腎內(nèi)科診療規(guī)范(最新版)

1、臨床診療規(guī)腎科部分 編寫委員會主 編:副主編:編寫人員:湯顯湖嚴(yán)文華林金稱王建雄 勛華 操鳳王潤秀小生雷向宏 偉英鳳霞王嵐楓 王健腎科常見疾病診療規(guī)分目錄第一節(jié)慢性腎衰竭2第二節(jié)慢性腎炎綜合征3第三節(jié)腎病綜合癥5第四節(jié)IgA腎病7第五節(jié)狼瘡性腎炎9第六節(jié)高血壓腎損害12第七節(jié)糖尿病腎病13第八節(jié)尿路感染15第九節(jié)急性腎衰竭16第十節(jié)尿路結(jié)石18.WORD專業(yè).第一節(jié)慢性腎衰竭一、【臨床表現(xiàn)】在CRF的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期, 病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)病人可有 食欲減退、代性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后，上述癥狀更趨

2、明顯。在尿毒 癥期，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重 并發(fā)癥，甚至有生命危險。（一）、水、電解質(zhì)代紊亂慢性腎衰時，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代紊亂相 當(dāng)常見。1 .代性酸中毒2,水鈉代紊亂：主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。3,鉀代紊亂：易于出現(xiàn)高鉀血癥；有時由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、 應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。4 .鈣磷代紊亂:在腎衰的中、晚期（GFR20ml/min）時出現(xiàn)高磷血癥、低鈣 血癥。低鈣血癥、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）和腎性骨 營養(yǎng)不良。5 .鎂代紊亂：當(dāng)GFR20ml/niin時，常有輕度高鎂血癥。

3、低鎂血癥也偶可出 現(xiàn)。（二八蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代紊亂（三）、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是CKD患者患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。主要有高血 壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和 動脈粥樣硬化等，血管鈣化。（四）、呼吸系統(tǒng)癥狀 氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心 功能不全可引起肺水腫或胸腔積液、“尿毒癥肺水腫”。（五）、胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道 出血也較常見。（六）、血液系統(tǒng)表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。（七）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。 尿毒癥時可有反應(yīng)淡漠

4、、澹妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變。（八）、分泌功能紊亂主要表現(xiàn)腎臟分泌1,25（OH）2維生素D3、紅細(xì)胞生成素 不足和腎腎素一血管緊素H過多；（九）、骨骼病變腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨?。┫喈?dāng)常見，包括纖維囊性骨 炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。⒐巧刹涣迹╝dynamic bone disease）.骨軟化癥（低 周轉(zhuǎn)性骨?。┘肮琴|(zhì)疏松癥。二、【診斷要點】（一）、診斷要點：1 ,慢性腎臟病史超過3個月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性 腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。2 .不明原因的或單純的GFR下降60ml/niin（老年人GFR10分提示

5、SLE活動。（三）、病理LN治療方案的選擇需以腎活檢病理類型為基礎(chǔ)。1 .具體分型如下：I型系膜輕微病變型狼瘡性腎炎II型系膜增生性狼瘡性腎炎川型局灶性狼瘡性腎炎累及50%的腎小球（局灶）。HI （A）：活動性病變一一局灶增殖性狼瘡性腎炎；HI （A/C）：活動和慢性化病變并存一一局灶增殖伴硬化性狼瘡性腎炎；HI （C）:慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕形成一一局灶硬化性狼瘡性腎炎。IV型彌漫性狼瘡性腎炎受累腎小球與50%。IV -S （A）：活動性病變一一 彌漫節(jié)段增殖性狼瘡性腎炎；IV - G （A）：活動性病變彌漫球性增殖性狼瘡性腎炎；IV - S （A/C）：活動和慢性病變并存一一彌漫節(jié)段

6、增殖伴硬化性狼瘡性腎 炎；IV - G （A/C）：活動和慢性病變并存一一彌漫球性增殖伴硬化性狼瘡性腎 炎；IV - S （C）：慢性非活動性病變伴瘢痕形成一一彌漫節(jié)段硬化性狼瘡性腎 炎；IV - G （C）：慢性非活動性病變伴瘢痕形成一一彌漫球性硬化性狼瘡性腎 炎。V型膜性狼瘡性腎炎2 .免疫熒光LN患者腎小球免疫熒光通常為IgG為主的沉積，并出現(xiàn)C4、Clq與C3共沉 積。IgG. IgA. IgM以及C3、C4. Clq染色均陽性，稱之為“滿堂亮”。免疫復(fù) 合物在小管-間質(zhì)沉積也是LN的特點之一。各型均可見小管-間質(zhì)免疫熒光染色 陽性（以IV型最突出）。3 .電鏡多數(shù)腎小球電子致密沉積物

