輸尿管鏡活檢在上尿路移行細(xì)胞癌診斷中的準(zhǔn)確性

1、作者：崔昕，孫玉成，張弋，歐彤文摘要：目的探討上尿路移行細(xì)胞癌診斷中輸尿管鏡活檢結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果之間的關(guān)系，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。方法35例患者均進(jìn)行輸尿管鏡檢查及腫物活檢，行手術(shù)完整切除并行病理檢查?；顧z標(biāo)本和術(shù)后大體病理標(biāo)本按WHO進(jìn)行病理分級和分期。結(jié)果在22例級和級以下的輸尿管鏡活檢病例中有2例級或級以上高分級的病例，在9例級以上的輸尿管鏡活檢病例中有7例級或級以上高分級的病例。在22例級和級以下的輸尿管鏡活檢病例中有1例出現(xiàn)pT2和pT3分期。而在9例級以上的輸尿管鏡活檢病例中有6例術(shù)后侵犯肌肉或腎實(shí)質(zhì)的pT2和pT3分期。結(jié)論輸尿管鏡取得上尿路移行細(xì)胞癌的標(biāo)本可以獲得準(zhǔn)確的分級，并且

2、這個(gè)分級與術(shù)后大體病理的分級和分期具有較好的相關(guān)性。關(guān)鍵詞：輸尿管鏡；上尿路移行細(xì)胞癌；診斷在泌尿系統(tǒng)腫瘤中，上尿路移行細(xì)胞癌僅占5%-7%，但其中90%為腎盂腫瘤。像膀胱腫瘤一樣，上尿路移行細(xì)胞癌的準(zhǔn)確診斷也依賴于腫瘤的分期1。盡管腫瘤的分期在診斷中是一個(gè)非常重要的因素，但是腫瘤的分級與分期密切相關(guān)。腫瘤的分級與病變黏膜的范圍和病變黏膜的多灶性關(guān)系密切2高分級，高分期的腫瘤預(yù)后也比較差。我們對比了35例上尿路移行細(xì)胞癌術(shù)前輸尿管鏡活檢標(biāo)本分級和開放手術(shù)術(shù)后大體標(biāo)本的分期結(jié)果，來評價(jià)輸尿管鏡活檢對于上尿路移行細(xì)胞癌術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。1材料與方法1.1一般資料收集了1997年至2003年35例上

3、尿路移行細(xì)胞癌患者的輸尿管鏡檢資料。其中男性23例，女性12例，男女比例為1.921，年齡47-85歲，平均年齡67歲。35例患者中，左上尿路移行細(xì)胞癌21例，右上尿路14例。出現(xiàn)肉眼血尿及血塊的為26例及5例，分別占74%及14%，出現(xiàn)腎絞痛的4例，占11%，1例既往有對側(cè)上尿路移行細(xì)胞癌。輔助檢查，尿潛血陽性的33例，占94%，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)充盈缺損的20例，占57%，尿細(xì)胞學(xué)陽性的12例，占34%，膀胱鏡發(fā)現(xiàn)2例腫瘤伸延出輸尿管口。1.2手術(shù)方法所有的患者均進(jìn)行輸尿管鏡檢查并腫物活檢。輸尿管鏡采用8.5Fr硬質(zhì)輸尿管鏡，腫物活檢采用3Fr活檢鉗，每一病變部位取3至6塊標(biāo)本。除1例因管腔梗阻，

4、輸尿管鏡無法通過狹窄，取活檢后中止手術(shù)，其余34例患者均完成輸尿管鏡檢查。全部病理標(biāo)本由病理科醫(yī)師按WHO病理分級進(jìn)行分級。在輸尿管鏡活檢后2周內(nèi)，對側(cè)腎功能正常的33例患者進(jìn)行了腎輸尿管全長、膀胱袖狀切除術(shù)。其中29例患者進(jìn)行了傳統(tǒng)的腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖狀切除術(shù)，4例單切口腎輸尿管全長切除加膀胱袖狀切除術(shù)。2例輸尿管腫瘤因孤腎，腫瘤分級低，分別行局部切除加輸尿管皮膚造口術(shù)及輸尿管端端吻合術(shù)。切除標(biāo)本采取TNM分期。1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS10.0版的Fisher確切概率法。2結(jié) 果輸尿管鏡活檢結(jié)果顯示35例患者有34例找到惡性細(xì)胞，占97%，有31例標(biāo)本可以進(jìn)行病理分級，占88%。相

