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文檔簡介

1、本 科 畢 業(yè) 設(shè) 計 (論 文)淺析電梯安全管理及改進對策Analysis of Elevator Safety Management and Improving Countermeasures2015年06月畢業(yè)設(shè)計(論文)中文摘要淺析電梯安全管理及改進對策摘 要:隨著經(jīng)濟的高度發(fā)展,電梯使用越來越廣泛。雖然國家和各個地方政府出臺了電梯安全管理辦法,但并沒有得到有效的實施,依然存在著用戶對電梯安全責(zé)任不清、安全意識淡薄、對電梯的安全管理存在誤區(qū),以及電梯設(shè)計、制造、安裝不規(guī)范遺留的安全隱患等問題。本文通過查閱大量資料,尋訪相關(guān)單位,總結(jié)了電梯安全管理的現(xiàn)狀和管理不合理的地方。文章運用事故樹

2、分析方法對電梯典型案例進行分析,確定電梯安全事故發(fā)生的主要原因。并針對管理不足和易發(fā)事故原因提出了引導(dǎo)乘梯人員的正確乘梯行為、嚴格規(guī)范檢修制度、電梯的制造安裝嚴格按照國家法規(guī)進行等改進措施。關(guān)鍵詞:電梯;安全管理;事故;措施畢業(yè)設(shè)計(論文)外文摘要Analysis of Elevator Safety Management and Improving CountermeasuresAbstract:With the rapid development of economy, the elevator is used more and more widely. Although every st

3、ate and local government introduced the elevator safety management measures, but did not get effective implementation, there are still users of elevator safety responsibility is not clear, safety consciousness, the elevator safety management existence erroneous zone, and elevator design, manufacturi

4、ng, installation of non-standard legacy security risks and other issues. Through access to large amounts of data, searching for the relevant units, summed up the elevator safety management status and management of unreasonable place. In this paper, the FTA method is used to analyze the typical cases

5、 of the elevator, and determined the main reasons for the elevator accidents. And management deficiencies and to the cause of the accident to the guide a passenger ladder personnel the right elevator behavior, strictly regulate the maintenance system, made the elevator installation in strict accorda

6、nce with the national laws and regulations and other measures for improvement.Keywords:elevator;safety management;accident;measures目 錄1 緒論11.1 電梯安全11.2 電梯的發(fā)展史12 電梯安全功能管理現(xiàn)狀12.1 相關(guān)法律與機構(gòu)職能22.2 電梯安全管理現(xiàn)狀32.3 電梯安全管理存在的問題62.3.1 責(zé)任劃分不清62.3.2 安全意識淡薄62.3.3 公眾對電梯管理認識存在誤區(qū)62.3.4 設(shè)計制造環(huán)節(jié)留下的隱患72.3.5 電梯安裝時存在的隱患72.3.

7、6 電梯老化83 典型案例分析83.1事故分析方法83.1.1 事故致因理論83.1.2 事件樹分析(ETA)103.1.3 事故樹分析(FTA)103.2 事故發(fā)生類型113.3 事故案例分析123.3.1 溜梯事故案例分析123.3.2 門系統(tǒng)失控事故案例分析194 電梯安全管理對策254.1 正確的制造安裝254.2 引導(dǎo)人的正確行為活動264.3 維護檢修規(guī)范化26結(jié)論28致謝29參考文獻301 緒論1.1 電梯安全隨著時代進步,經(jīng)濟的快速發(fā)展,人口問題日益嚴重。一幢幢拔地而起的高樓緩解了隨著人口增長帶來的住房問題。而高樓內(nèi)僅有的運輸工具電梯,也成為了家喻戶曉的存在。電梯的快速發(fā)展,服

