社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平研究

1、本文為網(wǎng)絡(luò)收集精選范文、公文、論文、和其他應(yīng)用文檔，如需本文，請(qǐng)下載社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平研究本文從網(wǎng)絡(luò)收集而來，上傳到平臺(tái)為了幫到更多的人，如果您需要使用本文檔， 請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載本文檔（有償下載），另外祝您生活愉快，工作順利，萬事 如意！自1998年試點(diǎn)以來，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)展 迅速，目前已初步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的覆 蓋全體國民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，各地在試點(diǎn) 和推廣之初，將主要精力放在擴(kuò)大覆蓋面上，不同程 度地造成對(duì)保障水平的忽視，導(dǎo)致保障水平不高及差 異過大等問題，影響了制度效果。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平如何界定，不僅

2、是一個(gè) 重要的理論問題，更是一個(gè)政策導(dǎo)向問題。在已經(jīng)實(shí) 現(xiàn)制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保 障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實(shí)現(xiàn)預(yù) 定的制度目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)是今后很長一段時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保 險(xiǎn)發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀個(gè)體受益的視 角出發(fā)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵和評(píng)估指標(biāo) 等相關(guān)問題進(jìn)行理論探討。一、保障水平”傳統(tǒng)定義的缺陷已有研究中，國際文獻(xiàn)大多采用社會(huì)保險(xiǎn)相對(duì)于 國內(nèi)生產(chǎn)總值的 規(guī)?！?社會(huì)保險(xiǎn)支出占國內(nèi)生產(chǎn)總 值的比重或社會(huì)保險(xiǎn)收入占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，來 度量保障水平。國內(nèi)文獻(xiàn)通常將社會(huì)保障水平”定義 為社會(huì)保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，相應(yīng)地，將 醫(yī)療保障水平”

3、定義為醫(yī)療保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值 的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保 險(xiǎn)的資源投入情況，從側(cè)面體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在國民 收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟(jì)中的相對(duì)地 位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀層面的定義 和理解過于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對(duì)忽視了制度所指 向的對(duì)象一人的影響，忽視了對(duì)微觀個(gè)體受益程度的 衡量。我國實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷之一，就是為了解 決市場(chǎng)化改革以來造成的民眾看病難、看病貴”問題。 例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標(biāo)是“減輕農(nóng) 民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平”。目前， 我國看病難、看病貴”問題仍然未能

4、得到有效解決。 根據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)濟(jì)困難依然是阻礙 居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。兩周來就診患者中， 是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難；而應(yīng)住院未住院者中 是因?yàn)榻?jīng)濟(jì) 困難，住院病人中有自己要求出院，這其中又有 是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。因此，現(xiàn)階段我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)應(yīng)當(dāng) 是補(bǔ)償疾病經(jīng)濟(jì)損失，降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從 根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會(huì)醫(yī) 療保險(xiǎn)改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續(xù)從宏觀 資源投入的傳統(tǒng)視角來理解保障水平，而不能從微觀 個(gè)體受益的視角對(duì)這一概念進(jìn)行界定和評(píng)估，不僅直 接影響到保障水平的合理調(diào)整，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì)醫(yī) 療保險(xiǎn)改革的總體方向及制度目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。二、社

5、會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的應(yīng)有內(nèi)涵自誕生之初，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就以 人”為其作用對(duì) 象并體現(xiàn)對(duì)人的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。19世紀(jì)80年代，以社會(huì) 共濟(jì)為核心原則的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在德國產(chǎn)生，并很快 在全球普及。自此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被視為國家主辦的 事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險(xiǎn)和降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 的有效制度安排，在各國的社會(huì)保障體系中發(fā)揮著不 可替代的作用。通過聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī) 模保險(xiǎn)基金，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得以對(duì)少數(shù)群體的疾病經(jīng) 濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，能夠防止他們因疾病而陷入財(cái)務(wù)困 境，尤其是保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體免受疾病所帶來的災(zāi)難 性后果。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者的損失補(bǔ)償，實(shí)質(zhì)上就是對(duì) 參保人的一種財(cái)務(wù)保護(hù)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生