7、呈顆粒狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)直徑為10 15nm的指紋狀、結(jié)晶及發(fā)夾樣結(jié)構(gòu)等。在LN患者腎臟中，還經(jīng)?？梢娭睆?4nm 管狀包涵體，主要分布于腎臟皮細(xì)胞質(zhì)網(wǎng)中。LN除累及腎小球外，腎小管間質(zhì)和血管也常受累。三、【治療方案及原則】不同病理類型LN,免疫損傷性質(zhì)不同，治療方法不一，應(yīng)根據(jù)腎活檢病變性 質(zhì)選擇治療方案。（一）、1型及輕癥H型LN患者無須針對LN的特殊治療措施，一般給與中、 小劑量糖皮質(zhì)激素治療；當(dāng)有嚴(yán)重腎外表現(xiàn)時，則按腎外情況給予相應(yīng)治療。(二)、對于較重的II型和輕癥III型LN,可給予單純的糖皮質(zhì)激素治療，如 潑尼松每日0.5-LOmg/d。待病情控制后逐漸減量并維持。如單純激素治療

8、反應(yīng) 不佳或激素治療禁忌時，可給予免疫抑制劑治療。(三)、重癥H【型及IV、V型(包括V +【V、V+III)：激素+免疫抑制劑治療： 包括誘導(dǎo)階段及維持階段。治療LN的主要免疫抑制劑：L誘導(dǎo)期常用藥物用法：(1) .環(huán)磷酰胺CTX每月靜脈滴注1次。第1個月的劑量為0.75 g/ (m2體 表面積)，以后每個月劑量為0. 5L 0 g/ (m2體表面積)，維持外周白細(xì)胞計 數(shù)不低于4X109/L。年齡60歲或血清肌肝300.6 umol/L (3.4 mg/dl)的 患者，劑量降低25%。具體用法為：CTX置于250nli生理鹽水，1 h以上靜滴完; 同時進行水化增加尿量，以減輕CTX的膀胱毒

9、性作用。總療程69個月，總劑 量 9.0 go(2) .嗎替麥考酚酯(MMF)：誘導(dǎo)治療起始劑量L02.0g/d,分2次口服。 視患者體重、血漿白蛋白和腎功能水平，酌情調(diào)整劑量。誘導(dǎo)療程一般為69個 月。9個月部分緩解者，誘導(dǎo)治療可延長至12個月。(3) .環(huán)泡素A(CsA) CsA劑量為35 mg/ (kg-d),分2次服用。CsA谷 濃度在100-200ng/nil, 3個月后，根據(jù)病情逐漸減量，每月減Img/ (kg d)至 2mg/ (kg-d)維持，療程不短于1年。6個月無效或肌酎倍增者，則停藥。(4) .他克莫司(FK506)：誘導(dǎo)治療起始劑量0. 10. 15mg/ (kg-d)

10、(分2 次、間隔12小時)，空腹或餐后2小時服用。FK506谷濃度515ng/ml。根據(jù)血 藥濃度、Scr升高基礎(chǔ)值的25%或Scr132umol/L,調(diào)整劑量。連續(xù)應(yīng)用6個月， 如病情緩解(完全或部分緩解)可以減量至0.07mg/ (kgd),連續(xù)應(yīng)用半年。 1年后改為維持治療。2維持期常用藥物用法LN經(jīng)過誘導(dǎo)治療緩解后，可進入維持治療。(1) .潑尼松：維持期劑量10 mg/d, 口服。如果持續(xù)緩解，可調(diào)整為隔日服 用。(2) .硫哩嘿吟(Aza)：維持期劑量12 mg/ (kg - d) , 口服。(3) .嗎替麥考酚酯：維持期劑量0.50.75 g/d, 口服。(4) .環(huán)抱素A：每日

11、2-3mg/kg, 口服。(5) .他克莫司：每日0.05-0.075mg/kg。(6) .雷公藤多普(TW)：維持期劑量60 mg/d, 口服。(7) .來氟米特(LFM)：維持劑量20 mg/d, 口服。(四)、重癥LN的治療1 . V + N型和V+川型LN誘導(dǎo)治療采用激素聯(lián)合MMF、FK506療法；維持期可 選用激素聯(lián)合MMF、激素聯(lián)合雷公藤多甘、激素聯(lián)合Aza或激素聯(lián)合LFM等治療。2 .對一些嚴(yán)重LN如有大量新月體形成、合并栓塞性微血管病變，或抗核抗 體/ANCA高滴度陽性，或彌漫性肺泡出血者，可采用大劑量甲基強的松龍、血漿 置換或免疫吸附治療。(五)、V型LNL非免疫抑制治療包括

12、嚴(yán)格控制血壓(14. 3mmol/L 和132,6umol/L。通常見于大面積外傷、燒傷、大手術(shù)后及嚴(yán)重感染等情況， 表現(xiàn)為嚴(yán)重的代性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀顯著，尤以神經(jīng)系統(tǒng)突出，可 表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇樣發(fā)作、反射亢進或減退等。2 .非高分解代型：每日血尿素氮和肌酎上升速度較慢，不達(dá)以上水平，代性酸中毒和電解質(zhì)紊亂不很嚴(yán)重。二、【診斷要點】對ARF患者的評估需要詳細(xì)詢問病史，深入回顧既往史和近期用藥史，進行 全面的體格檢查，尿液分析以及其他實驗室檢查、影像學(xué)檢查，必要時行腎活檢。 根據(jù)患者血清肌酎（SCr）和尿量，參考急性腎損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)，將其分為3期。ARF的分期標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)

