學(xué)生體質(zhì)健康狀況調(diào)查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2018-2019學(xué)年香洲區(qū)珠海新世紀(jì)學(xué)校（園）學(xué)生體質(zhì)狀況調(diào)查表尊敬的家長：為了確保您的孩子在校（園）學(xué)習(xí)期間健康成長，學(xué)校（幼兒園）需要全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況，建立學(xué)生健康檔案，以便于加強(qiáng)學(xué)校配合，科學(xué)合理地安排各項(xiàng)教學(xué)活動，現(xiàn)進(jìn)行學(xué)生體質(zhì)調(diào)查，請您務(wù)必如實(shí)填寫。如有特殊疾患，請隨附區(qū)級以上的醫(yī)院診斷證明，和調(diào)查表一并提供給班主任。班級姓名性別出生年月家庭詳細(xì)地址學(xué)生體質(zhì)健康情況（在括號里打） 健康【（ ）】 【特殊體質(zhì)（ ）請您填寫下表（特殊體質(zhì)登記表）】特 殊 體 質(zhì) 登 記 表 （在空格里打或文字描述）相關(guān)內(nèi)容是否醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱醫(yī)生是否有

2、相關(guān)建議是否為特異體質(zhì)（如過敏等）是否患有身體重要器官或組織的器質(zhì)性疾?。ㄈ缧呐K病、心肌病、腦血管病、肝臟病、腎臟病、肺與支氣管病、內(nèi)分泌病等）是否患有血液?。ㄈ绨籽?、嚴(yán)重貧血性疾病和出血性疾?。┦欠窕加袕浡越Y(jié)締組織疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎）是否患有器質(zhì)性精神障礙：腦器質(zhì)性精神障礙（如癲癇性精神障礙、腦外傷精神障礙、精神分裂癥等）是否有嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥、夜游癥、自閉癥、抑郁癥、癔病等是否患有傳染病（肺結(jié)核、急慢性肝炎等）是否有意外傷害導(dǎo)致的組織器官損傷或畸形等是否有其他影響正常生活、學(xué)習(xí)、活動的先天畸形或疾病等其他疾病監(jiān)護(hù)人要求不能參加何種活動學(xué)生需要急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？

3、如有，指定醫(yī)院為 （空白視作無指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時間，本校將視作家長授權(quán)學(xué)校（幼兒園），由學(xué)校（幼兒園）決定送診醫(yī)院。學(xué) 生 緊 急 狀 態(tài) 下 信 息 聯(lián) 絡(luò) 表聯(lián)系人手機(jī)號碼1手機(jī)號碼2家庭電話辦公室電話其他聯(lián)系方式監(jiān)護(hù)人其他聯(lián)系人注：1.聯(lián)系號碼務(wù)必真實(shí)有效，如有改動請及時告知班主任；2.所填信息學(xué)校予以保密；3.如學(xué)生就學(xué)期間有重大身體狀況變化或身體不適情況的，請家長主動把孩子的情況告訴班主任。（我承諾：以上所填寫的各項(xiàng)信息、內(nèi)容真實(shí)有效，如有虛假或漏報，由此引發(fā)的后果由本人承擔(dān)責(zé)任。在校（園）期間，孩子體質(zhì)狀況信息若有變化，會及時告知班主任。）請家長抄寫一遍上面括號內(nèi)容：_學(xué)生