心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別

1、.心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別與治療.o 概 念o 發(fā)病原因o 發(fā)病機(jī)制 o 臨床表現(xiàn)o 輔助檢查 o 診斷標(biāo)準(zhǔn) o 治 療.概 念o 心源性哮喘：指由于各種原因引起的左心衰竭，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現(xiàn)的一組綜合病征。.o 肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南饕ǎ簅 支氣管哮喘：一種過(guò)敏性疾病，兒童多見(jiàn)。o 喘息性慢性支氣管炎：多見(jiàn)老年人或中年人，兒童期較少。 o 各種原因?qū)е碌闹夤芄芮华M窄：如慢性支氣管炎并發(fā)急性感染，或支氣管肺癌時(shí)腫瘤生長(zhǎng)在氣管隆突部，引起雙側(cè)支氣管不完全阻塞等。.發(fā)病原因.心源性哮喘o 主要病因：o 左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗

2、死、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。o 左心室壓力負(fù)荷過(guò)重，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。o 左心室容量負(fù)荷過(guò)度，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)。.o 左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見(jiàn)于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。o 嚴(yán)重心律失常：如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。o 心外疾病：如肺栓塞、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補(bǔ)液過(guò)量、腎炎、腎衰竭等。.支氣管哮喘o 主要因素：o 宿主因素（遺傳因素）o 1.家族中有哮喘病史o 2.家族中有過(guò)敏性疾?。ㄟ^(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮

3、炎）病史o 3. 患者自身屬于過(guò)敏體質(zhì).o 環(huán)境因素o 1.接觸空氣中傳播的變應(yīng)原（螨蟲(chóng)、花粉、寵物、霉菌等）o 2.某些食物（堅(jiān)果、牛奶、花生、海鮮類(lèi)等）o 3.藥物過(guò)敏.發(fā)病機(jī)制.心源性哮喘 左 心 衰 竭 左室舒張末壓增高左心房及肺靜脈壓增高 肺毛細(xì)血管壓增高 肺淤血、肺水腫o 睡眠平臥位 肺血量增加o 夜間迷走神經(jīng)興奮 小支氣管收縮o 橫膈高位 肺活量減少.支氣管哮喘o 變態(tài)反應(yīng)o 氣道慢性炎癥o 氣道高反應(yīng)性o 氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常o 遺傳機(jī)制o 呼吸道病毒感染o 神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常o 氣道重構(gòu)o 多種機(jī)制相互作用研究尚不完全明確，目前包括有：. 哮喘患者支氣管明顯狹窄.臨床表現(xiàn).心源性哮

4、喘o 最突出的表現(xiàn)最突出的表現(xiàn)o陣發(fā)性夜間呼吸困難+心源性哮喘o 典型發(fā)作典型發(fā)作o多發(fā)生在夜間熟睡12h 后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫坐起伴以陣咳、咳泡沫樣痰o輕者取坐位十余分鐘至1h 左右，呼吸困難可自動(dòng)消退o嚴(yán)重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰o最終發(fā)展為急性肺水腫o 體征體征o 原發(fā)疾病的體征原發(fā)疾病的體征 心濁音界向左下擴(kuò)大 心尖抬舉性搏動(dòng) S4、瓣膜雜音o 左心衰的體征左心衰的體征 心率加快 舒張?jiān)缙诒捡R律 哮鳴音兩肺濕啰音(尤其肺基底細(xì)濕啰音).支氣管哮喘o 癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。o 多與接觸變應(yīng)原、冷空氣

5、、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有等關(guān)。 o 典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。o 嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。.輔助檢查.心源性哮喘oX 線檢查示: 兩肺門(mén)陰影增加 不同程度的肺淤血 肺葉間水腫 KerleyB 線 肺水腫(肺野呈云霧狀陰影) 左心室擴(kuò)大、左心房與肺動(dòng)脈段增大等。oECG示：左心室肥厚、ST-T 改變。oUCG示：左心室內(nèi)徑增大，室壁運(yùn)動(dòng)振幅減弱，LVEF40%。.BNP/NT-proBNP應(yīng)用o 積極推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP

6、/NT-proBNP）用于急性心衰評(píng)估。NT-proBNP300 pg/ml和BNP100 pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn)。o 積極推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（a，C）。o 血漿利鈉肽對(duì)慢性心衰診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP100 pg/ml不支持診斷）。o 心衰常規(guī)檢查： BNP/NT-proBNP與ECG、UCG、X線胸片、肌鈣蛋白，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難。.急診急診急性呼吸困難急性呼吸困難就診就診病史采集病史采集, , 體格檢查體格檢查, , ECG, ECG, 胸片胸片 + + NTproBNPNTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭

7、高度高度不不可能可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能NTproBNPNTproBNP300pg/mL450pg/mL - 450pg/mL - 病人病人 50 900pg/mL - 900pg/mL - 病人病人 50-75 50-75 歲歲1800pg/mL 1800pg/mL - - 病人病人 75 75 歲歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005.支氣管哮喘o 肺功能檢查o在哮喘發(fā)作時(shí)，呼氣流速受限。o第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期

8、流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少。o可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。.o 痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估氣道炎癥o 呼出氣NO(FeNO)濃度測(cè)定評(píng)估氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物o 變應(yīng)原（即過(guò)敏原）檢查o x線胸片檢查o 緩解期哮喘多無(wú)明顯異常。o 哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。o 并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。.診斷標(biāo)準(zhǔn) .支氣管哮喘o1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 o2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼

9、氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 o3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 o4. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)肺功能試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20 %。o5. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 o符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。.治 療.心源性哮喘o 尋找病因，治療病因o 治療原則o 體位：體位：立即取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流。o 吸氧：吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)氣

10、道正壓或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。o 鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?，一?5mg靜脈注射，必要時(shí)可隔15分鐘注射一次，共2-3次， 高齡哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)慎用或禁用。.o快速利尿：快速利尿： 髓袢利尿劑如靜注速尿2040mg，10分鐘內(nèi)起效，4小時(shí)可重復(fù)，最大量可用至200mg。o血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑： 臨床上常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝酸甘油起調(diào)10ug/min，10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收縮壓達(dá)到90-100mmHg為度。o強(qiáng)心藥物：強(qiáng)心藥物：非洋地黃類(lèi)：臨床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)；洋地黃類(lèi)：對(duì)于肺水

11、腫伴有心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速,心室率很快的患者，給予西地蘭0.20.4mg稀釋于2040ml溶液中靜推(時(shí)間15min)，2小時(shí)后可酌情重復(fù)。AMI患者24小時(shí)內(nèi)禁忌，二尖瓣狹窄患者該藥無(wú)效。o機(jī)械輔助：IABP,即主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump 或Intraaortic Balloon Counterppulsation 簡(jiǎn)稱(chēng)：IABP)，是最早以氧供氧耗理論為基礎(chǔ)的輔助循環(huán)方式。適用于心源性休克患者。.治療治療避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 1: STEP 1: 間歇性發(fā)作間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 2: S

12、TEP 2: 輕度持續(xù)輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 3: STEP 3: 中度持續(xù)中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 4: STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù)嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素 如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 考慮使用抗白三烯制劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑控制藥：每天多次用藥控制藥：每天多次用藥 吸入激素 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 口服激素不需用控制藥不需用控制藥

13、在核實(shí)吸入技術(shù)的在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后正確性和依從性后仍未控制者治療方仍未控制者治療方案向上調(diào)整案向上調(diào)整控制后治控制后治療下調(diào)療下調(diào) 每一階段教育每一階段教育是基本的是基本的 癥狀控制至少癥狀控制至少三個(gè)月后減少三個(gè)月后減少治療藥物治療藥物 持續(xù)監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)護(hù)GINA Guidelines 1998支氣管哮喘支氣管哮喘.心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別要點(diǎn)o心源性哮喘是急性左心功能不全時(shí)出現(xiàn)的喘息癥狀，易與支氣管哮喘混淆，兩者的鑒別要點(diǎn)可歸納為: o病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個(gè)人或家族過(guò)敏病史；心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史、風(fēng)濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史。 o發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見(jiàn)于青少年；心源性哮喘則多見(jiàn)于中老年。 o發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。 o肺部體征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰。 o心臟體征：支氣管哮喘無(wú)心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見(jiàn)左心增大、奔 馬律及病理性雜音。 .o胸部X線檢查：