蛛網(wǎng)膜下腔出血診療策略

1、第一頁，共75頁幻燈片SAHSAH的原因的原因外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）自發(fā)性（非外傷性）自發(fā)性（非外傷性）: 動脈瘤（先天性，獲得性）動脈瘤（先天性，獲得性） 腦血管發(fā)育異常（動靜脈畸形，海綿狀血管瘤）腦血管發(fā)育異常（動靜脈畸形，海綿狀血管瘤） 腦出血腦出血 腦腫瘤腦腫瘤 過敏性紫癜過敏性紫癜 出血性疾病出血性疾病 腦靜脈血栓形成腦靜脈血栓形成 感染感染 中毒中毒 血管病（膠原血管病，風(fēng)濕熱）血管?。z原血管病，風(fēng)濕熱）第二頁，共75頁幻燈片v 顱內(nèi)囊性動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（顱內(nèi)囊性動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 最常最常見的原因（見的原因（

2、80）。）。v 1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死；的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死； 其中其中40見于見于后循環(huán)的動脈瘤；后循環(huán)的動脈瘤；v 另有另有1020的患者到急診室時呈昏迷的患者到急診室時呈昏迷 狀態(tài)或需要輔狀態(tài)或需要輔助呼吸。助呼吸。第三頁，共75頁幻燈片破裂動脈瘤的發(fā)病率：破裂動脈瘤的發(fā)病率：3.9/10萬人萬人/年年 11 /10萬人萬人/年年 17.519.4 /10萬人萬人/年年1996年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，SAH的發(fā)的發(fā)病率為病率為7.2/10萬人萬人/年（男年（男6.2，女，女8.1）。破裂者的平均年齡）。破裂者的

3、平均年齡46.6歲。歲。第四頁，共75頁幻燈片顱內(nèi)動脈瘤真正的患病率難以確定；顱內(nèi)動脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計粗略估計5 5的人口具有的人口具有1 1個或多個動脈瘤；個或多個動脈瘤；尸檢材料：包括尸檢材料：包括2mm2mm的動脈瘤的動脈瘤 1717 4mm4mm以上的動脈瘤以上的動脈瘤 不足不足4 4MRIMRI資料：資料： 110110名家系成員中名家系成員中1111具有具有1616個未破動個未破動 脈脈瘤瘤。第五頁，共75頁幻燈片 致死率：致死率：24h內(nèi)對破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超內(nèi)對破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過過50。 在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)在一些部位，病死率已

4、經(jīng)高達(dá)68。 SAH頭頭3個月內(nèi)死亡在個月內(nèi)死亡在4549 致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過神經(jīng)外科行動致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過神經(jīng)外科行動脈瘤結(jié)扎后出院回家的脈瘤結(jié)扎后出院回家的64的患者，其生活質(zhì)量絕對的患者，其生活質(zhì)量絕對達(dá)不到破裂前的水平。達(dá)不到破裂前的水平。第六頁，共75頁幻燈片囊狀動脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動脈的分叉處囊狀動脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動脈的分叉處。前循環(huán)前循環(huán) 大約大約85；在顱后凹：基底動脈尖，在顱后凹：基底動脈尖， 基底動脈與小腦上動脈交叉處，基底動脈與小腦上動脈交叉處， 小腦動脈與椎動脈交叉處；小腦動脈與椎動脈交叉處；1231的囊狀動

5、脈瘤為多發(fā)性。的囊狀動脈瘤為多發(fā)性。第七頁，共75頁幻燈片第八頁，共75頁幻燈片第九頁，共75頁幻燈片第十頁，共75頁幻燈片 動脈瘤的組織學(xué)：動脈瘤的組織學(xué)： 囊狀動脈瘤，囊狀動脈瘤， 細(xì)菌性動脈瘤，細(xì)菌性動脈瘤， 外傷性動脈瘤，外傷性動脈瘤， 夾層動脈瘤，夾層動脈瘤， 腫瘤性動脈瘤，腫瘤性動脈瘤， 動脈硬化性動脈瘤（長段膨脹）。動脈硬化性動脈瘤（長段膨脹）。 囊狀動脈瘤包括所有動脈向外凸的、起源不明的、與炎囊狀動脈瘤包括所有動脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無關(guān)的動脈瘤。癥或腫瘤無關(guān)的動脈瘤。 第十一頁，共75頁幻燈片 袋狀袋狀 囊狀囊狀 梭狀梭狀 夾層夾層第十二頁，共75頁幻燈片 小型