5、應(yīng)病例的手術(shù)切除腎盂和輸尿管癌的標(biāo)本也進(jìn)行病理分級和分期。結(jié)果見表1。表1輸尿管鏡活檢及手術(shù)標(biāo)本病理分析分期結(jié)果略3討 論上尿路移行細(xì)胞癌的準(zhǔn)確診斷是比較困難的。傳統(tǒng)的上尿路移行細(xì)胞癌的診斷方法包括：排泄性尿路造影(IVU)、腎盂輸尿管逆行造影、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱鏡、選擇性上尿路尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、CT及泌尿系統(tǒng)水成像(MRU)。CT觀察腫瘤和肌層的侵犯程度的準(zhǔn)確性較差，使得術(shù)前腫瘤分級的準(zhǔn)確性受到限制。尿細(xì)胞學(xué)檢查和選擇性上尿路細(xì)胞學(xué)檢查可以使診斷的準(zhǔn)確率接近60%34，高分化、低分級的腫瘤較正常細(xì)胞的形態(tài)鑒別起來仍有一定困難。應(yīng)用這些方法的假陰性結(jié)果仍然在25%-39%58。使用這些方法

6、術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率只能達(dá)到50%-60%。近十余年，硬性和纖維輸尿管鏡直接應(yīng)用于上尿路充盈缺損活檢，使上尿路移行細(xì)胞癌術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率提高到80%-90%910。從活檢標(biāo)本可以得到更多的組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化信息，包括細(xì)胞大小差異明顯，有明顯的核仁，核漿比升高。這些變化可以提示細(xì)胞學(xué)的陽性診斷11。對于上尿路充盈缺損和血尿來說輸尿管鏡是一種非常重要的方法。文獻(xiàn)對輸尿管鏡活檢診斷上尿路移行細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率報(bào)道不一，56%-94%1215。我們使用8.5Fr的硬質(zhì)輸尿管鏡檢查除腎下盞的上尿路的充盈缺損，準(zhǔn)確率達(dá)到97%，有88%的病例可以判斷出腫瘤的分級。通過輸尿管鏡對上尿路病變進(jìn)行組織標(biāo)本的直接活檢增加

7、了診斷的準(zhǔn)確性。比較大塊的活檢塊更增加了診斷的準(zhǔn)確率，尤其對于那些高分化、低分級的腫瘤更為重要。輸尿管鏡活檢的準(zhǔn)確性提供了非常重要的診斷信息，包括腫瘤可能的分級，這對于指導(dǎo)上尿路移行細(xì)胞癌的治療很重要。標(biāo)準(zhǔn)的上尿路移行細(xì)胞癌手術(shù)需要切除患側(cè)腎臟、輸尿管全長和膀胱壁內(nèi)段。對于那些根治術(shù)后需要透析的患者可以使用內(nèi)窺鏡治療，可免除或延長透析治療的依賴性。特別是鈥激光切除組織安全有效，大大增加了我們切除組織的能力。但是，在患者選擇時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)確的分級和分期非常重要。我們的研究提供了術(shù)前準(zhǔn)確的分級和分期信息，為患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞教峁┝俗C據(jù)。但是，Edmundo等16在硬質(zhì)和纖維輸尿管鏡下，使用3Fr的

8、活檢鉗和11.5Fr的電切環(huán)研究了45個(gè)上尿路單位，結(jié)果顯示對于進(jìn)展期腫瘤的分級與術(shù)后病理分期并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。對于腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤分期的準(zhǔn)確率分別為50%和71%。11.5Fr的電切環(huán)和3Fr的活檢鉗對輸尿管的損傷相似，但11.5Fr的電切環(huán)比3Fr的活檢鉗更容易取到黏膜固有層。對于上尿路充盈缺損、單側(cè)血尿、尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性的患者，硬質(zhì)輸尿管鏡的應(yīng)用仍受一定限制。當(dāng)患者的病變部位位于腎下盞時(shí)，硬質(zhì)輸尿管鏡無法觀察到這個(gè)范圍。但是纖維輸尿管鏡在檢查方面具有更多的優(yōu)勢，可以更準(zhǔn)確的觀察腎盂、腎盞的情況。但硬質(zhì)輸尿管鏡在操作治療方面及經(jīng)久耐用方面優(yōu)于纖維輸尿管鏡。該項(xiàng)觀察表明通過輸尿管鏡取得

9、上尿路移行細(xì)胞癌的標(biāo)本可以獲得較準(zhǔn)確的分級，并且與術(shù)后大體病理的分級和分期具有較好的相關(guān)性。參考文獻(xiàn)：1Heney NM, Nocks BN, Daly JJ, et al. Prognostic facters in carcinima of the ureterp J. J Urol, 1981,125:632.2Mccarron JP Jr, Chasko SB, Gray GF Jr. Systematic mapping of nephroureterectomy specimens removed for urothelial cancer: pathological findin

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