腰骶部脊神經(jīng)后根脈沖

1、第一頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l標(biāo)準(zhǔn)射頻模式l脈沖射頻模式脈沖射頻模式lIDET及EDD模式第二頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片周圍神經(jīng)性(軀體)疼痛按部位可分為：根根性、性、節(jié)性、叢性、干性、未梢性。根性疼痛實(shí)際是背根性神經(jīng)疼痛，指因各種原因至背神經(jīng)根的炎癥及損傷。出現(xiàn)沿單一神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。背根又稱后根。第三頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片常見的有先天性和/或后天解剖異常，導(dǎo)至神經(jīng)根炎癥及損傷。例如脊柱損傷致椎體半脫位或骨質(zhì)增生，椎間盤突出，后縱韌帶及黃韌帶肥厚等。(正常性疼痛傳導(dǎo))腰椎手術(shù)失敗綜合癥、神經(jīng)根撕脫傷及帶狀皰疹后神經(jīng)痛等均可引起慢性頑固性神經(jīng)病性疼痛。（病理性疼痛傳導(dǎo)）第四頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片Sluijter(

2、1996年)提出了脈沖射頻技術(shù)，電流脈沖式產(chǎn)生，在神經(jīng)組織附近形成高電場(chǎng)，(但溫度不超過(guò)42)。無(wú)高溫神經(jīng)破壞之虞。國(guó)外報(bào)道下腰部及胸DRG脈沖射頻治療頑固性的腰腿痛及胸部痛，效果顯著。國(guó)內(nèi)廣醫(yī)二院對(duì)腰骶部慢性神經(jīng)痛，應(yīng)用腰背根節(jié)CRF和PTF進(jìn)行比較，兩組鎮(zhèn)痛效果一樣。但CRF組有感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。第五頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片脈沖射頻對(duì)神經(jīng)無(wú)破壞性影響，較連續(xù)射頻安全，但鎮(zhèn)痛機(jī)理尚不明確。有作者認(rèn)為針尖周圍形成較高的電磁場(chǎng)，出現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)。（電電）國(guó)內(nèi)高崇榮對(duì)背根節(jié)脈沖射頻實(shí)驗(yàn)研究顯示背根節(jié)SP水平下調(diào)和脊髓SP水平上調(diào)，可能通過(guò)背根節(jié)外周突抑制周圍神經(jīng)C纖維傷害性傳入和刺激背根節(jié)中樞突激活腦干

3、下行抑制系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。（化學(xué)化學(xué)）第六頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第七頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片射頻治療疼痛依據(jù)作用方式不同，分為連續(xù)射頻（CRF）和脈沖射頻（PRF）。CRF通過(guò)高熱使蛋白變性而阻斷疼痛信號(hào)傳。（解剖結(jié)構(gòu)破壞解剖結(jié)構(gòu)破壞）PRF緩解疼痛的機(jī)理與CRF完全不同，并無(wú)高溫毀損神經(jīng)作用。（功能性調(diào)節(jié)功能性調(diào)節(jié)）脈沖射頻治療背根神經(jīng)痛脈沖射頻治療背根神經(jīng)痛-經(jīng)皮穿刺使針尖貼近腰骶部背根神經(jīng)，對(duì)病變神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻治療，達(dá)到緩解疼痛目的。第八頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第九頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第十頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第十一頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l 前根系運(yùn)動(dòng)神經(jīng)l （馬尾的一股根絲）l 腰脊神經(jīng)l 后（背）根系感覺神

4、經(jīng)l （馬尾的兩或叁股根絲）第十二頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l 外周突：接受感受覺信息l 外周神經(jīng)纖維l 背根神經(jīng)節(jié)l假單極神經(jīng)元 中樞突：將信息傳入送脊髓背角l 背根l l 背根神經(jīng)節(jié)背根神經(jīng)節(jié)背根神經(jīng)背根神經(jīng) 第十三頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第十四頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l 脊膜支l 交通支l 脊神經(jīng)后支l 脊神經(jīng)前支第十五頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第十六頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片在此段行程中，前、后根纖維各自有硬脊膜與蛛網(wǎng)膜突出鞘所包被，互相交織在一起，神經(jīng)根自硬脊膜穿出點(diǎn)即神經(jīng)根“腋部”，包被前、后根鞘繼續(xù)向外下延續(xù)包被后根神經(jīng)節(jié)。第十七頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片腰段神經(jīng)根自硬膜囊的出發(fā)點(diǎn)（“腋部”）至相應(yīng)神經(jīng)節(jié)近端的長(zhǎng)度，自L1

5、S1，逐漸增長(zhǎng)，S1長(zhǎng)度最大，約1CM，既硬膜外背根的長(zhǎng)度。第十八頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第十九頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片神經(jīng)根與硬膜囊之間的夾角自L1S1上述夾角逐漸減小第二十頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第二十一頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第二十二頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第二十三頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第二十四頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第二十五頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第二十六頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片lL5神經(jīng)根“腋部”多為L(zhǎng)4/5椎間盤水平， L4/5椎板間隙約低同位的椎間盤水平。lS1神經(jīng)根“腋部”多為第五椎體背面下1/3水平，L5/S1椎板間隙正對(duì)同位椎間盤水平l提示L5、S1脊神經(jīng)行程均暴露在各自的椎板間隙第二十七頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第二十八頁(yè)，共73

