新版工作票模版

1、熱力機(jī)械工作票部門(mén) 班組編號(hào)：一、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：二、工作組成員：共人三、工作對(duì)象： 工作對(duì)象名稱(chēng)： 四、工作地點(diǎn)：工作內(nèi)容：五、計(jì)劃工作時(shí)間：自 年一月日時(shí)分開(kāi)始，至 年月日時(shí)分結(jié)束。六、必須采取的安全措施：1、應(yīng)斷開(kāi)下列開(kāi)關(guān)、刀閘和保險(xiǎn)等，并在操作把手（按鈕）上設(shè)置"禁止合閘、有人工作"警告牌：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12342、應(yīng)關(guān)閉卜列截門(mén)、擋板（閘板），并掛"禁止操作、有人工作"警告牌：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12343、應(yīng)開(kāi)啟下列閥門(mén)、擋板（閘板），使燃燒室、管道、容 器內(nèi)余汽、水、油、煙、灰排放盡，并將溫度降至規(guī)程規(guī) 定值：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12344、應(yīng)將下歹截

2、門(mén)停電（并在開(kāi)關(guān)上掛"禁止合閘，有人工 作”的標(biāo)識(shí)牌）、加鎖（并在閥門(mén)上掛"禁止操作，有人工作 "的標(biāo)識(shí)牌）：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12345、其他安全措施：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行1234工作票簽發(fā)人： 簽發(fā)時(shí)間： 年月日時(shí)分工作票接票人： 接票時(shí)間： 年月日時(shí)一分七、運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施：執(zhí)復(fù)工執(zhí)行八、批準(zhǔn)工作結(jié)束時(shí)間： 年_月_日_時(shí)_分值長(zhǎng):九、上述安全措施已全部執(zhí)行，從 年月日時(shí)分許可開(kāi)始工作。工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名十、危險(xiǎn)點(diǎn)（源）預(yù)控風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過(guò)程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234安全交底，工作班（組）成員會(huì)簽：我對(duì)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及安全措施已明白

3、無(wú)誤，所有安全措施已能確保我的工作安全。十一、工作負(fù)責(zé)人變更：自 年月日時(shí)分原工作 負(fù)責(zé)人離去，變更為擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人簽名：變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：十二、工作票延期：有效期延長(zhǎng)到： 年月日時(shí)分 值長(zhǎng)簽名： 工作許可人簽名： 工作負(fù)責(zé)人簽名：十三、工作組成員變動(dòng)增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名_月_日_時(shí)_分_月_日_時(shí)一分_月_日_時(shí)_分_月_日_時(shí), 分月日時(shí)_分月一日時(shí)一分月日時(shí)_分月日時(shí),分十四、設(shè)備檢修試運(yùn)：工作票押回，所列安全措施已全 部拆除，可以試運(yùn)：十五、檢修設(shè)備試運(yùn)后，工作票所列安全措施已全部執(zhí)行， 可以重新工作：允許試運(yùn)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)

4、責(zé)人允許恢復(fù)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月日 時(shí)分1月日 時(shí)分月日 時(shí)分2月日 時(shí)分月日 時(shí)分3月日 時(shí)分月日 時(shí)分4月日 時(shí)分十六、工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢全部工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：十七、工作票檢查部門(mén)檢查人存在問(wèn)題及意見(jiàn)處理情況日期十八、備注:電氣第一種工作票部門(mén)：編號(hào)：工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：班組：機(jī)組：工作成員：共 人工作對(duì)象：工作對(duì)象說(shuō)明：工作任務(wù)工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱(chēng)工作內(nèi)容計(jì)劃工作時(shí)間：自年 月 日 時(shí) 分至年 月 日 時(shí)分安全措應(yīng)拉開(kāi)斷路器、隔離升關(guān)確復(fù)工確認(rèn)施（必 要時(shí)可 附頁(yè)繪圖說(shuō) 明）認(rèn)1234應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接

5、地刀閘（注明確實(shí)地點(diǎn)、名稱(chēng)及接地線編號(hào)）確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234已按上述要求裝設(shè)接地線共 組，編號(hào)（_）;已 合接地刀閘共組。應(yīng)設(shè)遮攔、應(yīng)掛標(biāo)本牌及一次回路誤碰等措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234工作地點(diǎn)保留帶電部分或注 意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填 寫(xiě)）補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施（由工作票接票人填寫(xiě)）確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234工作票簽發(fā)人：簽發(fā)時(shí)間：接票時(shí)間：工作票接票人員：工作許可人確認(rèn)上述安全措施已全部執(zhí)行簽名：分值長(zhǎng)：確認(rèn)本工作票上述各項(xiàng)內(nèi)容：許口開(kāi)始工作時(shí)間：年_月_日_時(shí)分工作許可人簽名： 工作負(fù)責(zé)人簽名： 危險(xiǎn)點(diǎn)（源）預(yù)控：風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過(guò)程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234安全交底，工作班（