6、系統(tǒng)應(yīng) 當(dāng)確保人們?cè)诿媾R疾病、死亡時(shí)能夠得到財(cái)務(wù)保護(hù)， 或至少在醫(yī)療費(fèi)用支出方面免于過大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)這 種財(cái)務(wù)保護(hù)機(jī)制，正是建立在醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則和風(fēng) 險(xiǎn)分散原理的基礎(chǔ)上的。由此可見，分散疾病風(fēng)險(xiǎn)， 提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對(duì)個(gè)人和家庭造 成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，正是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 保障”作用的 核心意義所在。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵，不應(yīng)僅限 于反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相 對(duì)份額，還應(yīng)當(dāng)著眼于微觀個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益 程度?；谖⒂^個(gè)體受益的視角，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保 障水平是指這一制度為覆蓋范圍內(nèi)群體提供保障的程 度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分散程度和 提供的

7、財(cái)務(wù)保護(hù)程度，即這一制度在多大程度上降低 了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并防止個(gè)人和家庭因病 陷入困境或?qū)е聻?zāi)難性后果。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中各 方主體之間存在的復(fù)雜關(guān)系，影響保障水平的因素是 多方面的。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償環(huán)節(jié)存在 三大目 錄”限制。三大目錄”包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、 診 療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保人就醫(yī)時(shí)消費(fèi) 的藥品、享受的醫(yī)療服務(wù)和接受的醫(yī)療檢查，只有在三大目錄”之內(nèi)，才屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基金報(bào) 銷范圍。這些因素反映社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的廣度， 即所提供保障的范圍大小，可稱之為 保障寬度”。其 次，參保人在因病申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償時(shí)，通常還

8、要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這三大 政策變量”的限制，符合三大目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，在起 付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比 例獲得報(bào)銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎(chǔ)上，社 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用所能分擔(dān)的比例高低， 可稱之為保障深度”。保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體 現(xiàn)的是既定保障范圍內(nèi)保障程度的高低。離開保障寬 度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深 度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現(xiàn)的就是保障 水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保 險(xiǎn)保障水平的兩個(gè)維度。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循低水平、廣覆蓋”的原則， 在保障寬度和保障深度上都有較嚴(yán)格的

9、規(guī)定，這些規(guī) 定對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險(xiǎn)有其必要性，但同時(shí)也 在很大程度上影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在解決 看病貴”問 題方面起到應(yīng)有的作用。三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的評(píng)估指標(biāo)1 .核心指標(biāo)目前，政府和社會(huì)各界對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平 的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對(duì)于醫(yī) 療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、封 頂線（年度最高支付限額）以下的 共付段”部分由統(tǒng)籌 基金補(bǔ)償?shù)谋壤?。因?yàn)槠鸶毒€以下、封頂線以上部分 需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅 僅反映 共付段”的補(bǔ)償比。自2009年新醫(yī)改提出要逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水 平”，一系列政策文件對(duì)保障水平作出

10、的規(guī)定， 也都是 以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，關(guān)于醫(yī)藥 衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革 2011年度主要工作安排的通 知提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支 付比例力爭達(dá)到70%左右。人力資源和社會(huì)保障事 業(yè)發(fā)展 十二五”規(guī)劃綱要規(guī)定， 十二五”期間職工 醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用 支付比例分別達(dá)到75%,70%,70%。2012年2月，國務(wù) 院常務(wù)會(huì)議在研究部署十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體 制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平，到2015年，三項(xiàng)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例 均達(dá)到75%左右”。這種名義上的住院補(bǔ)償比例雖然可 以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但

11、并不能全面反映實(shí) 際保障水平。同時(shí)，因?yàn)楦鞯氐闹贫韧ǔａ槍?duì)不同年 齡群體、不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同段醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定 不同水平的共付段”補(bǔ)償比例，很難直接確定一個(gè)補(bǔ) 償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評(píng)估指標(biāo)。因 此，這種以名義住院支付比例為核心的評(píng)估指標(biāo)顯然 是不完善的，容易導(dǎo)致對(duì)真實(shí)保障水平的忽視。保障水平的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)反映參保人實(shí)際受到 保障的程度，綜合體現(xiàn)三大目錄”和 三大政策變量”即保障寬度和保障深度）等全部限制性因素的影 響。同時(shí)，對(duì)于特定地區(qū)的特定制度來說，保障水平 的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是唯一的，以滿足可比性要求。 考慮上述要求，評(píng)價(jià)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的核心指 標(biāo)應(yīng)當(dāng)是 實(shí)際補(bǔ)償比

