審核醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)組織（李瑋，黃丞，蔣馥，2004）3）及時(shí)公布懲罰信息，減少負(fù)熵信息輸入，對(duì)有道德風(fēng)險(xiǎn)歷史的參保人員重點(diǎn)監(jiān)控（吳傳儉，2006）4）將累退自負(fù)率改為累進(jìn)自付率，或提高自付率（張帆，姚儉，吳承琪，2006；王錦錦，2007）5）加強(qiáng)倫理學(xué)探討與誠(chéng)信品質(zhì)（姜新旺，黃勁松，2005）6）加強(qiáng)立法監(jiān)督（

17、吳傳儉，2005）7）建立社區(qū)醫(yī)院“守門人”制度，雙向轉(zhuǎn)診，減少患者小病大治的概率（王錦錦，2007）1.5.3文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及本文的創(chuàng)新之處綜觀上述文獻(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制主要有兩大類方式，盡管現(xiàn)有文獻(xiàn)并未對(duì)這兩類進(jìn)行明確的劃分和命名。第一類包括加強(qiáng)立法監(jiān)督，重點(diǎn)監(jiān)控有道德風(fēng)險(xiǎn)歷史的參保人員，建立社區(qū)醫(yī)院“守門人”制度，建立定點(diǎn)醫(yī)院退出機(jī)制，設(shè)立防控社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)組織等，本文將其歸為監(jiān)督機(jī)制；后者包括轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)藥分家，改進(jìn)支付方式推行預(yù)付制，參保患者分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用等，本文將其歸為激勵(lì)機(jī)制。上述研究提出了很多有意義的對(duì)策方案，但極少有文章對(duì)各個(gè)對(duì)策本身的運(yùn)行效果進(jìn)行全面的比較分

18、析。在個(gè)別文章中，有針對(duì)不同支付方式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制作用的列表比較，但因缺乏理論支持，僅僅流于形式上的述，因而欠缺說服力。第一，現(xiàn)有文獻(xiàn)在分析醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)僅僅就其行為內(nèi)容進(jìn)行列舉式分類或形式分類，對(duì)其內(nèi)在原因分析并無幫助，也使針對(duì)這些行為的具體分析顯得松散。本研究突出了分類的層次性，將供方道德風(fēng)險(xiǎn)按監(jiān)督難易程度分違法違規(guī)以及合規(guī)性過度誘導(dǎo)醫(yī)療，將需方行為分為類似的違法違規(guī)以合規(guī)性過度使用醫(yī)療服務(wù)。相應(yīng)地，將風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制分為監(jiān)督機(jī)制和激勵(lì)機(jī)兩類，以便針對(duì)不同層次類別的欺詐行為分析不同功能與強(qiáng)度的風(fēng)險(xiǎn)防范制設(shè)計(jì)，并由此關(guān)注了合規(guī)性過度醫(yī)療這一過去被忽視的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。第二，現(xiàn)有研究醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制

19、的文獻(xiàn)主要分為三種，第一種直接將保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的關(guān)系默認(rèn)為監(jiān)督型博弈關(guān)系，討論在監(jiān)督框架下的風(fēng)險(xiǎn)防范而將預(yù)付制等激勵(lì)機(jī)制作為政策建議提出；第二種文獻(xiàn)是直接討論在某些激機(jī)制下（如管理式醫(yī)療制度下）醫(yī)患的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，而將加強(qiáng)監(jiān)督作為政建議提出；第三種是對(duì)欺詐行為及其產(chǎn)生機(jī)理進(jìn)行分析，然后將監(jiān)督方案和激勵(lì)方案都作為政策建議混合提出。事實(shí)上，監(jiān)督機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制的完善都曾為常見的政策建議見諸文獻(xiàn)，但現(xiàn)有的各類研究還沒有對(duì)這兩大類約束機(jī)制性質(zhì)、功能和運(yùn)行情況進(jìn)行比較，本研究將風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制本身作為研究對(duì)象一部分，將欺詐行為分別放入監(jiān)督機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的背景下作一比較分析，論不同政策取向?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制和服務(wù)

20、質(zhì)量的影響，以期尋求一種更為衡的選擇。并揭示監(jiān)督機(jī)制的實(shí)質(zhì)是改變博弈模型中的系數(shù)，激勵(lì)機(jī)制的實(shí)是改變博弈的對(duì)象和關(guān)系。第三，本文對(duì)兩種統(tǒng)賬結(jié)合模式（通道式與板塊式）的風(fēng)險(xiǎn)控制能力進(jìn)了理論分析與比較，考察了作為激勵(lì)機(jī)制的個(gè)人賬戶在這兩種模式下的作用果。此類分析目前尚未見諸文獻(xiàn)。第2章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為描述2.1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各主體的關(guān)系社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要相關(guān)主體有社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、參保人（患者）。其中醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由社會(huì)保障行政部門設(shè)立并受其管理，前者制定、組織和實(shí)施醫(yī)保政策，后者經(jīng)辦具體工作，二者在醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)問題上利益完全一致，因而本文的分析

21、將二者簡(jiǎn)化為一個(gè)主體，簡(jiǎn)稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)。與定點(diǎn)醫(yī)院相比，定點(diǎn)藥店的行為相對(duì)簡(jiǎn)單，本文不作單獨(dú)分析以下則具體討論醫(yī)保機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和參保人三大主體的關(guān)系。參保人向醫(yī)保機(jī)構(gòu)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)院為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)院支付基本費(fèi)用。既定的技術(shù)條件下，費(fèi)用與服務(wù)量正相關(guān)。醫(yī)?；鸷蟾吨魄闆r下，各主體關(guān)系見圖1。醫(yī)院通過誘導(dǎo)醫(yī)療可以獲得更多收益，這一傾向與參保人希望獲得更多服務(wù)的利益一致，參保人無需監(jiān)督醫(yī)院，醫(yī)院也會(huì)出于自身利益最大化來盡量多地提供服務(wù)，這種情況下一般不討論醫(yī)院降低服務(wù)質(zhì)量或減少服務(wù)數(shù)量這類道德風(fēng)險(xiǎn)，也不認(rèn)為患者有必要監(jiān)督醫(yī)院，因此圖1用虛線表示醫(yī)院與參?；颊叩奈写黻P(guān)系中

