診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組及管理辦法

1、診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組及管理辦法為規(guī)范診療技術(shù)的管理，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入，減少 安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī) 院工作制度與人員崗位職責(zé)等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制 定此制度。一、組織領(lǐng)導(dǎo)1、成立醫(yī)院資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任組長(zhǎng), 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，臨床科室主任為組員的領(lǐng)導(dǎo)小組。2、資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì), 負(fù)責(zé)全院診療技術(shù)項(xiàng)目的資質(zhì)準(zhǔn)入審批與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。 二、診療技術(shù)資格許可授權(quán)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1、依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章制度，從確保

2、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患安全出發(fā), 認(rèn)真分析所評(píng)診療項(xiàng)目，全面權(quán)衡全院設(shè)施條件，能否開展。2、負(fù)責(zé)制定診療技術(shù)項(xiàng)目資格考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)考評(píng)結(jié) 果有異議的，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科重新抽取專家進(jìn)行復(fù)評(píng)，對(duì)復(fù)評(píng)仍有異議者, 提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)集體討論。3、對(duì)各科室推薦或選評(píng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全面評(píng)估，履行相關(guān)考 核流程，從工作業(yè)績(jī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)操作等方面進(jìn)行綜合評(píng)定，合 格后予以從事診療技術(shù)項(xiàng)目的授權(quán)許可，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4、對(duì)于開展已終止或中止的診療技術(shù)項(xiàng)目的技術(shù)人員，予以取 消授權(quán)許可，并備案。待重新認(rèn)定開展后，重新履行授權(quán)許可程序， 獲得授權(quán)許可后方可繼續(xù)開展。5、定期監(jiān)督所授權(quán)人員開展診療技術(shù)項(xiàng)目的

3、情況，對(duì)于不具備 技術(shù)能力的人員，予以及時(shí)停止授權(quán)許可，并撤離崗位，報(bào)醫(yī)務(wù)科備 案。6、實(shí)施每年一次再授權(quán)管理制度，對(duì)所授權(quán)人員實(shí)施分級(jí)管理 制度。合格人員予以晉級(jí)，不合格人員予以降級(jí)或停止授權(quán)。相關(guān)資 料報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。7、因原則不強(qiáng)，徇私舞弊等未能規(guī)范履行授權(quán)許可考評(píng)制度， 導(dǎo)致診療技術(shù)項(xiàng)目無法正常實(shí)施或損害醫(yī)院及患者利益的，予以取消 考評(píng)人員資質(zhì)及授權(quán)人員資質(zhì)，同時(shí)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理，涉 及相關(guān)法律責(zé)任的，由當(dāng)事人自行承擔(dān)。三、管理辦法醫(yī)療技術(shù)分為普通有創(chuàng)診療技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)。一）普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)審批，普通有創(chuàng)診療操作技術(shù) 指臨床常用低風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單，安全的有創(chuàng)操作，如導(dǎo)

4、尿、胃腸減壓、 骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管 穿刺，清創(chuàng)等，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下成功完 成一定例數(shù)的操作后，經(jīng)所在科室推薦，醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療質(zhì)量與安全管 委會(huì)審批后，予以資質(zhì)準(zhǔn)入。凡在醫(yī)院學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生均不得 開展普通有創(chuàng)診療操作，臨床型已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格研究生可在上級(jí) 醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行普通有創(chuàng)診療操作。二）高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)審批。1、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性，難度和風(fēng)險(xiǎn)， 列出高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù) 變化，對(duì)目錄進(jìn)行定期更新。2、各專業(yè)根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作過程的復(fù)雜性和技術(shù)的難度要求 按項(xiàng)目進(jìn)行

5、資質(zhì)準(zhǔn)入，高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)分專業(yè)設(shè)置準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，取 得主治醫(yī)師職稱方可提出最低難度的高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn) 入資質(zhì)申請(qǐng)，大多項(xiàng)目要求副主任及以上職稱方可申請(qǐng)準(zhǔn)入資格，申 請(qǐng)前必須完成15例以上的一助，和在上級(jí)醫(yī)師，或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師，指 導(dǎo)下成功施行5例，根據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目考核，達(dá)到一定的技術(shù)水平，科室 同意上報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)審合格， 獲得相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資格，方可進(jìn)行獨(dú)立操作。3、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作管理，危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診 療操作須承擔(dān)極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為了保證操作質(zhì)量，減少操作風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)操作者有更高的要求，除非緊急搶救生命，在操作前要進(jìn)行科室討 論，評(píng)估

6、有創(chuàng)診療操作的利弊和選擇，原則上要安排熟練掌握的醫(yī)師 負(fù)責(zé)具體操作，不得安排低年資技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行操作。通常 需由醫(yī)師在危重患者診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性，高難度操作 常用項(xiàng)目如下（但不限于：有正當(dāng)理由的緊急情況下）：中央靜脈置管 術(shù)，三腔管氣囊填塞術(shù)，經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)，腹膜置管透析術(shù)，機(jī)械 通氣，持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，支氣管鏡檢查及治 療，心包穿刺術(shù)，肺穿刺術(shù)，腎臟穿刺術(shù)，肝臟穿刺術(shù)等。四、診療技術(shù)人員資質(zhì)管理診療技術(shù)資質(zhì)許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每年復(fù)評(píng)一次，進(jìn)行操作 技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)主要依照實(shí)際能力提升而變，不唯 職稱晉升而變動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，取消其相應(yīng)資格。1、再授權(quán)考核不合格者。2、達(dá)不到操作