12、”，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金 額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比。實(shí)際補(bǔ)償比可以是 綜合實(shí)際補(bǔ)償比”，綜合反映 包括門診和住院的總醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償程度；也可以是 住院實(shí)際補(bǔ)償比”和門診實(shí)際補(bǔ)償比”，分別反映住 院和門診的保障水平。這一指標(biāo)能夠綜合體現(xiàn)保障寬 度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現(xiàn)不同制度、不 同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用 于同一制度、地區(qū)或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向 比較。2 .衍生指標(biāo)僅僅運(yùn)用實(shí)際補(bǔ)償比衡量保障水平是不完整的。從財(cái)務(wù)保護(hù)的視角來看，保障水平的高低一方面體現(xiàn) 在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 另一方面還體現(xiàn)在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧

13、困 或?qū)е聻?zāi)難性后果方面。因?yàn)閷?duì)于不同經(jīng)濟(jì)狀況的群 體而言，同樣的基金補(bǔ)償金額所體現(xiàn)的財(cái)務(wù)保護(hù)效果 將會(huì)不一樣，保障水平的評(píng)估指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)與個(gè)人或家 庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上， 筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評(píng)估指標(biāo)：醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)、自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度、災(zāi)難性支出發(fā)生率及災(zāi) 難性支出降低程度。醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)反映的是醫(yī)療自費(fèi)支出所帶來的經(jīng) 濟(jì)損失及其對(duì)生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，自費(fèi)比例”即病人自付金額占醫(yī)療費(fèi)用總額之比 ）通常被視 為反映醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)的代表性指標(biāo)，但這一指標(biāo)最大 的問題是未能反映不同收入水平群體的負(fù)擔(dān)能力差 異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫(yī)療 費(fèi)用承受能

14、力越高，從而能夠承擔(dān)較高的自費(fèi)比例。 為此，筆者將 醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)”定義為基金補(bǔ)償之后醫(yī) 療自費(fèi)支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療 費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。災(zāi)難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的個(gè) 體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付 能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭醫(yī)療 支出占家庭支付能力（家庭可支配收入減去食物支出） 的比例超過40%,則這種支出被視為是災(zāi)難性的。值 得強(qiáng)調(diào)的是，災(zāi)難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費(fèi) 用，富裕家庭視為平常的支出，對(duì)于窮困家庭來說很 可能是災(zāi)難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫(yī)療自費(fèi)支 出即便超過家庭收入的25%,但仍然不會(huì)超過貧困線

15、， 另一些家庭則僅僅因?yàn)橹С黾彝ナ杖?1%的醫(yī)療費(fèi)用， 就可能會(huì)超過貧困線。為進(jìn)一步衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)保護(hù)作用，還 可利用反事實(shí)分析”法（Countefactual Analysis）引入 自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”和災(zāi)難性支出降低程度”兩大指 標(biāo)。如果將參保人因醫(yī)療費(fèi)用支出而得到基金補(bǔ)償視 為事實(shí)”，將基金補(bǔ)償前的情形（即假定沒有醫(yī)療保險(xiǎn)） 視為反事實(shí)”，再對(duì)事實(shí)”和反事實(shí)”兩種情形下的 相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析對(duì)比，就可用來評(píng)估社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 所提供的保障程度。運(yùn)用 反事實(shí)分析”原理，自費(fèi)負(fù) 擔(dān)降低程度”即（假定）未獲基金補(bǔ)償時(shí)的自費(fèi)負(fù)擔(dān)與 （實(shí)際）獲得基金補(bǔ)償之后的自費(fèi)負(fù)擔(dān)之差；災(zāi)難性支 出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)（因而不能 因病獲得基金補(bǔ)償）時(shí)的災(zāi)難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情 況下一即參保人已經(jīng)獲得基金補(bǔ)償后的災(zāi)難性支出發(fā) 生率之差。上述四個(gè)衍生指標(biāo)，含義直觀，計(jì)算簡便，可操 作性強(qiáng)，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間 的可比性要求。特別重要的是，各指標(biāo)可以直接利用 目前各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫的相關(guān)變量測(cè)算得出， 因而對(duì)于實(shí)務(wù)部門進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整和保障水平 監(jiān)控有著重要的實(shí)用價(jià)值。四、結(jié)語現(xiàn)階段我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)，就是降低 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為參保人提供財(cái)務(wù)保護(hù)，從根本上減 輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗 衡