帶狀皰疹診療方案

1、蛇串瘡(帶狀皰疹)診療方案(2017版)帶狀皰疹(herpes zoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒(herpes varicella zoster virus , VZV)所引起的，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng) 痛。中醫(yī)認(rèn)為帶狀皰疹是由肝膽火盛及脾濕郁久，外感毒邪而發(fā)。為了規(guī)范科室的診療行為，提高本病的診治療效，本方案在2012年基礎(chǔ)上結(jié) 合目前臨床實(shí)際制定的優(yōu)化方案，適用于中醫(yī)診斷為“蛇串瘡”，西醫(yī)診斷為 “帶狀皰疹”的患者。一診斷 (一)疾病診斷1 .中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效 標(biāo) 準(zhǔn)(ZY/T001.2-94)o(1)皮

2、損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè) 分 布，排列成帶狀。嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見(jiàn)壞疽性損害。皮損發(fā)于頭 面部者，病情往往較重。(2)皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱。(3)自覺(jué)疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。2 .西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社，2006年)。(1)發(fā)疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅(qū)癥狀。(2)患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺(jué)過(guò)敏。(3)好發(fā)部位是肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚。(4)皮疹為紅斑上簇集性粟粒至綠豆大水皰，皰液

3、常澄清。(5)皮疹常單側(cè)分布，一般不超過(guò)軀體中線。(6)病程有自限性，約23周，愈后可留色素改變，發(fā)生壞死潰瘍者可留瘢痕。(7)頭面部帶狀皰疹可累及眼耳部，引起皰疹性角膜結(jié)膜炎或面癱等。(二)證候診斷1,肝經(jīng)郁熱證：常見(jiàn)于本病的急性期、皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦 咽 干，煩躁易怒，大便干或小便黃。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。2,脾虛濕蘊(yùn)證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹脹，大便時(shí) 澹。舌質(zhì)淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。3,氣滯血瘀證：患處皮損透發(fā)不明顯，但患處皮膚痛如針刺，或隱痛綿綿，動(dòng)則 加重，或痛如水燙火燎，不能觸摸，同時(shí)可伴有心煩，夜寐不安，納差，舌質(zhì)暗，

4、邊有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀。也見(jiàn)于后遺神經(jīng)痛期，皮疹消退后局部疼痛不止。4.氣虛血瘀證：皰疹消退后留下色素沉著或瘡痕，疼痛持續(xù)存在，呈隱痛、竄 痛 或偶有刺痛，拒按，入夜加重，伴有神疲乏力，肢體倦怠，頭暈?zāi)垦＃瑒?dòng)則汗出， 夜寐不安，舌暗苔白，脈沉細(xì)弱。二、治療方案（一） 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1 ,肝經(jīng)郁熱證治法：清利濕熱，解毒止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加減，炒龍膽草6g、桅子10g、黃苓10g、生地20g、板藍(lán)根 15g、生甘草6g、澤瀉10g、延胡索20g、車前子15g、柴胡10g、當(dāng)歸15g。中成藥：板藍(lán)根顆粒（國(guó)藥準(zhǔn)字Z14020345）、蒲地藍(lán)消炎膠囊（Z20050027）、 清 熱解

5、毒軟膠囊（Z20000093等。2 ,脾虛濕蘊(yùn)證治法：健脾利濕，佐以解毒。方藥：除濕胃苓湯加減，白術(shù)20g、厚樸15g、蒼術(shù)15、炒鼓仁20g、陳皮12g、 茯苓20g、板藍(lán)根15g、延胡索20g、車前子15g、澤瀉10g、生甘草6g以上二型加減：隨證加減。3 .氣滯血瘀證治法：行氣活血，消解余毒。方藥：活血散瘀湯加減，當(dāng)歸20g、雞血藤20g、鬼箭羽15g、紅花10g、桃仁 10g、延胡索20g、川楝子15g、木香10g、陳皮12g、絲瓜絡(luò)15g、忍冬藤15g、 娛蚣1條。中成藥：血府逐瘀膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字：12020223）、獨(dú)一味膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z109700534 .氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣活血