13、0.5 ml/（kg山），時間超過6小時 0. 5 ml/（kg +1）,超過12小時3倍）或絕對值e354umol/l （4mg/dl）且急性增高與44umol/l （0. 5mg/dl）鑒別診斷：ARF要與慢性腎衰竭相鑒別。3 . ARF腎活檢指征（1）ARF合并嚴(yán)重蛋白尿或持續(xù)的腎小球性血尿2 2） ARF合并全身疾病的癥狀、體征或腎外疾病的證據(jù)（3）少尿期延長超過3周，或與慢性腎衰竭不能鑒別時（腎臟大小無明顯 萎縮）（4）伴有無容量擴的嚴(yán)重高血壓（5）非梗阻性腎病的無尿（6）疑有腎小球、腎間質(zhì)或腎小血管病變時（7）鑒別移植腎急性功能喪失的病因，如超急性排異反應(yīng)、急性血管性排 異反應(yīng)、急

14、性腎小管壞死、移植前腎損傷、急性間質(zhì)性腎炎、急性環(huán)泡素腎毒性 等。三、【治療方案及原則】ARF的治療原則是快速識別和糾正其可逆因素，防止腎臟進一步受損，維持 水、電解質(zhì)平衡。因此無論什么原因引起的ARF,做到早期預(yù)防、早期診斷、及 時糾正腎前性因素。3 .病因治療（1）腎前性：早期通過積極糾正有效動脈血容量不足可使腎功能迅速恢復(fù)。 糾正有效動脈血容量不足包括使用晶體溶液（根據(jù)病情可輔以膠體溶液）擴容。 對于有慢性充血性心力衰竭病史的患者，在擴容時須格外謹(jǐn)慎。（2）腎性：針對不同病因給予相應(yīng)治療，如抗感染、停用過敏藥物、免疫 抑制治療等。（3）腎后性：解除尿路梗阻，預(yù)防感染。繼發(fā)于前列腺肥大者常

15、可通過放 置膀胱導(dǎo)尿管得到糾正，而由腫瘤引起的梗阻常需要請有關(guān)手術(shù)科室會診。4 .對癥支持治療治療原則為：少尿期：應(yīng)“量出為入”控制液體入量。監(jiān)測血清電解質(zhì)、肌肝和尿素氮 等，處理高血鉀，糾正酸中毒。多尿期：出現(xiàn)大量利尿后要防止脫水及電解質(zhì)紊亂。多尿期早期，肌酎仍 可繼續(xù)升高，必要時仍可進行透析，仍要注意各系統(tǒng)并發(fā)癥的防治?；謴?fù)期：無需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，每12月復(fù)查腎功能。 此外，ARF常合并多種并發(fā)癥，如高血壓、心力衰竭、肺水腫、消化道出血、貧 血、肺部感染等，針對并發(fā)癥的治療可以改善患者的生存率，應(yīng)予以重視。5 .腎臟替代治療（RRT）急診透析指征包括：輸注碳酸氫鈉不能糾正的嚴(yán)

16、重的代性酸中毒，藥物治療 無效的高鉀血癥等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，利尿劑治療無效的肺水腫，以及嚴(yán)重的尿毒 癥癥狀，如尿毒癥腦病、癲癇發(fā)作和心包炎等。（1）治療模式：目前采用的模式有多種，如間斷血液透析（IHD）、腹膜透 析、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以及新興的“混合”模式（長時低效透析）。適合血液透析的情況：病情危重、高分解型；心功能尚穩(wěn)定者；腹腔有炎癥 后的廣泛粘連；肺功能不全、呼吸困難者；診斷未明的腹部臟器損傷者；腹部皮 膚有感染、無法植管者。適合腹膜透析的情況：非高分解型；心功能欠佳，有心律失?；蜓獕浩停?建立血管通路困難；有活動性出血、全身肝素化有禁忌；老年患者或近期手術(shù)后; 小兒患者。第十節(jié)尿路結(jié)石一、【臨床表現(xiàn)】（一）、癥狀 主要取決于結(jié)石的大小、形狀、所在部位和結(jié)石對尿路的刺激 和損傷，梗阻及繼發(fā)感染等。（1）無癥狀結(jié)石：腎結(jié)石可以完全無癥狀，甚至發(fā)生梗阻時亦無癥狀，而 因其他原因做X線腹部照片或B超時偶然發(fā)現(xiàn)。（2）疼痛：患側(cè)的腰部和上腹部隱痛、鈍痛甚至絞痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為對 側(cè)腰痛，多為陣發(fā)性。絞痛發(fā)作時可伴有出冷汗、惡心或嘔吐。（3）血尿：近75%的病人在疼痛發(fā)作時出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，或從尿