22、這一可有可無的監(jiān)督。醫(yī)?；痤A(yù)付制情況下，醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約傾向與社保機(jī)構(gòu)利益一致，各主體關(guān)系見圖2，此處虛線也是表示可有可無，因?yàn)轭A(yù)付制將醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的成本風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上，醫(yī)院有強(qiáng)烈的激勵(lì)去監(jiān)督患者行為，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)則沒有動(dòng)機(jī)和必要這樣做，后文將更具體地討論這個(gè)問題。此外，因本文將預(yù)付制作為一種控制供方道德風(fēng)險(xiǎn)的激勵(lì)機(jī)制來研究，所以在討論攻防和需方道德風(fēng)險(xiǎn)行為時(shí)，初始政策背景設(shè)定為后付制，這也比較符合當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)際實(shí)踐中全國(guó)各地嚴(yán)格采取預(yù)付制的地方極少。參 保醫(yī) 院社 保 機(jī)支付費(fèi)用監(jiān)督（控制費(fèi)用）圖1 后付制條件下基本醫(yī)療保險(xiǎn)各住體的關(guān)系參保 繳費(fèi)支付費(fèi)用醫(yī) 院社 保 機(jī)監(jiān)督（保

23、障質(zhì)量）圖2 預(yù)付制條件下基本醫(yī)療保險(xiǎn)下各主體的關(guān)系2.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)2.2.1醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)1違法違規(guī)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)的需求方（簡(jiǎn)稱患方）利用信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為。在有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，一旦患病，人們將比在未投保的條件下消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)、更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更加昂貴的藥物。這種類型的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革前的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度下表現(xiàn)得尤為突出；其他一些實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度的福利國(guó)家也出現(xiàn)過類似問題，并為此付出了沉重的代價(jià)。在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，這類道德風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上得到控制但仍然存在醫(yī)療服務(wù)需求方的道德

24、風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（一）謊報(bào)病情，小病大養(yǎng)。在過去公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的條件下，由于職工看病個(gè)人不需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，多數(shù)職工缺乏費(fèi)用意識(shí)和節(jié)約意識(shí)，看病時(shí)不論病情只管多開藥、開好藥，甚至無病看病，小病、輕病當(dāng)大病、重病治療。在一些機(jī)關(guān)宿舍的垃圾里，人們經(jīng)?？吹揭话八幤防?，甚至出現(xiàn)專門低價(jià)收購(gòu)公費(fèi)、勞保醫(yī)療人員家中藥品的“藥品回收”行業(yè)。據(jù)調(diào)查，在部分大、中型醫(yī)院中，公費(fèi)醫(yī)療患者同一病種的醫(yī)藥費(fèi)用比自費(fèi)患者多花0.5-1.5倍的錢在1995年，一個(gè)自費(fèi)的肺炎病人，平均醫(yī)藥費(fèi)是937.5元，而公費(fèi)醫(yī)療病人則達(dá)2400.8元，是自費(fèi)病人的2.56倍。（二）一人獲保，全家享受。人

25、有旦夕禍福，一旦生病，是絕對(duì)不能耽擱的。因此人們都希望在最短的時(shí)間內(nèi)，使用最好的醫(yī)療器械和檢測(cè)手段，以及最先進(jìn)的治療方法和藥品，把疾病治好或把疾病的痛苦減到最小。這是很正常的想法，但同時(shí)也會(huì)帶來一個(gè)問題，就是醫(yī)療費(fèi)用的增加。很多人往往不愿意自己付全價(jià)，于是借家人或朋友的“醫(yī)療卡”看病。親戚或朋友開口，參保人員或是愿意或是不得不把自己的“醫(yī)療卡”借出去。一人患病吃藥，全家能夠跟著用藥或做各種健康檢查，于是就產(chǎn)生了“一人獲保，全家享受”的現(xiàn)象。2合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)行為行為表現(xiàn)為增加非必要的檢查和看病次數(shù)，要求醫(yī)生多開藥或者開相對(duì)貴的藥，要求延長(zhǎng)住院觀察時(shí)間等。這些多數(shù)都是在醫(yī)生支持下的合謀，否則病人自

26、己沒有決定權(quán)。從這種行為本身來講，它源于患者對(duì)健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不是商業(yè)保險(xiǎn)，它的目的就是提供基本的醫(yī)療服務(wù)，滿足必要的醫(yī)療需求，而不能滿足個(gè)別患者的特殊或過高要求，否則沒有預(yù)算約束的需求會(huì)不斷膨脹，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過分?jǐn)U張，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系將無以為繼，因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對(duì)其進(jìn)行控制。2.2.2醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)1違法違規(guī)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法、考核辦法、考核指標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容作出規(guī)定，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療

27、機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的情況作出評(píng)估。由此可知，定點(diǎn)醫(yī)院（或藥店）作為醫(yī)療服務(wù)提供方（以下簡(jiǎn)稱供方），與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間存在法定的契約關(guān)系，有責(zé)任按照協(xié)議規(guī)定為患者提供服務(wù)，違法違規(guī)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為在此指的就是供方出于自身利益違反協(xié)議，主要表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)?；鸬那治g和浪費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)提供方利用信息占優(yōu)勢(shì)的主導(dǎo)地位、出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為。一般來說，醫(yī)療服務(wù)提供方包括醫(yī)方和藥方，相比起來，醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重得多。醫(yī)方不僅為消費(fèi)者提供醫(yī)療服務(wù)，而且還能向消費(fèi)者建議應(yīng)該消費(fèi)什么，因此，醫(yī)方可以直接“創(chuàng)造”需求。在追求