6、，祛瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，黃黃15g、當(dāng)歸15g、赤白芍10g、地龍10g、川茸10g、 桃仁10g、紅花10g、乳香10g、沒(méi)藥10g、甘草6g。（二）中藥注射液可用血栓通注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20025652、喜炎平注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20026249.江蘇青峰藥業(yè)有限公司）；疏血通注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20010100）;丹 參注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z32020162） o（三）外治法1 清創(chuàng)：水皰、大皰給予抽吸皰液，膿皰給予清創(chuàng)處理。2 中藥濕敷：中藥煎水濕敷皮損局部，具體如下：（1） 對(duì)于紅斑、水皰、滲出皮疹者，治以清熱解毒，滲濕止痛，方用二妙散加 減。方劑如下：蒼術(shù)20g,黃柏15

7、g,白芷20g紫花地丁 20g五倍子20g蒲公英 20g枯磯20g紫草30g大青葉20g冰片后下5g大黃20g。（2） 水皰干枯或無(wú)皮疹，疼痛明顯者，治以活血化瘀，散結(jié)止痛之功，方用七 厘散加減。具體方藥如下：乳香20g沒(méi)藥20g丹參20g娛蚣1條紫草20g延胡索20g馬齒覽10g大青葉10g赤芍10g細(xì)辛10g虎杖10g大黃20g白芷10g。3 .中藥散劑：水皰、糜爛、滲出皮損處外用清熱解毒之中藥散劑直接外涂.4,中藥油劑或軟膏：干燥皮損外用中藥油調(diào)敷，或外用濕潤(rùn)燒傷膏。（四）針灸治療1 .刺絡(luò)拔罐：發(fā)病初期，用三棱針在至陽(yáng)穴或阿是穴或龍頭、龍尾點(diǎn)刺放血，當(dāng)即 用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮

8、疹處，隔日1次，連續(xù)治療35次。2 .循經(jīng)取穴：用于帶狀皰疹后期及后遺神經(jīng)痛。常規(guī)消毒后，在皮損發(fā)病部位相 應(yīng) 經(jīng)絡(luò)取穴針刺，針刺入后留針半小時(shí)，每日1次。3 .火針療法：取局部阿是穴。局部酒精常規(guī)消毒，將中粗火針燒紅燒透后，速刺 法，點(diǎn)刺皰疹的頭、中、尾部。不留針，深度23公分?；蚩杉尤牖鸸抟匀コ?血。較大水皰可用火針點(diǎn)破，使液體流出。復(fù)以干棉球擦拭。每周23次，5次為 一療程。4 .灸法：使用艾條懸灸患處。5 .耳穴埋豆：選穴取神門(mén)、肝、膽、肺；疼痛明顯者取交感。6 .其他療法：根據(jù)病情用近紅外線照射、紅藍(lán)光照射、黑光治療等療法。7 .還可根據(jù)病情選用熱敏灸、穴位注射等治療。（四） 其他

9、療法：根據(jù)病情用微波、UVB紅光照射、頻譜、磁療等療法，以及 光電治療儀等治療儀進(jìn)行治療。（五）護(hù)理：辨證施護(hù)及健康宣教。1.睡眠要充足，保持大便通暢，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換衣褲，防止感 染。 病室應(yīng)避免直接當(dāng)風(fēng)，防止感受風(fēng)邪。2,保持良好的精神狀態(tài)，情緒開(kāi)朗、心氣調(diào)和，并忌惱怒。保證充足睡眠。3 .飲食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏梁厚味之品，少食煎烤、油炸食 物，禁煙酒。保持大便通暢。4 .加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。三、療效評(píng)價(jià)臨床痊愈：皮損結(jié)痂,疼痛消失，n95%顯效：皮損大部分結(jié)痂，疼痛明顯減輕，n70%有效：皮損部分結(jié)痂，疼痛減輕，70%n30%無(wú)效：癥狀基本無(wú)變化，nv 30% 采用尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)（門(mén)）=療前積分療后積分/療前積分X 100%四、治療難點(diǎn)1 ,發(fā)作隱蔽，不易診察。帶狀皰疹的病癥初期較大的隱蔽性，皰疹發(fā)生前劇烈的神 經(jīng)痛，從而極易被誤診為其他疾病，引起用藥失誤或治療不及時(shí)引起病情加重。2 .治療及時(shí)，易遺留嚴(yán)重的神經(jīng)痛。特別是老年體弱或淋巴瘤病人，個(gè)別患者的神 經(jīng)疼痛可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。3 .治療時(shí)間長(zhǎng)，病人痛苦大。4 .頭面部帶狀皰疹病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面癱、甚則失明。五處置措施1 .發(fā)現(xiàn)疼痛或者皮損時(shí)及時(shí)就診。2 .早期使用活血化瘀的藥物，進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防神經(jīng)性疼痛。3 .采用多種手段治療，如采用中