6、組）成員會(huì)簽：我對(duì)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及安全措施已明白無(wú)誤，所有安全措施已能確保我的工作安全。工作負(fù)責(zé)人變更：變更時(shí)間 年月日時(shí)一分工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人簽名： 變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：工作組成員變動(dòng)：增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名M日時(shí)一月一日一時(shí)一批準(zhǔn)工作時(shí)間：自年 月 日 時(shí) 分至年 月 日 時(shí)_曰_時(shí)分_月_日_時(shí).分工作票延期：有效期延長(zhǎng)到： 年月日時(shí)一分工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名： 值長(zhǎng)簽名： 每日開(kāi) 工時(shí)間 和收工 時(shí)間（使用f的工作 票不必填寫(xiě)）收工時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人開(kāi)工時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人月日時(shí)分月日時(shí)分設(shè)備檢修試運(yùn)，工作票押回，安全措施拆除，可

7、以試運(yùn)：檢修設(shè)備試運(yùn)后，安全措施已全部執(zhí)行，重新恢復(fù)工作：允許試運(yùn)時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人允許恢復(fù)工作時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人月 日 時(shí)分1月日 時(shí)分月 日 時(shí)分2月日 時(shí)分月 日 時(shí)分3月日 時(shí)分分分月 日 時(shí)分4月日 時(shí)分工作票終結(jié)：1、全部工作于年_月 _日_時(shí)_分結(jié)束。工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：2、接地線共_組已拆除。接地刀閘共 一組已斷開(kāi)。臨時(shí)遮攔、標(biāo)7K牌已拆除，常設(shè)遮攔已恢復(fù)。未拆除或未拉開(kāi)的接地線編號(hào) 等共組、接地刀閘（小車(chē)）共 副（臺(tái)），已匯報(bào)值長(zhǎng)。部門(mén)檢查人存在問(wèn)題及意見(jiàn)處理情況日期備注：電氣第二種工作票部門(mén)：編號(hào)：工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)

8、人）：班組：機(jī)組：工作成員:共 人工作對(duì)象：工作對(duì)象說(shuō)明：工作任務(wù)工作地點(diǎn)工作內(nèi)容計(jì)劃工作時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分至年 月 日 時(shí)分工作條件（停電或不停電，或鄰近及保留帶電設(shè)備名稱(chēng)）：安全措施必須采取的安全措施：執(zhí)行復(fù)工確認(rèn)12工作票簽發(fā)人：簽發(fā)日期：年 月 日 時(shí)分秒補(bǔ)充安全措施補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶點(diǎn)部分和安全措施（由工作許可人填寫(xiě)）執(zhí)行復(fù)工確認(rèn)12批準(zhǔn)工作時(shí)間：自年 月 日 時(shí) 分至年 月 日 時(shí)接票時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 接票人員:分 值長(zhǎng):確認(rèn)本工作票上述各項(xiàng)內(nèi)容：許口開(kāi)始工作時(shí)間：年 月 日 時(shí)分工作許可人簽名： 工作負(fù)責(zé)人簽名： 危險(xiǎn)點(diǎn)（源）預(yù)控：風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過(guò)程及后果預(yù)控措施

9、確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)12安全交底，工作班（組）成員會(huì)簽：我對(duì)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及安全措施已明白無(wú)誤，所有安全措施已能確保我的工作安全。工作負(fù)責(zé)人變更：變更時(shí)間 年一月一日一時(shí)一分工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人簽名： 變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：工作組成員變動(dòng)：增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名月日一時(shí)一月一日一時(shí)一_月_日_時(shí)分_月_日_時(shí)分工作票延期：有效期延長(zhǎng)到： 年月日時(shí)一分工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：檢修設(shè)備試運(yùn)，工作票押回，安全措施拆除，可以試運(yùn)：檢修設(shè)備試運(yùn)后，安全措施已全部執(zhí)行，重新恢復(fù)工作：允許試運(yùn)時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人允許恢復(fù)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月 日 時(shí)分1月日 時(shí)

10、分月 日 時(shí)分2月日 時(shí)分月 日 時(shí)分3月日 時(shí)分月 日 時(shí)分4月日 時(shí)分工作票終結(jié)：1、全部工作于年月日時(shí)分結(jié)束。工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：部門(mén)檢查人存在1可題及意見(jiàn)處理情況日期分分備注：熱控設(shè)備工作票部門(mén)：班組 機(jī)組： 編號(hào)：一、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：二、工作組成員：共人三、工作對(duì)象： 工作對(duì)象名稱(chēng)： 四、工作地點(diǎn)：工作內(nèi)容：五、計(jì)劃工作時(shí)間：自 年_月_日_時(shí)_分開(kāi)始，至 年月日時(shí)分結(jié)束。六、需要退出熱工保護(hù)或自動(dòng)裝置名稱(chēng)：七、措施執(zhí)行情況1、由運(yùn)行人員執(zhí)行的安全措施：執(zhí) 復(fù)工執(zhí)行八、批準(zhǔn)工作結(jié)束時(shí)間： 年月日時(shí)分值長(zhǎng):九、熱工自動(dòng)化安全措施執(zhí)行