28、利益最大化的前提下，這種“創(chuàng)造”就變成了“誘導(dǎo)”。據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)中，至少有40%-50%的誘導(dǎo)消費(fèi)。同時(shí)，由于醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性，醫(yī)院的“黑箱操作”也比較嚴(yán)重。有人曾把醫(yī)生手中的筆比做醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“水龍頭”，也有人戲稱“大夫的處方實(shí)際上是社會(huì)保障機(jī)構(gòu)的支票，這句話形象地說明了醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。具體來說，主要表現(xiàn)為三個(gè)“過度”。（一）過度檢查。有些醫(yī)生由于受利益的驅(qū)動(dòng)，以各種理由要求患者做沒有必要的檢查，有些病例本來可以通過常規(guī)檢查診斷，卻誘導(dǎo)患者做高新儀器的檢查。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員臨床施治不是根據(jù)病情的需要，而是片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，無視檢查是否增加患者的痛苦，花言巧語欺騙患

29、者“不要錯(cuò)過機(jī)會(huì)，檢查后沒有問題就放心了”，甚至鼓勵(lì)病人做價(jià)格昂貴的CT。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備本來是為疾病診斷提供依據(jù)的，卻成了“生財(cái)機(jī)”和“搖錢樹”。據(jù)報(bào)道，陜西商專某副教授高燒住院，做B超，照CT，抽骨髓，一番全面檢查未能確診，使用高檔抗菌藥物未見緩解。再經(jīng)一教授檢查，很快確診為斑疹傷寒，服用一元錢的四環(huán)素片，藥到病除。在此之前，他已用去萬余元。（二）過度用藥。許多醫(yī)院不是因病施藥。在藥品價(jià)格上，對(duì)于療效差不多的藥品，醫(yī)院偏向于開高價(jià)新藥和進(jìn)口藥；在用藥效果上，醫(yī)院往往開可用可不用甚至完全沒有必要的藥品。同時(shí)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象嚴(yán)重。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低而藥品價(jià)格相對(duì)較高，造成醫(yī)業(yè)和藥業(yè)合謀

30、，醫(yī)生通過開好藥、開貴藥而獲得經(jīng)濟(jì)利益，造成資源的極大浪費(fèi)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，藥費(fèi)在醫(yī)療總費(fèi)用中的比重約為14%，發(fā)展中國(guó)家為14-40%不等，而在我國(guó)卻高達(dá)52%，北京這一指標(biāo)更是高達(dá)70%。（三）過度收費(fèi)。不少醫(yī)院亂收費(fèi)，如同一種藥品，在藥店是十幾元，到醫(yī)院能賣到幾十元。有的醫(yī)院以結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)為借口，藥品價(jià)格該升的升了上去，而該降的卻遲遲沒有降下來。在收據(jù)方面，有不少醫(yī)院收據(jù)可疑，不僅床位費(fèi)寫成治療費(fèi)、陪伴費(fèi)寫成換藥費(fèi)，而且總金額也無中生有，一下子多出幾百元甚至上千元，美其名曰“其他費(fèi)”。在吉安市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同一個(gè)病人，同一種疾病，在同一家醫(yī)院看病，不同的醫(yī)生診治，藥費(fèi)竟然相差十六倍

31、。醫(yī)院違規(guī)的手段五花八門，目的只有一個(gè)，即通過騙取保費(fèi)增加收入。實(shí)際中，常見的供方違規(guī)行為包括掛床住院、分解住院、串換藥品使用名（假處方）、串換診療項(xiàng)目、掛空號(hào)（即未提供診療服務(wù)卻偽造掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)并據(jù)此結(jié)算）、虛記費(fèi)用、過度檢查、超常規(guī)用藥、降低入院標(biāo)準(zhǔn)和分解收費(fèi)等。2合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)行為由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性與復(fù)雜性，醫(yī)生對(duì)患者疾病的處置有相當(dāng)大的靈活性，他們可以根據(jù)自己的判斷做出診斷，有權(quán)在不違規(guī)的情況下，從多套備選方案中選擇自己認(rèn)為最適合的。至于什么是最適合，方案是否最為經(jīng)濟(jì)有效，都是幾乎無法鑒定和監(jiān)督的，合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。在收入與診療費(fèi)用掛鉤的情況下，醫(yī)生的效用最大化傾向使其總是選

32、擇最昂貴而不是最有效和最節(jié)約的方案。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子。如果病人喉嚨里卡了魚刺到醫(yī)院摘除，根據(jù)魚刺位置，醫(yī)生可以判定為“喉異物”也可判定為“咽異物”，后者比前者貴二十元左右，盡管最終結(jié)果都是用鑷子把魚刺夾出來，而且花的時(shí)間可能都是兩三分鐘。病人不知道魚刺在喉嚨的說明位置而醫(yī)生知道。面臨利益最大化的問題，醫(yī)生會(huì)選擇后者。這是一個(gè)按病種算時(shí)診斷升級(jí)的典型例子，正因?yàn)閷?duì)于這種情況往往無法判定是否違規(guī)，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理實(shí)踐中對(duì)此采取了默許態(tài)度。2.2.3提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)在存在第三方付費(fèi)的情況下，由于雙方都有利可圖，兩者往往進(jìn)行“勾結(jié)”，共同犧牲第三方的利益?！叭绻闩c醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和

