上消化道出血臨床路徑

1、上消化道出血臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為上消化道出血（ICD-IO : K92.204 X（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著,人民衛(wèi)生出版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血 診治指南（草案）（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26 （ 9 ） :449 -52） z肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共 識(shí)（2008 ,杭州）（內(nèi)科理論與實(shí)踐2009A152 - 158）oL有嘔血和/或黑便。2有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等失血 性周圍循環(huán)衰竭、貧血、氮質(zhì)血癥及發(fā)熱表現(xiàn)。3胃鏡檢查確診為上消化道

2、出血Z且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著,人民衛(wèi)生出版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血 診治指南（草案）（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26 （ 9 ） :449 -52） z肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共 識(shí)（2008 ,杭州）（內(nèi)科理論與實(shí)踐2009A152 - 158）o1 一般治療：臥床休息及維持生命體征平穩(wěn)”必要時(shí)輸 血補(bǔ)充血容量。2. 應(yīng)用各種止血藥物、抑酸藥物、保護(hù)胃粘膜藥物。3. 內(nèi)鏡等檢查明確病因后,采取相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn) 出本路徑,進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10 HO（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1

3、 第一診斷必須符合ICD-IO : K92.204上消化道出血疾病編碼。2有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷”但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)”可以(六) 住院期間檢查項(xiàng)目。1 必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；(2 )肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能;(3 )胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；(4 )胃鏡檢查。2根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：抗核抗體、ANCA 等自身抗體檢查；DIC相關(guān)檢查;感染性疾病篩查(需輸血 患者)等。(七) 治療方案與藥物選擇。1 .根據(jù)年齡、基

4、礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白 變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度，囑禁飲食、臥床休息并嚴(yán)密監(jiān) 測患者的生命體征Z必要時(shí)通知病危。2 .建立快速靜脈通道Z補(bǔ)充血容量。3對(duì)有活動(dòng)性出血或出血量較大的患者Z必要時(shí)應(yīng)置入 胃管進(jìn)行胃內(nèi)冷開水降溫及正腎素的血管收縮治療。4. 輸血指征：(1 )收縮壓V90mmHg Z或較基礎(chǔ)收縮壓降低 3OmmHg ,或心率120次/分。(2 )血紅蛋白70gL Z高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者 輸血指征可適當(dāng)放寬。5. 抑酸藥物：(1) 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于 止血和預(yù)防出血。(2) 缶受體拮抗劑(FhRA)僅用于出血量不大、病情穩(wěn) 定的患者。(3

5、)維生素C、維生素B6促進(jìn)粘膜修復(fù)及止吐藥物的 應(yīng)用。6. 生長抑素、垂體后葉素:必要時(shí)選用。7必要時(shí)可以選用止血藥;中醫(yī)中藥治療。8內(nèi)鏡檢查：(1)系上消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，須爭取在出血 后24 - 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（2）應(yīng)積極穩(wěn)走循環(huán)和神志狀況Z為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條 件,檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)內(nèi)鏡檢直發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，但未明確出血病灶者， 全身情況允許時(shí)可出院繼續(xù)觀察。1住命體征平穩(wěn),尿量正常。2.恢復(fù)飲食Z無再出血表現(xiàn)。（九）變異及原因分析。1 因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成住 院時(shí)間延長。2因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能

6、衰竭、 缺血性心臟?。?建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。3重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)走、休克、意識(shí)障 礙等均屬高?；颊遉在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。4通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因Z轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.入院后72小時(shí)內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):4000-7000元。二、上消化道出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10： K92. 204）患者姓名：性別：年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10日日期住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫安

7、排入院常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估根據(jù)病情決左是否輸血簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書仍有活動(dòng)性出血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科 室（外科、放射科.IcU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入 其他流程上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查根據(jù)病情決左是否輸血完成上級(jí)醫(yī)師査房記錄等病歷書寫完成內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血仍有活動(dòng)性岀血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科 室（外科、放射科、I（T）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn) 入其他流程重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理病重/病危禁食水，記出入量靜脈輸液（方案視患者情況而左）靜脈抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī).尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血肝腎功能.電解質(zhì).凝血功能輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血傳播 的常

8、見病相關(guān)指標(biāo)）胸部X線檢査、心電圖、腹部超聲胃鏡檢查前感染篩查項(xiàng)目止血藥（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）吸氧（必要時(shí)）保留胃管記量（必要時(shí)）建立靜脈通路，必要時(shí)插中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān) 測中心靜脈壓（必要時(shí)）血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）吸氧（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理病重禁食水，記岀入量靜脈輸液（方案視患者情況而左）靜脈抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑：止血藥（必要時(shí)）吸氧（必要時(shí)）監(jiān)測血色素變化輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）保留胃管記量（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）監(jiān)測中心靜脈（必要時(shí)）胃鏡檢査，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教（消化道岀血和胃鏡檢查的知識(shí)）病情 變

9、異 記錄無有，原因： 12無有，原因： 12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第3 - 9天住院第4-10天 （岀院日）主 要 診 療 工 作已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病 因進(jìn)入相關(guān)流程觀察有無胃鏡檢査并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房，決泄將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流 程，制定后續(xù)診治方案住院醫(yī)師完成病程記錄決左能否拔除胃管，允許患者進(jìn)流食繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能仍有活動(dòng)性出血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科 室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入 其他流程上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明 書向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)將岀院小結(jié)及出院證明書交患者或其 家屬重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)/ 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理抑酸藥既往用藥開始進(jìn)流食（出血已止者）靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）臨時(shí)醫(yī)囑：針對(duì)上消化道出