8、務(wù)了大眾,使得人們不再望“樓”興嘆。但時不時發(fā)生的電梯安全事故,卻又使得人們望“梯”生懼。據(jù)統(tǒng)計,到2002年的時候,我國所擁有的電梯數(shù)量約有34萬臺,而每一萬臺的事故發(fā)生率為1.56,死亡人數(shù)為1.33,到2012年這十年里,電梯數(shù)量增長了7倍多,達到245萬臺。而每萬臺事故率和死亡率分別為0.15和0.11,雖然電梯的大基數(shù)使得事故電梯數(shù)量變得更多,死亡人數(shù)也在增加,但是就發(fā)生率而言,下降了近10倍。這樣的數(shù)據(jù)與國外的發(fā)達國家電梯安全水平基本相同。就2012年這一年來說,全國發(fā)生電梯安全事故有36起,導(dǎo)致28人死亡,15人受傷,同比分別下降了30%、39%和37%1。1.2 電梯的發(fā)展史特

9、種設(shè)備安全監(jiān)察條例中對電梯是這樣定義的:利用沿著剛性導(dǎo)軌上下運行的動力驅(qū)動的箱體或者是沿著國定軌道運行的動力驅(qū)動的梯級(踏步),進行升降或者平行作業(yè)的,運送人或者貨物的機電設(shè)備都是電梯。100年前,第一部電梯在上海安裝,到現(xiàn)在,我國的電梯發(fā)展可以分為三個階段2:(1) 進口電梯的銷售、安裝維護階段。自1901年第一部電梯在上海出現(xiàn)以后,1931年,我國第一家電梯安裝、維護的企業(yè)在上海落戶。僅4年后,第一臺輪帶式自動扶梯由大新公司安裝。這期間,我國所擁有的電梯都是由西方國家生產(chǎn)的,且僅有約1000臺。(2) 自主設(shè)計研制生產(chǎn)階段。從新中國成立到1978年改革開放這一時期,先后在上海、沈陽、天津、

10、西安、北京、廣州建立了8家電梯制造廠。而且在高校中開辦了相關(guān)專業(yè)培養(yǎng)專業(yè)人才,還成立了電梯科研機構(gòu),開始自主研發(fā)產(chǎn)品,比如交流電梯、直流電梯等。(3) 建立合資企業(yè),快速發(fā)展階段。1980年,中國首家合資電梯企業(yè)中國迅達電梯有限公司建立,而這只是中國電梯行業(yè)引進外資的一個起點,之后更多的電梯企業(yè)相繼效仿,使得國外先進技術(shù)、工藝設(shè)備、科學(xué)管理進入中國,加速了我國電梯高新技術(shù)的發(fā)展。2 電梯安全功能管理現(xiàn)狀2.1 相關(guān)法律與機構(gòu)職能特種設(shè)備安全監(jiān)察條例規(guī)定我國的所有特種設(shè)備由國務(wù)院特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門負責(zé)安全監(jiān)察管理工作,各級監(jiān)督管理部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的特種設(shè)備安全監(jiān)察管理工作。電梯的安全運行狀

11、態(tài)涉及各種社會群體,方方面面。為了提高電梯的安全運行記錄,確保電梯的安全功能現(xiàn)狀正常,減少電梯傷害事故,全國各地省市根據(jù)本地現(xiàn)狀也都紛紛出臺了一系列的法律規(guī)章,明確了電梯的直接安全管理部門,細化了各相關(guān)安全管理部門的職責(zé)職能,以確保使用電梯的公眾的財產(chǎn)安全,對人民群眾的生命安全負責(zé)。以下是北京市、連云港市、徐州市制定的確保電梯安全運行的相關(guān)法律法規(guī)。北京市現(xiàn)行的北京市電梯安全監(jiān)督管理辦法中規(guī)定:各級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)電梯安全質(zhì)量監(jiān)察,是電梯安全監(jiān)督管理部門。縣、區(qū)級人民政府對電梯的安全負有不可推卸的監(jiān)督管理責(zé)任。針對所管轄區(qū)域內(nèi)的電梯安全,人民政府不僅要在電梯的安全管理工作中領(lǐng)導(dǎo)支持相