33、藥房有足夠的關(guān)系，你就可以把不允許報(bào)銷的治療費(fèi)用和藥品報(bào)銷掉。如果做得足夠隱藏，這筆賬目完全可能混入醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政體系”，這已經(jīng)被醫(yī)藥界人士稱為公開的秘密。這種雙方合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在以下方面：（一）人情處方，大肆泛濫。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院之間也存在著一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，人們尤其是參保人員越來越看中醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度，而服務(wù)態(tài)度好壞的一個(gè)重要表現(xiàn)就是開藥是不是爽快。因此，為了吸引客源，一些定點(diǎn)醫(yī)院開始改變慣常的思維方式，把自己的關(guān)系與患者對(duì)等起來，甚至推出溫情服務(wù)、限價(jià)開方、醫(yī)價(jià)面議等優(yōu)惠措施，對(duì)前來看病的患者的要求從不拒絕，更不用說是熟人關(guān)系了。畢竟，開好藥、多開藥對(duì)醫(yī)院來說是沒有壞處的。少數(shù)患者和醫(yī)

34、生相互“協(xié)作”，共同配合對(duì)付管理部門，大處方、人情方、營(yíng)養(yǎng)方等大肆泛濫，醫(yī)生無原則地滿足患者的要求。甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，醫(yī)生就開什么藥，把醫(yī)院當(dāng)成了隨堂點(diǎn)菜的飯館。（二）自費(fèi)變公，瞞天過海。在醫(yī)患雙方的合謀下，自費(fèi)藥品通過醫(yī)生的筆變成治療藥品，病歷本上的“白蛋白”、“人參”“海馬”等明文規(guī)定屬于自費(fèi)范圍的藥品，報(bào)銷聯(lián)復(fù)式處方上改寫成“先鋒”、“菌必治”之類的治療藥品，而且處方及病歷上寫的治療藥品，買藥時(shí)卻調(diào)換成自費(fèi)的營(yíng)養(yǎng)藥品，使管理人員無法核查，造成大量自費(fèi)的高檔營(yíng)養(yǎng)藥品披上“合法”的外衣而得到報(bào)銷。在定點(diǎn)藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地買到自費(fèi)藥品。

35、在河南鄭州某藥房，有人持職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡購(gòu)買到了“新蓋中蓋”口服液，還有人居然買到了休閑三泡臺(tái)茶，只不過服務(wù)人員打出的職工就醫(yī)項(xiàng)目明細(xì)表上，把這些分別換成了可報(bào)銷的藥品。第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特征與道德風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制3.1福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論基礎(chǔ)本節(jié)首先通過福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論來揭示醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)的明顯特征即醫(yī)療保健的特定經(jīng)濟(jì)學(xué)問題可以解釋為對(duì)疾病發(fā)生和疾病治療的不確定性的適應(yīng)這是提供醫(yī)療保險(xiǎn)的重要原因其次通過構(gòu)造經(jīng)濟(jì)學(xué)理論模型分析道德風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際效應(yīng)。我們將從理論規(guī)范的角度來集中討論醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)的運(yùn)營(yíng)及其滿足社會(huì)需要的有效性經(jīng)濟(jì)學(xué)家經(jīng)常使用的規(guī)范是分析在完全競(jìng)爭(zhēng)條件下可能提供與購(gòu)買的服務(wù)流和價(jià)格

36、在完全競(jìng)爭(zhēng)的條件下個(gè)體所提供或購(gòu)買的服務(wù)在現(xiàn)行價(jià)格進(jìn)行交易個(gè)體的決策不會(huì)影響他人的決策在現(xiàn)行的價(jià)格下所提供的總服務(wù)量與個(gè)體所愿意購(gòu)買的服務(wù)量相等換句話說在完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)條件下現(xiàn)行價(jià)格使得市場(chǎng)得以清除也即總供給與總需求相等。人們對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性模型的興趣部分來自它的描述性作用部分來自它的經(jīng)濟(jì)效率含義。第一最優(yōu)定理：假如競(jìng)爭(zhēng)性均衡存在而且所有與成本和效用相關(guān)商品的價(jià)格實(shí)際上是通過市場(chǎng)決定那么這種均衡就必定是帕累托意義上的最優(yōu)所謂帕累托最優(yōu)是指不存在其他的服務(wù)資源的分配方式使得所有市場(chǎng)參與者都處于更好的狀態(tài)這是在經(jīng)濟(jì)學(xué)理論規(guī)范中廣泛使用的對(duì)資源配置最優(yōu)化的定義。根據(jù)帕累托最優(yōu)的定義如果對(duì)資源的配置的改變會(huì)使

37、得所有相關(guān)參與者都得到好處而不會(huì)使任何個(gè)體的利益受到損害那么就有理由認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行這樣的資源配置改變而且我們稱這樣的改進(jìn)為帕累托最優(yōu)改進(jìn)。顯然帕累托最優(yōu)和帕累托最優(yōu)改進(jìn)的定義為進(jìn)行價(jià)值判斷提供了依據(jù)但只是非常弱的判斷依據(jù)。根據(jù)這些定義非最優(yōu)的資源配置是難以令人愉快接受的但這并不意味著當(dāng)資源配置處在帕累托最優(yōu)時(shí)就不應(yīng)對(duì)資源配置進(jìn)行除帕累托改進(jìn)以外其他方式的改變。的確當(dāng)處于帕累托最優(yōu)時(shí)進(jìn)行資源配置方式的改變必然會(huì)傷害某個(gè)或某些個(gè)體的利益，但我們?nèi)匀徽J(rèn)為假如某種改變使得足夠多的參與者處于更好的狀態(tài)而且使得處境改善者的收益超過處境惡化者的損失從效率的角度考慮就值得進(jìn)行這樣的資源配置方式改變當(dāng)然這種人際間