11、人簽名：十、上述安全措施已全部執(zhí)行，從 年_月_日_時(shí)_分許可開(kāi)始工作。工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名十一、危險(xiǎn)點(diǎn)（源）預(yù)控風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過(guò)程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234安全交底，工作班（組）成員會(huì)簽：我對(duì)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及安全措施已明白無(wú)誤，所有安全措施已能確保我的工作安全十二、工作負(fù)責(zé)人變更：自 年月日時(shí)分原工作 負(fù)責(zé)人離去，變更為擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人簽名：變更后工作 負(fù)責(zé)人簽名：十三、工作票延期：有效期延長(zhǎng)到： 年月日時(shí)一分 值長(zhǎng)簽名： 工作許可人簽名： 工作負(fù)責(zé)人簽名： 十四、工作組成員變動(dòng)增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名_月_日_時(shí)_分_

12、月_日_時(shí)一分月日時(shí)_分月日時(shí), 分月日時(shí)分月一日時(shí)一分月日時(shí)_分月日時(shí),分十五、設(shè)備檢修試運(yùn)：工作票押回，所列安全措施已全 部拆除，可以試運(yùn)：十五、檢修設(shè)備試運(yùn)后，工作票所列安全措施已全部執(zhí)行， 可以重新工作：允許試運(yùn)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人允許恢復(fù)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月日 時(shí)1月日 時(shí)分分月日 時(shí)分2月日 時(shí)分月日 時(shí)分3月日 時(shí)分月日 時(shí)分4月日 時(shí)分十七、工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。全部工作于 年月日時(shí)分結(jié)束。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：十八、工作票檢查蓋“合格/不合單位（部門(mén)）：蓋“已終結(jié)/作_ 編 g :部門(mén)檢查人存在問(wèn)題及意見(jiàn)處理情況日期十九、備

13、注:1動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人班組2工作班成員動(dòng)火執(zhí)行人操作證動(dòng)火執(zhí)行人編號(hào)：消防監(jiān)護(hù)人：3動(dòng)火地點(diǎn)及設(shè)備名稱(chēng)： 4動(dòng)火工作內(nèi)容（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明） 5動(dòng)火方式：6運(yùn)行部門(mén)應(yīng)采取的安全措施:7動(dòng)火部門(mén)應(yīng)采取的安全措施:（1(48申請(qǐng)動(dòng)火時(shí)間：自 年_月_日_時(shí)_分至 年_月_日一時(shí)分動(dòng)火工作票簽發(fā)人簽名：簽發(fā)日期：一年一月一日一時(shí)一分9審批審核人：?jiǎn)挝幌拦芾聿块T(mén)負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝话脖O(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：批準(zhǔn)人：?jiǎn)挝环止苌a(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)或工程師簽名：批準(zhǔn)動(dòng)火時(shí)間：自 年_月_日_時(shí)_分至 年一月日_時(shí)_分值長(zhǎng)簽名：10運(yùn)行部門(mén)應(yīng)采取的安全措施已全部執(zhí)行完畢運(yùn)行許可動(dòng)火時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)行許可人簽名：11

14、應(yīng)配備的消防設(shè)施和采取的消防措施、安全措施已符合要求?？扇夹浴⒁妆瑲怏w含量或粉塵濃度合格（測(cè)定值見(jiàn)附頁(yè)）動(dòng)火執(zhí)行人簽名： 消防監(jiān)護(hù)人簽名： 動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽名： 動(dòng)火部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝话脖O(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名： 單位分管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)或工程師簽名：允許動(dòng)火時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分12動(dòng)火工作結(jié)束：動(dòng)火工作于 年 月 日 時(shí)分結(jié)束，材料、工具已清理完畢，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)無(wú)殘留火種，參與現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火工作的有關(guān)人員已全部撤離，動(dòng)火工作已結(jié)束。動(dòng)火執(zhí)行人簽名： 消防監(jiān)護(hù)人簽名： 動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽名： 運(yùn)行許可人簽名：13備注:(1)對(duì)應(yīng)的檢修工作票、工作任務(wù)單或事故搶修單編號(hào)(如無(wú)，填寫(xiě)“無(wú)”)：(2)其他事項(xiàng)：附頁(yè)：開(kāi)