12、關(guān)管理部門的工作,還應(yīng)加強對電梯安全知識的宣傳教育工作。通過社會公眾團體組織宣傳電梯安全工作,在學(xué)校舉行電梯安全講座宣傳,鼓勵電視臺、報紙等新聞媒體對電梯法規(guī)和安全知識進行宣傳、普及工作。提高公眾乘坐電梯時的安全意識和電梯發(fā)生安全事故時,乘梯人員具有一定的正確自救和救助他人的能力。并且人民政府應(yīng)該結(jié)合本轄區(qū)的實際情況,編制電梯安全事故救援預(yù)案,而且每半年演練一次,根據(jù)演練所反映的情況及時修正救援預(yù)案。設(shè)立24小時應(yīng)急維保專線,接警后須立即前往排除故障,接到被困乘客的報警后,必須在30分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場進行施救。電梯安全監(jiān)督管理機構(gòu)和負有電梯安全管理職責(zé)的相關(guān)管理部門,要重點監(jiān)控人群易集聚的公共場所

13、,人流量大的商場、體育館、學(xué)校等地方的電梯安全運行狀態(tài),必須對這些場所以及有重大活動的區(qū)域的電梯進行專項備案監(jiān)管。村居委有義務(wù)對本轄區(qū)內(nèi)的電梯進行監(jiān)管,發(fā)現(xiàn)電梯存在安全隱患的,或者轄區(qū)內(nèi)電梯制造、安裝單位違反國家法律法規(guī)的,應(yīng)及時向當(dāng)?shù)毓芾聿块T報告,并協(xié)助調(diào)查處理。連云港市印發(fā)的連云港市電梯安全管理辦法中規(guī)定:連云港市的電梯安全監(jiān)察的行政主管部門是質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門。各縣區(qū)人民政府要加強對電梯安全管理工作的領(lǐng)導(dǎo),協(xié)助、協(xié)調(diào)解決電梯安全管理過程中發(fā)生的重大事項。鼓勵利用現(xiàn)代科技先進技術(shù)提高電梯安全性能和完善現(xiàn)有安全管理手段,提高事故預(yù)防能力,完善預(yù)防措施并提高應(yīng)急救援的能力。電梯業(yè)主、維保部門應(yīng)積

14、極參加電梯安全責(zé)任險。安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局等相關(guān)負有管理職責(zé)的部門要積極的宣傳電梯的安全知識,提倡文明乘梯,安全乘梯。特別是針對學(xué)校、游樂園等人員聚集的場所,新聞媒體、街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)等宣傳媒介應(yīng)積極開展電梯相關(guān)的安全知識宣傳教育工作,倡導(dǎo)文明乘坐電梯,加強公眾安全意識和自我保護能力。針對電梯有大施工(安裝、改造、大修)作業(yè)時,應(yīng)向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門報案,做出施工方案,到有關(guān)部門審核通過后,方可進行作業(yè),并且檢驗機構(gòu)應(yīng)嚴格按照國家標準進行檢驗,檢驗不合格的電梯,嚴禁投入使用。徐州市頒布的徐州市電梯安全管理條例中規(guī)定:各級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理部門對本轄區(qū)內(nèi)的電梯安全負責(zé),領(lǐng)導(dǎo)落實安全監(jiān)督管理工作。質(zhì)監(jiān)

15、部門要協(xié)調(diào)好各相關(guān)負有安全監(jiān)督管理的部門之間的管理工作,并與安監(jiān)、公安消防等相關(guān)部門,應(yīng)根據(jù)本地情況,制定電梯應(yīng)急預(yù)案,并報地方人民政府批準實施。地方人民政府應(yīng)當(dāng)督促電梯安全管理部門依法履行電梯安全管理職責(zé)。新建的易導(dǎo)致人員集聚或者人流量大的公共場所,特種設(shè)備管理部門應(yīng)重點監(jiān)督這些場所所使用的電梯,并且相關(guān)的電梯安全管理部門也要加強對該地區(qū)的電梯的維護保養(yǎng)監(jiān)督檢查工作。這些場所的電梯應(yīng)具備現(xiàn)代高科技的信息收集技術(shù),能夠及時的將電梯運行狀態(tài)實時傳遞給管理部門,便于管理,降低安全隱患。電梯的制造單位必須取得相關(guān)資質(zhì),并且負責(zé)對電梯的安裝、維修、保養(yǎng)等日常工作,或通過合同委托本地或異地電梯管理單位對