38、的比較也是一種價(jià)值判斷的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)這樣的定義資源配置的最優(yōu)狀態(tài)可能不只一個(gè)。但是沒有必要對(duì)所有可能的新的利益和成本分配進(jìn)行比較。如果某些條件滿足時(shí)就可以分別對(duì)利益和成本分配進(jìn)行分析比較判斷。競(jìng)爭(zhēng)性均衡市場(chǎng)依賴于初始的購(gòu)買力或稟賦，如資產(chǎn)或技能的擁有，它決定了市場(chǎng)價(jià)格個(gè)體間資產(chǎn)的轉(zhuǎn)移通常會(huì)改變最終的商品和服務(wù)供給以及他們的價(jià)格因此購(gòu)買力從富有者向貧窮者的轉(zhuǎn)移會(huì)增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求從短期來講會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲但長(zhǎng)遠(yuǎn)來講最終會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)的供給總量。第二最優(yōu)定理假如不存在遞增的生產(chǎn)報(bào)酬那么每一個(gè)最優(yōu)化狀態(tài)就是一個(gè)與購(gòu)買力的初始分布相對(duì)應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)均衡。因此如果前述的兩個(gè)最優(yōu)定理的條件得以滿足

39、而且現(xiàn)實(shí)分配機(jī)制能夠滿足競(jìng)爭(zhēng)性模型條件的話就可以通過社會(huì)政策來改變購(gòu)買力的分布對(duì)于任何給定的購(gòu)買力分布市場(chǎng)在資源配置最優(yōu)化的前提下達(dá)到競(jìng)爭(zhēng)性均衡對(duì)應(yīng)于某種購(gòu)買力分布任何最優(yōu)化資源配置狀態(tài)都是競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)均衡從這個(gè)意義上說任何理想的最佳狀態(tài)都能取得.個(gè)體間購(gòu)買力的再分布最簡(jiǎn)單的是以貨幣形式實(shí)現(xiàn)的如通過稅收與補(bǔ)貼通常這種購(gòu)買力轉(zhuǎn)移在事先是無法確定的。不過我們可以假定社會(huì)可以事后判斷這種滿意程度的再分布如果結(jié)果不滿意的話可以通過接下來的收入轉(zhuǎn)移的調(diào)整來加以校正。因此通過持續(xù)不斷的調(diào)整在市場(chǎng)和公共政策對(duì)收入轉(zhuǎn)移的雙重作用下是可以達(dá)到較為理想的社會(huì)狀態(tài)。相反如果實(shí)際的市場(chǎng)跟競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)相距太遠(yuǎn)的話或者兩個(gè)

40、最優(yōu)化定理的前提條件不能得到滿足的話在大多數(shù)情況下無法通過購(gòu)買力的再分配過程實(shí)現(xiàn)資源配置的最優(yōu)化。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的分析首先是比較實(shí)際的市場(chǎng)和完全競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)模型這里值得一提的是完全競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)模型通常被認(rèn)為只涉及價(jià)格與數(shù)量。Koopman1957在論述資源配置效率時(shí)提出了競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)存在的一些前提條件其中最主要的三個(gè)是：1競(jìng)爭(zhēng)性均衡的存在2與成本和效用相關(guān)的所有物品和服務(wù)的可銷售性以及3非遞增的生產(chǎn)報(bào)酬滿足前兩個(gè)條件的競(jìng)爭(zhēng)性均衡必然是最優(yōu)的第三個(gè)條件保證每個(gè)最優(yōu)狀態(tài)都是與某種收入分布相對(duì)應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性均衡第一個(gè)條件與第三個(gè)條件是相互關(guān)聯(lián)的非遞增的生產(chǎn)報(bào)酬意味著存在競(jìng)爭(zhēng)性均衡也即存在某種價(jià)格系統(tǒng)使得所有

41、市場(chǎng)得以清除。傳統(tǒng)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)理論認(rèn)為個(gè)體只關(guān)心自己的成本而不關(guān)心由其行為所造成的社會(huì)成本或收益。在醫(yī)療方面明顯的例子是傳染性疾病的傳播沒有免疫的個(gè)體不僅對(duì)其本人的健康構(gòu)成險(xiǎn)但同時(shí)會(huì)危及其他人的健康。在這種條件下即產(chǎn)生了市場(chǎng)的外部性問題因?yàn)闄C(jī)體免疫力的收益不僅限于接受免疫的個(gè)體同時(shí)還會(huì)惠及他周圍的人，如果周圍的人都接受過免疫的話自己不接受免疫，也可以避免傳染病的發(fā)生因此個(gè)體可能會(huì)對(duì)免疫行為重視不夠而沒有接受免疫而造成所謂搭便車現(xiàn)象。在完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)條件下存在兩種完全等價(jià)的方式來減少搭便車現(xiàn)象的發(fā)生，其一是存在一個(gè)理想的價(jià)格系統(tǒng)沒有免疫的個(gè)體要支付某種價(jià)格給受其影響者這種價(jià)格要足以使受其影響者得到

