自發(fā)性氣胸病例分析

1、關(guān)于自發(fā)性氣胸病例分析第一頁，共10頁幻燈片 姓名：岳某某 出生地：山東省濱州市 性別：男 職業(yè)：學(xué)生 年齡：19 入院時間：2015年9月4日 民族：漢族 婚姻：未婚 病史陳述者：本人第二頁，共10頁幻燈片 主訴：主訴：右側(cè)胸痛伴胸悶、氣急一天右側(cè)胸痛伴胸悶、氣急一天 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者昨日劇烈咳嗽后突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛，撕裂樣痛，深呼吸時癥狀加重，伴有胸悶、氣急，感呼吸困難，時有刺激性干咳，無明顯咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無心悸，未重視治療，今日癥狀有所加重，在當(dāng)時攝片示：右側(cè)氣胸，壓縮70%；遂來我院住院治療，門診擬“右側(cè)自發(fā)性氣胸”收住入院進(jìn)一步治療，發(fā)病前無胸部外傷，發(fā)病以來，無昏迷、暈厥，無

2、全身抽搐，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，食納尚可，夜間睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化，大小便正。第三頁，共10頁幻燈片 既往史既往史：既往體健，無高血壓病史，無糖尿病史，無冠心病史，無病毒性肝炎病史，無結(jié)核傳染史及接觸史。以往無手術(shù)史，無輸血史。無重大外傷史。無藥物過敏史。無食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澝庖哌M(jìn)行。 個人史個人史：原籍出生并長大。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好。冶游史不詳。 家族史家族史：奶奶患高血壓，爺爺因腦血栓去世。父母健在，體健，獨(dú)生子女，否認(rèn)其他遺傳病、傳染病精神病及類似疾病史。第四頁，共10頁幻燈片體格檢查 體格檢查體格檢查：T 3

3、6.8C，P 100次/分，R 22次/分，BP 105/65mmHg，神志清楚 ,精神尚可 ,呼吸稍促，發(fā)育正常 ,營養(yǎng)一般 ,體型一般,自入病房 ,查體合作，全身皮膚及粘膜無黃染，未見出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常 ,雙側(cè)眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜不充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25厘米，對光反射靈敏 ,雙側(cè)鼻唇溝無歪斜 ,外耳道及鼻腔無膿性分泌物 ,口唇無發(fā)紺 ,牙根無紅腫 ,伸舌居中 ,咽稍紅 ,雙側(cè)扁桃體不紅腫 ,頸部無畸形 ,未見頸靜脈怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形 ,雙側(cè)胸廓呼吸活動度均等，右側(cè)叩診呈鼓音，右側(cè)肺呼吸音消失，左側(cè)肺呼吸音稍

4、粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心界不擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，心音不鈍，未聞及病理性雜音，脈搏無短絀，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，無移動性濁音界，肝脾肋下未及腫大 ,雙側(cè)腎區(qū)無明顯叩擊痛 ,腸鳴音稍亢進(jìn) .肛門外生殖器未檢，脊柱呈生理性彎曲 ,無明顯叩痛 ,四肢無明顯畸形 ,雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)肌力5級，肌張力不亢進(jìn)，感覺無異常，各生理性神經(jīng)反射存在 ,病理性神經(jīng)反射巴賓氏征，腦膜刺激征未引出。實驗室及機(jī)械檢查：胸片示右側(cè)氣胸，肺壓縮70%。第五頁，共10頁幻燈片 初步診斷：初步診斷： 右側(cè)自發(fā)性氣胸。 診斷依據(jù)： 1.右側(cè)胸痛伴胸悶、氣急二天。 2.體格檢查：呼吸稍促，

5、右側(cè)叩診呈鼓音，右側(cè)肺呼吸音消失,左側(cè)肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音 3.實驗室及機(jī)械檢查：胸片：右側(cè)氣胸，肺壓縮70%。 第六頁，共10頁幻燈片護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：1.氣體交換受損 與胸膜腔負(fù)壓破壞有關(guān)2.低效型呼吸形態(tài) 與通氣不足、疼痛及焦慮有關(guān)3.疼痛 與組織損傷有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染第七頁，共10頁幻燈片診療計劃：診療計劃：1.吸氧，心電監(jiān)護(hù)，臥床。2.即在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后給予積極抗炎 ,止血、止咳化痰對癥治療。3.進(jìn)一步完成各項必要的實驗室檢查。4.向患者及家屬交代病情 ,做好醫(yī)患溝 通，并做好陪護(hù)工作，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員,密切觀察生命體征及呼吸變化。第八頁，共10頁幻燈片護(hù)理要點護(hù)理要點 盡量避免咳嗽，必要時遵醫(yī)囑給止咳劑。 減少活動，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時采取相應(yīng)的排便措施。 胸痛劇烈患者，可遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛劑。 根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，并及時配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處理。胸腔閉式引流時按胸腔