6、小型: :直徑在直徑在10mm10mm內(nèi)內(nèi) 中型中型: :直徑為直徑為101020mm20mm 大型大型: :直徑在直徑在2mm2mm以上以上 巨大動脈瘤：最大直徑超過巨大動脈瘤：最大直徑超過25mm25mm 真性真性 假性假性第十三頁，共75頁幻燈片先天性先天性后天性后天性第十四頁，共75頁幻燈片腦動脈瘤的成因腦動脈瘤的成因 先天性中膜缺損學(xué)說；先天性中膜缺損學(xué)說； 內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說；內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說； 血流動力學(xué)學(xué)說；血流動力學(xué)學(xué)說； 血管動脈硬化退性變性學(xué)說，等等；血管動脈硬化退性變性學(xué)說，等等； 目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉

7、部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。第十五頁，共75頁幻燈片 腦動脈瘤的病理生理腦動脈瘤的病理生理 腦動脈瘤破裂后引起腦動脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實質(zhì)損，導(dǎo)致腦實質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。 影響預(yù)后的最大因素：影響預(yù)后的最大因素：SAH的嚴(yán)重程度、再的嚴(yán)重程度、再出血和腦血管痙攣。出血和腦血管痙攣。第十六頁，共75頁幻燈片 SAHSAH占整個卒中的占整個卒中的5 51010 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征頭痛、嘔

8、吐、腦膜刺激征 腰椎穿刺呈血性腰椎穿刺呈血性 蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害 大型動脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動性壓迫大型動脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動性壓迫 玻璃體膜下片狀出血玻璃體膜下片狀出血第十七頁，共75頁幻燈片動脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀動脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀動脈瘤擴(kuò)大：動脈瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹；痛性眼肌麻痹； 后交通動脈瘤超過后交通動脈瘤超過7mm7mm時，時， 動眼神經(jīng)麻痹；動眼神經(jīng)麻痹； 警覺性滲漏警覺性滲漏。第十八頁，共75頁幻燈片 Hunt and Hess Hunt and Hess 分級分級0級級 患者無癥狀，未破裂的動脈瘤；患者無癥狀，未破裂的動脈瘤；1級

9、級 輕度頭痛，頸部抵抗；輕度頭痛，頸部抵抗；2級級 嚴(yán)重的頭痛，頸部抵抗；嚴(yán)重的頭痛，頸部抵抗；3級級 2級級 輕度意識損害，局灶神經(jīng)功能缺失輕度意識損害，局灶神經(jīng)功能缺失4級級 3級級 昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失5級級 昏迷昏迷第十九頁，共75頁幻燈片 世界神經(jīng)外科學(xué)會聯(lián)合會世界神經(jīng)外科學(xué)會聯(lián)合會SAHSAH分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共75頁幻燈片 CT/CTACT/CTA MRI/MRA MRI/MRA DSA DSA 最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn)最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn) 腰椎穿刺腰椎穿刺第二十一頁，共75頁幻燈片第二十二頁，共75頁幻燈片第二十三頁，共75頁幻燈片第二十四頁，共75頁幻

10、燈片第二十五頁，共75頁幻燈片孤立性孤立性中腦周中腦周圍圍SAH第二十六頁，共75頁幻燈片第二十七頁，共75頁幻燈片 3 3天內(nèi)天內(nèi)SAHSAH的的CTCT平掃所見：平掃所見： 蛛網(wǎng)膜下腔積血蛛網(wǎng)膜下腔積血 85859090 限局性、薄層積血限局性、薄層積血 限局性、厚層積血限局性、厚層積血 彌散性薄層積血彌散性薄層積血 彌散性厚層積血彌散性厚層積血 腦室內(nèi)積血腦室內(nèi)積血 15152020 腦實質(zhì)內(nèi)積血腦實質(zhì)內(nèi)積血 15152020 硬膜下積血硬膜下積血 1 12 2 腦積水腦積水 10102020 占位效應(yīng)占位效應(yīng) 5 58 8 缺血性病變?nèi)毖圆∽?1 12 2 動脈瘤動脈瘤 5 5 正常