42、足夠的補(bǔ)償，其二是存在另一種價(jià)格體系其他人所支付的價(jià)格要足以引導(dǎo)他去接受免役。這兩種價(jià)格系統(tǒng)的任何一種都會(huì)導(dǎo)致一種最佳狀態(tài)盡管支付分布的含義明顯不同，當(dāng)然這樣的價(jià)格系統(tǒng)顯然是不自然發(fā)生的必須采取干預(yù)措施如稅收補(bǔ)貼或強(qiáng)制手段才能近似得以實(shí)現(xiàn)。如果對(duì)于一種可以識(shí)別的技術(shù)上可能的而且能夠或好或壞地影響某些個(gè)體福利狀態(tài)的行為的市場(chǎng)不存在那么它意味著市場(chǎng)失靈。這種不可銷售性或許是由于產(chǎn)品的內(nèi)在技術(shù)特征決定的就象剛剛提到過的傳染病的例子缺乏合適的價(jià)格或許是由于社會(huì)或歷史的制度性原因造成的。我們所關(guān)心的主要是風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的不可銷售性與醫(yī)療有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)似乎是顯而易見的。在相當(dāng)大的程度上疾病是一種難以預(yù)測(cè)的現(xiàn)象，

43、很多人愿意支付一定的價(jià)格將疾病風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到他人身上。由于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和較高的支付意愿和能力其他人愿意承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)可是仍然有大量的風(fēng)險(xiǎn)沒有被覆蓋。幾乎不存在一種保險(xiǎn)策略能夠足以區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)的類型，因?yàn)橛^察到的結(jié)果無法區(qū)分可以避免和不可避免的風(fēng)險(xiǎn)所以避免損失的激勵(lì)性就大為降低了。眾所周知風(fēng)險(xiǎn)的差異性是非常巨大的風(fēng)險(xiǎn)的大小取決于其發(fā)生的頻率。實(shí)際上許多保險(xiǎn)產(chǎn)品如對(duì)許多風(fēng)險(xiǎn)的理想抵御通常是難以得到的，因此這些保險(xiǎn)產(chǎn)品是不可銷售的從而無法滿足最基本的競(jìng)爭(zhēng)性前提。但是在引入風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)后結(jié)果會(huì)變得很微妙由于不確定性的存在信息或知識(shí)成為商品就象其他商品一樣信息或知識(shí)的生產(chǎn)和傳播是需要成本的。這種成本或者表現(xiàn)為時(shí)間或者表現(xiàn)

44、為貨幣，因此這些信息或知識(shí)不會(huì)在整個(gè)人群中傳播而是集中在那些能夠充分利用它們的人們手中。事實(shí)上風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性是醫(yī)療保健的重要內(nèi)容因此醫(yī)療保健的特性也是來自其不確定性。無法滿足一個(gè)或多個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的前提條件的最直接和明顯的結(jié)果是帕累托意義上的福利減少當(dāng)市場(chǎng)不能達(dá)到最優(yōu)化狀態(tài)至少在某種程度上社會(huì)能識(shí)別這種差距非市場(chǎng)的社會(huì)機(jī)制會(huì)應(yīng)運(yùn)而生來彌補(bǔ)這種差距。3.2 道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng),在全世界是一個(gè)普遍的現(xiàn)象。人口老齡化、居民收入的增加、健康意識(shí)的提高以及高新技術(shù)的應(yīng)用等因素都能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。然而,醫(yī)療費(fèi)用上升的最重要的原因是由于現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體制所存在的種種缺陷而造成的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

45、醫(yī)療服務(wù)提供方和參保人都傾向于過度使用醫(yī)療服務(wù),從而造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。道德風(fēng)險(xiǎn)亦稱“敗德行為”,是市場(chǎng)失靈的一種形式,最早是由諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者肯尼思·阿羅在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的分析中提出的。泛指市場(chǎng)交易中的一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來自人的機(jī)會(huì)主義傾向。機(jī)會(huì)主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。信息不對(duì)稱的程度越高,市場(chǎng)主體之間的關(guān)系越復(fù)雜,道德風(fēng)險(xiǎn)的問題越嚴(yán)重。由于人的認(rèn)識(shí)能力有限,交易者不可能對(duì)復(fù)雜多變的環(huán)境了如指掌,在這種情況下,處于有利信息條件下的交易者就有可能發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)方的損失。道德風(fēng)險(xiǎn)在社會(huì)生活中的各個(gè)領(lǐng)域都是存在的,又以醫(yī)療

46、保險(xiǎn)中最為突出。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因主要如下：（1）信息不對(duì)稱是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根源醫(yī)療服務(wù)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù),具有天生的非同質(zhì)性和供方信息壟斷性。相比之下,患者搜集、吸收和處理醫(yī)療信息的能力有限,由于信息傳遞的不完全和不充分,往往處于醫(yī)療信息的劣勢(shì)地位。由此,醫(yī)生處于特殊的壟斷地位,使得醫(yī)生有誘導(dǎo)需求的能力。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生具有誘導(dǎo)需求的內(nèi)在動(dòng)力這是因?yàn)樗麄兊氖杖肱c醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系,因此從效用最大化角度出發(fā)有動(dòng)力促使醫(yī)療過度供給。而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接參與診療過程,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下,作為患者的代理人,兼為服務(wù)建議者與服務(wù)提

47、供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便地實(shí)施誘導(dǎo)需求。（3）疾病治療的不確定性為醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)提供了條件疾病治療的不確定性包括疾病患者的個(gè)體差異性、治療方案的不確定性和治療結(jié)果的不確定性。這就為誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生提供了土壤。如果醫(yī)生自身的效用與其提供的服務(wù)量存在有正相關(guān)的關(guān)系,在利益的驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)生就有可能會(huì)選擇能夠?qū)崿F(xiàn)自身利益最大化的治療方案,誘導(dǎo)患者的醫(yī)療需求。（4）患者對(duì)健康的追求導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求彈性很小甚至為零首先,馬斯洛在“需求的五層次論”中,將人類對(duì)于健康和安全的需求放在僅次于生存需求的重要地位。在現(xiàn)代社會(huì),隨著基本生存需求普遍滿足,人們?cè)絹碓街匾晫?duì)健康的追求。其次,由于新藥物和新設(shè)備的采用