16、電梯進行安裝、維保作業(yè)的,被委托單位必須具備電梯安裝維保資質(zhì)。2.2 電梯安全管理現(xiàn)狀2009年1月新修訂的特種設(shè)備安全監(jiān)察條例對電梯提出了一系列的安全管理保障措施。部分措施如下:(1) 特種設(shè)備檢驗機構(gòu)在對電梯進行檢驗工作時,必須嚴格按照本條例所要求的技術(shù)措施進行,并且對檢驗的結(jié)果所產(chǎn)生的結(jié)果負責(zé),承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。同時按照本條例的技術(shù)要求嚴格要求作業(yè)人員,對電梯進行制造、安裝、改造、維修等各項工作。不管是電梯本身的制造單位,還是制造單位所委托的具有電梯維保、安裝資質(zhì)的管理單位,在對電梯進行安裝、改造、維護等作業(yè)時,制造單位都應(yīng)該對電梯的相關(guān)作業(yè)提供技術(shù)援助指導(dǎo),并監(jiān)督安全工作,對電梯作業(yè)

17、完成后進行調(diào)試、校驗等工作,確定電梯安全,并對檢驗、調(diào)試結(jié)果負法律責(zé)任。(2) 電梯的日常維護,必須是依照本條例取得相關(guān)資質(zhì)的電梯制造單位或者其委托的具有電梯安裝、改造、維護許可的第三方進行。電梯的清潔、潤滑等基本維護工作的周期為15天,電梯的日常維護單位必須在每個周期內(nèi)對電梯進行日常檢查,嚴格按照國家技術(shù)要求對電梯進行調(diào)試,確保電梯安全運行,安全部件的正常工作。并且對維護保養(yǎng)工作的作業(yè)現(xiàn)場安全負責(zé),落實好現(xiàn)場的安全保障措施,確保作業(yè)人員的作業(yè)安全,避免受到傷害。接到救援通知或者電梯故障通知后,必須立即派遣技術(shù)人員趕到事故現(xiàn)場,實施救援。爭取在最短時間內(nèi)解決問題,確保電梯的安全運行。(3) 電

18、梯制造單位要對自己單位制造的電梯負終身安全技術(shù)責(zé)任,要對本單位的電梯進行跟蹤,并記錄安全運行的參數(shù),對電梯的維護保養(yǎng)單位或者使用單位所涉及到的電梯在安全運行方面存在問題的,要及時的告知使用、維護單位。并糾正不正當(dāng)?shù)男袨椋皶r提出整改建議和意見,并且提供所涉及到的安全技術(shù)援助,督促其改正。對于存在重大安全隱患的,或者是屢教不改的,需及時向電梯使用所在轄區(qū)的電梯安全管理部門及時上報。并且對所追蹤到的電梯安全信息,應(yīng)當(dāng)保留存檔。在2014年實施的中華人民共和國特種設(shè)備安全法對電梯的安全運行提供了一系列的保障措施和法律手段。(1) 電梯作為為公眾提供服務(wù)的特種設(shè)備之一,電梯的使用單位,必須對所使用的電