6、頁(yè)幻燈片l由于背根的粗細(xì)三倍于前根，纖維數(shù)目五倍于前根，所以在對(duì)腰神經(jīng)根截面觀察時(shí)，見前根僅位居神經(jīng)根腹側(cè)正中1/3部，余部均為背根纖維。第二十九頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l當(dāng)椎間孔狹窄和關(guān)節(jié)增生時(shí)，后根纖維受壓的范圍較大，所以出現(xiàn)支配區(qū)感覺異常是神經(jīng)根受壓的早期癥狀。提示老年病人脈沖射頻療效較好。l來(lái)自椎間孔前壁的壓力（椎間盤脫出），有時(shí)可在擠壓后根纖維的同時(shí)涉及到前根運(yùn)動(dòng)纖維，出現(xiàn)支配肌肉的肌力減退，腱反射減弱或消失。第三十頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第三十一頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l 椎板間隙指由腰椎雙側(cè)椎板下緣.下關(guān)節(jié)突與下位腰椎雙側(cè)椎板上緣.上關(guān)節(jié)突所圍成的空間,由黃韌帶充填,構(gòu)成腰椎管后壁,在X光線下位片

7、上顯示為透光區(qū).第三十二頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l腰椎板間隙寬度既小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣寬度:指板間隙最大橫徑,即上下關(guān)節(jié)突在正位X線片的交界處;l腰椎板間隙高度:指椎板下緣至下位椎板是緣的距離;第三十三頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第三十四頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第三十五頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第三十六頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片lL5S1的雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距為2430mm l硬膜囊橫徑均小于20mml提示經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺一般不損傷硬膜囊。第三十七頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第三十八頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第三十九頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片自L1S1椎管橫徑逐漸增大，下腰椎中央椎椎管呈三角形，自L1S1硬膜囊橫徑逐漸變小。自L1S1椎板間隙寬度逐漸增大，L5、S1

8、脊神經(jīng)行程均暴露在各自的椎板間隙中第四十頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第四十一頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第四十二頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片自L1S1硬膜外神經(jīng)根長(zhǎng)度逐漸變大，自L1S1神經(jīng)根發(fā)出處與硬膜囊夾角度數(shù)變小，背根神經(jīng)三倍于前根，并從背面觀察前根完全被后根復(fù)蓋，上述特點(diǎn)有利于射頻針尖經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺容易貼近背根神經(jīng)而不損傷硬膜囊。第四十三頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第四十四頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片借助一張清晰CT或MRI片明確病變的背根神經(jīng)，結(jié)合臨床表現(xiàn)。閱讀腰椎正側(cè)位X線，找出棘突與相應(yīng)椎板小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的關(guān)系，利用這種關(guān)系確定在病人身上的進(jìn)針點(diǎn)。第四十五頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第四十六頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第四十七頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第四

9、十八頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第四十九頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l借鑒宋文閣經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣徑路行硬外腔隱窩穿刺方法，用長(zhǎng)10cm，作用端2mm射頻穿刺針行硬外腔穿刺， 穿過(guò)黃韌帶，進(jìn)入硬膜外腔。l（疼痛診斷治療圖解）第五十頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l先注入少量濾過(guò)空氣，使硬膜囊向?qū)?cè)移位，插入射頻內(nèi)針，應(yīng)用射頻電生理儀，參數(shù)調(diào)至為50Hz、0.6V進(jìn)針，待患側(cè)肢體出現(xiàn)放射痛時(shí)，并復(fù)制出原有背根性神經(jīng)疼痛時(shí)，逐漸調(diào)低電壓至0.10.2V，表示針尖已十分貼近和/或在背根神經(jīng)上，此時(shí)電阻約在300-500，回抽無(wú)腦脊液，行脈沖射頻治療，溫度41-42 ，時(shí)間為120秒。2-3周期。第五十一頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第五十二頁(yè)，共7

10、3頁(yè)幻燈片第五十三頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第五十四頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第五十五頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l在確定病變神經(jīng)后在DSA下經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺。第五十六頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第五十七頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第五十八頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第五十九頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第六十頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第六十一頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第六十二頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片l在CT介導(dǎo)下穿刺進(jìn)一步證明該方法的可行性。反應(yīng)出針尖、神經(jīng)背根、硬膜囊等的關(guān)系。第六十三頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第六十四頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第六十五頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第六十六頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第六十七頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片第六十八頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片在背根神經(jīng)節(jié)發(fā)出的中樞突采取CRF治療，理論上能更好的阻斷疼痛的傳導(dǎo)射電頻率以脈沖發(fā)射。治療溫度為42度以下，不引起蛋白質(zhì)變性，不影響運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)。第六十九頁(yè)，共73頁(yè)幻燈片適用于神經(jīng)病性疼痛，特別適用于腰椎手術(shù)后失敗（早期）。應(yīng)用電生理儀引導(dǎo)，安全性進(jìn)一提高；可以不依賴大型