48、,又進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)水平,使許多不治之癥得到攻克。在這樣一種情況下,患者對(duì)健康的追求很容易被放大,導(dǎo)致醫(yī)生產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。（5）醫(yī)患合謀在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管條件下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的第三方支付制度會(huì)激勵(lì)醫(yī)患雙方協(xié)同詐保實(shí)現(xiàn)利益共享，這就是醫(yī)患合謀，它是有醫(yī)療供給方和需求方共同制造的道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院之間存在激烈的競(jìng)爭(zhēng)，參保人員日益倚重醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，在他們看來，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)不僅取決于醫(yī)術(shù)和醫(yī)院的硬件設(shè)施，甚至還取決于不合理要求被滿足的程度。為了吸引患者也為了自身利益，部分醫(yī)生開始與患者暗中操作共同對(duì)付醫(yī)保部門，于是大處方、人情方、營(yíng)養(yǎng)方大肆泛濫，造成醫(yī)療費(fèi)用的急劇

49、增長(zhǎng)。3.3需方道德風(fēng)險(xiǎn)控制3.3.1監(jiān)督機(jī)制針對(duì)參保人員，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要監(jiān)督其違規(guī)就醫(yī)行為，包括是否按醫(yī)療保險(xiǎn)要求合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，是否按規(guī)定使用醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，是否根據(jù)病情進(jìn)行檢查和診療，是否依照有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等。下面則采用監(jiān)督博弈模型4考察在這樣的監(jiān)督關(guān)系中，患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的行為受那些因素影響，以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何發(fā)揮監(jiān)督功能。1)模型建立與求解考察醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)患者道德風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)督，將監(jiān)督行為簡(jiǎn)化為“核查”，并假設(shè)如果患者存在道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象則核查結(jié)果是保險(xiǎn)金追回外加罰款，罰款金額為F（這一設(shè)定基本符合現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定中，罰款金額并非騙保金額的函數(shù)，而是勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)規(guī)定及具體情況

50、確定的一個(gè)數(shù)值）。盡管患者道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式多樣，其本質(zhì)都是花費(fèi)本不應(yīng)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付的保費(fèi)來購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，因而此處將患者的道德風(fēng)險(xiǎn)概括為騙保，金額為S。醫(yī)保機(jī)構(gòu)核查成本為C。參與人包括患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略選擇是核查或不核查，患者的戰(zhàn)略選擇是騙?；虿或_保。假設(shè)患者騙保獲得的效用值等于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值S，從而也等于醫(yī)保機(jī)構(gòu)因被騙造成的損失。醫(yī)保機(jī)構(gòu)核查成本為C，F(xiàn)為罰款。二者的支付矩陣見表1?；颊唑_保不騙保醫(yī)保機(jī)構(gòu)核查（F-C,-F）(-C,0)不核查(-S,S)(0,0)表1醫(yī)保機(jī)構(gòu)與患者對(duì)應(yīng)不同戰(zhàn)略組合的支付矩陣由上表，先考慮患者的戰(zhàn)略選擇，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇不核查，由于S>0，患者選

51、擇騙保；如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇核查，由于0>-F，患者選擇不騙保；再考察醫(yī)保機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略選擇，如果患者不騙保，由于0>-C，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇不核查；如果患者騙保，由于不能判斷-S與F-C的大小，下面分兩種情況討論。第一種情況：假設(shè)CF+S，即-SF-C，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇不核查。因此，“不核查”是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的占優(yōu)戰(zhàn)略，而患者沒有占優(yōu)戰(zhàn)略。用重復(fù)剔除劣戰(zhàn)略的方法得到均衡解（不核查，騙保），該均衡解是重復(fù)剔除的占優(yōu)均衡，也是純戰(zhàn)略納什均衡。第二種情況：假設(shè)C<F+S，即-S<F-C，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇核查。這種情況不存在純戰(zhàn)略納什均衡。下面在該假設(shè)下求解混合戰(zhàn)略納什均衡。令a為醫(yī)保機(jī)構(gòu)核查的概率，則

52、醫(yī)保機(jī)構(gòu)行動(dòng)的概率分布為1=(a,1-a)。令b為患者騙保的概率，則患者行動(dòng)的概率分布為2=(b,1-b)。令EU和EV分別為醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者的期望收益。則EU=ab(FC)-a(1b)C(1a)bS=abFaCbS+abSEV=-abF+(1a)bS=-abF+bSabS醫(yī)保機(jī)構(gòu)最優(yōu)化一階條件為EU/a=bFC+bS=0解得b*=C/(F+S)患者最優(yōu)化一階條件為EV/b=aF+SaS=0解得a*=S/(F+S)因此得到混合戰(zhàn)略納什均衡(ó1(a*,1-a*),ó2(b*1,-b*)2)結(jié)果的解釋對(duì)于第一種情況即CF+S條件下純戰(zhàn)略納什均衡的解釋純戰(zhàn)略納什均衡（不核查，騙保

53、）的現(xiàn)實(shí)意義為：當(dāng)核查成本過高（甚至高于騙保引起的基金損失），或者當(dāng)患者騙保金額較少影響較小的時(shí)候，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的最選擇是不核查，而患者的最優(yōu)選擇是騙保。對(duì)應(yīng)的實(shí)際情況是這樣的，有些患者道德風(fēng)險(xiǎn)行為核查成本極高，甚至根本不可能核查出來，比如本文第二章描述的合規(guī)性需方道德風(fēng)險(xiǎn)。這種情況之所以是道德風(fēng)險(xiǎn)卻又定為合規(guī)，就是因?yàn)榉ㄒ?guī)或規(guī)定需要有嚴(yán)肅性，必須能夠核查從而能夠?qū)嵤土P，如果核查的成本極高，核查出結(jié)果的可能性幾乎為零，那么這個(gè)規(guī)定就沒有意義。于是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)督中默許了這些道德風(fēng)險(xiǎn)行為，不管其發(fā)生與否，都選擇不核查，此時(shí)患者則理所當(dāng)然地選擇騙保。對(duì)于此類道德風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)督機(jī)制無效，只有設(shè)計(jì)合理的激勵(lì)機(jī)