11、正常 5 51010第二十八頁，共75頁幻燈片 CT CT腦掃描分級腦掃描分級等級等級 SAH 腦室內(nèi)積血腦室內(nèi)積血 0 無無 無無 1 薄層薄層 雙側(cè)側(cè)腦室均無雙側(cè)側(cè)腦室均無 2 薄層薄層 雙側(cè)側(cè)腦室均有雙側(cè)側(cè)腦室均有 3 厚層厚層 雙側(cè)側(cè)腦室均無雙側(cè)側(cè)腦室均無 4 厚層厚層 雙側(cè)側(cè)腦室均有雙側(cè)側(cè)腦室均有第二十九頁，共75頁幻燈片第三十頁，共75頁幻燈片第三十一頁，共75頁幻燈片第三十二頁，共75頁幻燈片第三十三頁，共75頁幻燈片第三十四頁，共75頁幻燈片第三十五頁，共75頁幻燈片第三十六頁，共75頁幻燈片第三十七頁，共75頁幻燈片第三十八頁，共75頁幻燈片第三十九頁，共75頁幻燈片CSF檢

12、查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。第四十頁，共75頁幻燈片SAHSAH預(yù)后不良的預(yù)測因素：預(yù)后不良的預(yù)測因素：入院時意識水平（昏迷）入院時意識水平（昏迷）SAH的間隔時間（的間隔時間（ 65歲）歲）有過出血或沒有認(rèn)識到警覺性滲漏有過出血或沒有認(rèn)識到警覺性滲漏入院時有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征入院時有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓第四十一頁，共75頁幻燈片SAHSAH預(yù)后不良的預(yù)測因素預(yù)后不良的預(yù)測因素： 低鈉血癥或低血容量低鈉血癥或低血容量 CTCT腦掃描異常腦掃描異常 限局性、厚層或彌散性限局性、厚層

13、或彌散性SAHSAH 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血 占位效應(yīng)占位效應(yīng) 腦積水腦積水 復(fù)查復(fù)查CTCT又有出血的證據(jù)（再出血）又有出血的證據(jù)（再出血） 血管造影有血管痙攣血管造影有血管痙攣 TCDTCD血流速度明顯增快（血管痙攣）血流速度明顯增快（血管痙攣） 位于大腦前動脈或椎基底動脈的動脈瘤位于大腦前動脈或椎基底動脈的動脈瘤 巨大動脈瘤（巨大動脈瘤（25mm25mm以上）以上） 第四十二頁，共75頁幻燈片腦動脈瘤性腦動脈瘤性SAHSAH的合并癥的合并癥神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： 腦實質(zhì)內(nèi)血腫；腦實質(zhì)內(nèi)血腫； 腦室內(nèi)積血；腦室內(nèi)積血； 腦水腫；腦水腫； 腦積水（急性、亞急性、慢性）；腦積水（急性、

14、亞急性、慢性）； 血管痙攣缺血性卒中；癇性發(fā)作。血管痙攣缺血性卒中；癇性發(fā)作。非神經(jīng)系統(tǒng)：非神經(jīng)系統(tǒng)： 高血壓高血壓/低血壓；低血壓； 心肌梗死；心肌梗死； 心律失常；心律失常； 充血性心衰；充血性心衰； 神經(jīng)源性肺水腫；神經(jīng)源性肺水腫； ARDS; 肺不張；肺不張； 肺炎；肺炎； 胃腸道出血；胃腸道出血； 貧血；貧血； 靜脈血栓栓塞；靜脈血栓栓塞； 出血性疾??；出血性疾??； 低鈉血癥低鈉血癥/高鈉血癥；高鈉血癥； 低鉀血癥。低鉀血癥。第四十三頁，共75頁幻燈片SAH SAH 后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷： 再出血再出血 血管痙攣腦缺血血管痙攣腦缺血 亞急性腦積水亞急性腦