15、工后每2-4小時(shí)測(cè)量動(dòng)火區(qū)域內(nèi)易燃易爆物含量記錄表序號(hào)檢測(cè)人化驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)結(jié)果1234567891011121314151617181920蓋“合格/不合單位（部門(mén)）：蓋“已終結(jié)/作 編目:1動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人班組2工作班成員動(dòng)火執(zhí)行人動(dòng)火執(zhí)行人操作證編號(hào)：消防監(jiān)護(hù)人：3動(dòng)火地點(diǎn)及設(shè)備名稱(chēng):4動(dòng)火工作內(nèi)容（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明）5動(dòng)火方式：6運(yùn)行部門(mén)應(yīng)采取的安全措施：7動(dòng)火部門(mén)應(yīng)采取的安全措施:（1(48申請(qǐng)動(dòng)火時(shí)間：自 年_月_日_時(shí)_分至 年_月_日一時(shí)分動(dòng)火工作票簽發(fā)人簽名：簽發(fā)日期：_ _年_月_日_時(shí)_分9審批審核人：動(dòng)火部門(mén)安監(jiān)人員簽名：批準(zhǔn)人：動(dòng)火部門(mén)負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名：批

16、準(zhǔn)動(dòng)火時(shí)間：自 年一月一日一時(shí)一分至 年一月一日一時(shí)分值長(zhǎng)簽名：10運(yùn)行部門(mén)應(yīng)采取的安全措施已全部執(zhí)行完畢運(yùn)行許可動(dòng)火時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)行許可人簽名：11應(yīng)配備的消防設(shè)施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆氣體含量或粉塵濃度合格(測(cè)定值見(jiàn)附頁(yè))動(dòng)火執(zhí)行人簽名： 消防監(jiān)護(hù)人簽名： 動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽名： 動(dòng)火部門(mén)安監(jiān)人員簽名：允許動(dòng)火時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分12動(dòng)火工作結(jié)束：動(dòng)火工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束，材料、工具已清理完畢，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)無(wú)殘留火種，參與現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火工作的有關(guān)人員已全部撤離，動(dòng)火工作已結(jié)束。動(dòng)火執(zhí)行人簽名： 消防監(jiān)護(hù)人簽名： 動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽名： 運(yùn)行許可人簽名

17、：13備注:(1)對(duì)應(yīng)的檢修工作票、工作任務(wù)單或事故搶修單編號(hào)(如無(wú)，填寫(xiě)“無(wú)”)：(2)其他事項(xiàng)：附頁(yè)：開(kāi)工后每2-4小時(shí)測(cè)量動(dòng)火區(qū)域內(nèi)易燃易爆物含量記錄表序號(hào)檢測(cè)人化驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)結(jié)果123459006oClCO寸IO9006O Cl鐵路線路工作票號(hào):1.工作負(fù)責(zé)人工作部門(mén)、班組2.工作班成員參加工作人數(shù)3.設(shè)備（系統(tǒng)）名稱(chēng)設(shè)備（系統(tǒng)）編 碼4.工作地點(diǎn)及內(nèi)容5 .計(jì)劃開(kāi)始時(shí)間6 .工作條件：封，年 月日時(shí)分鎖線路 口 不封鎖線計(jì)劃完成時(shí)間潞 停電年 月 日時(shí)分 不停電口7.作業(yè)區(qū)段：開(kāi)清區(qū)間口 廠內(nèi)調(diào)車(chē)場(chǎng)口 線路：Km Km; 道口：KmKm或名稱(chēng)： 橋涵：Km Km或名稱(chēng)： 信號(hào)機(jī)

18、號(hào)：口股道號(hào)碼： 道岔號(hào)碼：口其 他：8.安全措施9.安全措施執(zhí)行情況工作票簽發(fā)人：工作許可人：年月日時(shí) 分年 月 日時(shí) 分10.運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施11.補(bǔ)充安全措施執(zhí)行情況值班負(fù)責(zé)人： 年 月日 時(shí) 分12.批準(zhǔn)工作結(jié)束時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分值長(zhǎng)或值班負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分13.上述安全措施已全部執(zhí)行，許可工作開(kāi)始時(shí)間：年 月日時(shí) 分工作許可人： 年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人： 年月日時(shí)分14.工作負(fù)責(zé)人變更：原工作負(fù)責(zé)人 離去，變更為工作負(fù)責(zé)人，變更時(shí)間：年 月日時(shí) 分工作票簽發(fā)人： 年月日時(shí)分工作許可人： 年月日時(shí)分15.工作票延期，有效期延長(zhǎng)到：年 月日時(shí)分值長(zhǎng)或批準(zhǔn)人： 年月日時(shí) 分值班負(fù)責(zé)人： 年月日時(shí) 分工作負(fù)責(zé)人： 年月日時(shí) 分16.檢修設(shè)備試運(yùn)或啟動(dòng)，檢修安全措施已撤除，工作