54、制使患者自己具有風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用意識(shí)才能控制該類道德風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。對(duì)于第二種情況即C<F+S條件下混合戰(zhàn)略納什均衡的解釋核查成本小于罰款與騙保金額的和，此時(shí)混合戰(zhàn)略納什均衡(ó1(a*,1-a*),ó2(b*,1-b*)，其中a*=S/(F+S)，b*=C/(F+S)，其含義為：醫(yī)保機(jī)構(gòu)以S/(F+S)的概率選擇核查，患者以C/(F+S)的概率選擇騙保。此均衡在實(shí)踐中更合理的解釋為，有C/(F+S)比例的患者選擇騙保，醫(yī)保機(jī)構(gòu)隨機(jī)地抽查S/(F+S)比例的患者的騙保情況。由a*=S/(F+S)=1/（1+F/S），醫(yī)保機(jī)構(gòu)采取核查行動(dòng)的最優(yōu)概率與騙保金額S嚴(yán)格正相關(guān)，與罰

55、款金額F嚴(yán)格負(fù)相關(guān)。首先，騙保金額越大則最優(yōu)核查概率越高，這點(diǎn)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)踐中的做法非常符合，比如離休人員的大額醫(yī)療費(fèi)用就是重點(diǎn)審查對(duì)象。其次，罰款金額越高則需要的核查概率越低，這是因?yàn)閼土P越重，患者騙?？赡茉馐艿膿p失越大，則選擇騙保的可能性就越小。事實(shí)上，各地現(xiàn)行的規(guī)定中對(duì)參保個(gè)人的處罰是本著教育和警示目的，罰款金額并不高，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定第六十一條：“個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回，并可由勞動(dòng)保障行政部門處以1000元以下的罰款?！彪m然最高可罰1000元，實(shí)際中的情況更多是追回騙保金額即可，并不附帶罰款。因此，懲罰力度的不足是造成患者道德風(fēng)險(xiǎn)行為屢禁不止的重要原因之

56、一。由b*=C/(F+S)，患者最優(yōu)騙保概率與核查成本正相關(guān)、與罰款金額和騙保金額負(fù)相關(guān)。首先，對(duì)于一種患方道德風(fēng)險(xiǎn)行為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的核查成本越高，核查起來越困難，那么患者騙保的可能性就越大，或者說騙保的患者就越多。其次，顯而易見，罰款金額越大，則騙保的期望成本越高，道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率越低。第三，騙保金額越大，騙保概率反而越低。這是為什么呢？騙保金額是患者的收益，難道患者不應(yīng)該受到更高收益的吸引而傾向于騙保么？事實(shí)上，理性的患者考慮收益的同時(shí)也在考慮風(fēng)險(xiǎn)，騙保金額越高，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的核查概率也越高，自己被發(fā)現(xiàn)并受處罰的概率也越大。這也解釋了現(xiàn)實(shí)中的如下情形：大規(guī)模惡性騙保的患者總是少數(shù)，多數(shù)人只是騙取

57、為數(shù)不多的保費(fèi)，同時(shí)也極少被核查出來。小結(jié)綜上所述，第一，核查成本過高以至于難以實(shí)現(xiàn)核查目標(biāo)的情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)只能選擇默許患者的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，否則更加得不償失，這也是合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)不能靠監(jiān)督機(jī)制來防范的原因。第二，如果能夠提高罰款金額，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就可以減少核查的次數(shù)（或頻率），反之，罰得越輕，就越需要查得越頻繁。因而完善社會(huì)保險(xiǎn)立法，加大懲罰力度，則有利于需方道德風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)督及醫(yī)保機(jī)構(gòu)核查成本的節(jié)約。第三，鑒于被核查和處罰的風(fēng)險(xiǎn)，重大騙保事件是少數(shù)，但因其影響和損失大，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)此類事件易于發(fā)生的群體會(huì)重點(diǎn)核查。3.1.2激勵(lì)機(jī)制1統(tǒng)帳結(jié)合我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)采用的激勵(lì)機(jī)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者的常

58、用激勵(lì)機(jī)制有設(shè)置免賠額（起付線），封頂線，自負(fù)比例等，此外我國(guó)具有特色的激勵(lì)方式是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。實(shí)際上，統(tǒng)賬結(jié)合制度已融合了上述激勵(lì)機(jī)制，成為一個(gè)綜合激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。因而通過分析統(tǒng)賬結(jié)合方式對(duì)患者行為的激勵(lì)效果，即可得到一個(gè)綜合全面的分析結(jié)果。目前我國(guó)統(tǒng)賬結(jié)合方式大體分為兩種：通道式和板塊式。以“兩江”（江蘇鎮(zhèn)江和江西九江）試點(diǎn)為代表的通道式，按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額劃分支付范圍。參保人員年內(nèi)在門診發(fā)生的費(fèi)用，先個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶用完后，在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人自付；超過起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，超過最高限額部分個(gè)人自付或通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，其中起付標(biāo)準(zhǔn)是指地方規(guī)定的醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌基金起線。在這個(gè)基礎(chǔ)上改良的支付方式如：把個(gè)人賬戶變成家庭賬戶，家人可以共同使用，門診超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分按不同等級(jí)醫(yī)院自付不同比例費(fèi)用，其余由統(tǒng)籌基金支付。（王永其，陳吉林，2004）大多數(shù)