15、積水 癇性發(fā)作癇性發(fā)作 低鈉血癥低鈉血癥 低鈣血癥低鈣血癥 第四十四頁，共75頁幻燈片SAH SAH 后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷： 低血壓低血壓 缺氧缺氧 高血糖高血糖/低血糖低血糖 藥物影響藥物影響 內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）第四十五頁，共75頁幻燈片SAHSAH的治療策略的治療策略 治療出血本身對腦部造成的原發(fā)性損傷；治療出血本身對腦部造成的原發(fā)性損傷； 采取必要的、相關(guān)的一般支持療法；采取必要的、相關(guān)的一般支持療法； 預(yù)防出血帶來的繼發(fā)效應(yīng)：預(yù)防出血帶來的繼發(fā)效應(yīng)： 腦血管痙攣，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失，腦血管痙攣，遲發(fā)性缺血

16、性神經(jīng)功能缺失， 腦積水腦積水 治療導(dǎo)致出血的動脈瘤。治療導(dǎo)致出血的動脈瘤。第四十六頁，共75頁幻燈片 由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過去的一些由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過去的一些觀點和治療方法正在逐漸被廢棄：觀點和治療方法正在逐漸被廢棄：v 抗纖溶藥物；抗纖溶藥物；v 舌下含心痛定；舌下含心痛定；v 低鈉血癥的限制液體；低鈉血癥的限制液體；v 破裂動脈瘤的延長夾閉；破裂動脈瘤的延長夾閉；v 硝普鈉和其它血管擴(kuò)張劑。硝普鈉和其它血管擴(kuò)張劑。第四十七頁，共75頁幻燈片q NICU-NSICUq 血壓：收縮壓血壓：收縮壓810mm瘤頸寬瘤頸寬 4mm介入治療很難達(dá)到完全閉塞介入治療很難達(dá)到完全

17、閉塞行開顱動脈瘤夾閉術(shù)。行開顱動脈瘤夾閉術(shù)。第六十一頁，共75頁幻燈片外科手術(shù)的適應(yīng)證：外科手術(shù)的適應(yīng)證： 寬頸動脈瘤（瘤頸寬頸動脈瘤（瘤頸/瘤頂瘤頂 0.5）v 伴有大的腦實質(zhì)血腫；伴有大的腦實質(zhì)血腫；v 從瘤頂和基底部發(fā)出正常的動脈分支；從瘤頂和基底部發(fā)出正常的動脈分支；v 動脈瘤伴有局灶性占位效應(yīng)；動脈瘤伴有局灶性占位效應(yīng)；第六十二頁，共75頁幻燈片第六十三頁，共75頁幻燈片第六十四頁，共75頁幻燈片第六十五頁，共75頁幻燈片第六十六頁，共75頁幻燈片未破裂動脈瘤、腦健康性檢查和預(yù)防性治療未破裂動脈瘤、腦健康性檢查和預(yù)防性治療CT、CTA、MRI、MRA、DSA在腦健康檢查中未破裂動脈瘤

18、的發(fā)現(xiàn)率為在腦健康檢查中未破裂動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率為5；未破裂動脈瘤的破裂率為每年未破裂動脈瘤的破裂率為每年0.52是否破裂與危險因素、動脈瘤的大小和位置有關(guān)是否破裂與危險因素、動脈瘤的大小和位置有關(guān)第六十七頁，共75頁幻燈片無無SAH史，動脈瘤史，動脈瘤10mm，每年破裂率，每年破裂率0.05%；有有SAH史，動脈瘤史，動脈瘤10mm，每年破裂率，每年破裂率10mm，每年破裂率，每年破裂率1%；25mm以上巨大動脈瘤第一年的破裂率為以上巨大動脈瘤第一年的破裂率為6；動脈瘤的大小和位置是預(yù)測破裂的獨(dú)立因素。動脈瘤的大小和位置是預(yù)測破裂的獨(dú)立因素。 N Eng J Med 1998;339：1125-33第六十八頁，共75頁幻燈片 無無SAHSAH史，腦動脈瘤史，腦動脈瘤5 5年累計破裂率年累計破裂率 25mm頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦前動脈 0% 2.6