19、梯安全運行負責(zé),在人群流動大的場所,電梯運營單位必須為電梯配備專職安全管理人員或者獨立的安全管理部門。電梯安全監(jiān)督管理部門應(yīng)對學(xué)校、公園、游樂園等人員聚集、人流量大的公共場所的電梯做重點監(jiān)察,實時監(jiān)督。(2) 在乘坐電梯時,乘梯人員應(yīng)該按照安全注意事項的要求乘坐電梯,并且服從有關(guān)人員的指揮管理,特別是在發(fā)生意外情況時,應(yīng)按照安全指引,或者聽從指揮,有序離場,不應(yīng)胡亂走動或者采取危險方式自救。(3) 電梯制造單位在生產(chǎn)活動中如若存在下列情況之一的,必須嚴格整改,在規(guī)定時間內(nèi)沒有整改的,處以一萬元以上十萬元以下的罰款。1 所生產(chǎn)的電梯沒有按照國家技術(shù)要求進行調(diào)試、校驗的,或者是直接銷售不合格電梯的

20、;2 在對本單位所生產(chǎn)的的電梯進行跟蹤了解時,發(fā)現(xiàn)存在安全隱患沒有及時報告或者為了公司形象利益等而隱瞞,沒有及時或者沒有告知電梯使用單位和特種設(shè)備管理部門的。同時,還制定實施相關(guān)的國家標準,以保障電梯安全。如2004年1月1日實施的電梯制造與安裝安全規(guī)范(GB75882003),對電梯的制造、安裝等提出了一系列的要求以及安全標準,其中有不少是強制性的,以防電梯運行時發(fā)生事故造成乘梯人員的生命及財產(chǎn)損失。電梯的檢驗驗收工作是電梯投入使用的至關(guān)重要一個工作,而這個工作是對電梯質(zhì)量的保證和人民群眾生命財產(chǎn)安全的負責(zé)。下表為現(xiàn)行的電梯檢測標準規(guī)范。表1 電梯檢測規(guī)范序號領(lǐng)域名稱及代碼產(chǎn)品和/或參數(shù)檢測

21、標準(方法)名稱及標準號1無損檢測(1105.5)乘客電梯與載貨電梯S電梯制造與安裝安全規(guī)范:GB 7588-1995,en 81-1:1998;電梯技術(shù)條件:GB/T 10058-1997;電梯試驗方法:GB/T 10059-1997;電梯工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范:GB 50310-2002;電梯安裝驗收規(guī)范:GB 10060-93;電梯主參數(shù)及轎廂、井道、機房的型式與尺寸:GB/T 7025.17025.3-1997,ISO/FDIS 4190-1:1999;雜物電梯:JG 135-20002無損檢測(1105.5)自動扶梯和自動人行道自動扶梯和自動人行道的制造與安裝安全規(guī)范:GB 16899

22、-1997,en 115:19953無損檢測(1105.5)液壓電梯液壓電梯:JG 5071-1996;液壓電梯制造與安裝安全規(guī)范:en 81-2:19984無損檢測(1105.5)立體停車設(shè)備機械式停車設(shè)備通用安全要求:GB 17907-1999;機械式停車設(shè)備類別、型式與基本參數(shù):JB/T 8713-1998;簡易升降類機械式停車設(shè)備:JB/T 8909-1999;升降橫移類機械式停車設(shè)備:JB/T 8910-19995無損檢測(1105.5)電梯曳引機電梯曳引機:GB/T 1343592;交流電梯電動機通用技術(shù)條件:GB/T 12974-917無損檢測(1105.5)電梯導(dǎo)軌電梯T型導(dǎo)軌

23、:JG/T5072.1-1996;電梯T型導(dǎo)軌檢驗規(guī)則:JG/T 5072.2-1996;電梯對重用空心導(dǎo)軌:JG/T 5072.3-1996;乘客電梯和服務(wù)電梯-轎廂與對重用T型導(dǎo)軌:iso 7465(1997)8無損檢測(1105.5)電梯安全部件(門鎖、安全鉗、限速器、緩沖器、繩頭組合)電梯制造與安裝安全規(guī)范:GB 7588-1995,en 81-1:1998;熱卷圓柱螺旋彈簧技術(shù)條件:GB 1239.4-89;電梯用鋼絲繩:GB8903-882.3 電梯安全管理存在的問題2.3.1 責(zé)任劃分不清根據(jù)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理部門和中華人民共和國物權(quán)法的有關(guān)規(guī)定,電梯產(chǎn)權(quán)歸全體業(yè)主,屬于業(yè)主的“公

24、共財產(chǎn)”,電梯的使用者要對電梯負責(zé)。同時,物業(yè)公司對電梯負有相關(guān)的安全管理責(zé)任。不少業(yè)主認為電梯的安全管理的責(zé)任屬于物業(yè)公司、維保單位、質(zhì)監(jiān)局等相關(guān)管理部門,與自己無關(guān),消極對待甚至不履行相關(guān)義務(wù)3。產(chǎn)權(quán)不清,造成了電梯管理責(zé)任難以明確落實。如同一些樓房還在建設(shè)當(dāng)中,而電梯的所有者便將電梯外租,致使電梯責(zé)任劃分不清多個單位同時擁有電梯。由于電梯安全管理的主體責(zé)任沒有落實到位,質(zhì)監(jiān)部門在下達檢驗通知的時候,都不知道下給誰。雖然說物業(yè)公司要擔(dān)負部分相關(guān)管理責(zé)任,但是電梯的使用單位也需要對電梯安全運行負責(zé)。產(chǎn)權(quán)不清,多個單位同時擁有電梯產(chǎn)權(quán)的同時,沒有明確電梯管理責(zé)任主體,導(dǎo)致電梯安全隱患難以及時排

25、除,也是造成電梯事故的一大原因。2.3.2 安全意識淡薄可以說現(xiàn)在安裝在高樓大廈的電梯,屬于智能電梯,是高科技產(chǎn)品。正因為如此,大多數(shù)人普遍認為電梯是安全的。但是這和我們身邊的電子產(chǎn)品一樣,如不珍惜愛護,就會時不時的鬧“毛病”。手機等電子產(chǎn)品可能只是讓你一時覺得不順,電梯鬧“毛病”,就會威脅到自身的生命財產(chǎn)安全。許多住宅在竣工時,很多住戶都在裝修自己的新家,卻忽視了電梯安全的存在。電梯在這一時刻成為了搬運裝修材料、家具的有效且有限的運輸工具。一般的,載客電梯和載貨電梯是分開的,但是很多小區(qū)都沒有單獨設(shè)立載貨電梯,即使有,不少住戶也會因為等待時間過長而選擇用載客電梯。忽略了對同梯的其他乘梯人員以

26、及自身造成的安全隱患,或者說是意識到了,但是存在僥幸,覺得不會發(fā)生在自己身上。不僅如此,在住宅竣工初期,乘梯環(huán)境較差,在搬運家具、裝修材料的時候,容易將泥土、小石子等帶入電梯,對電梯的廳門開關(guān)造成影響、損傷,使得電梯門被卡住無法打開或關(guān)閉。以及隨手丟棄的包裝塑料等都會給電梯的安全運行帶來隱患和危險。2.3.3 公眾對電梯管理認識存在誤區(qū)很多人對電梯管理的認識普遍存在以下幾個問題1:(1) 質(zhì)監(jiān)局、物業(yè)公司等是電梯的管理部門,電梯的安全管理是他們的事,而且電梯不是我的,所以與我無關(guān)。甚至說不繳納電梯維護管理的相關(guān)費用,只享受電梯帶來的便捷福利,而不履行自己的相關(guān)義務(wù)。(2) 電梯故障質(zhì)監(jiān)部門都可

27、以解決。電梯出現(xiàn)安全問題,那么這就是質(zhì)監(jiān)部門的責(zé)任,理應(yīng)由質(zhì)監(jiān)部門來維修電梯。作為電梯的管理機構(gòu),完全有能力有辦法解決相關(guān)故障問題。往往不加考慮物業(yè)公司、使用單位所負有的管理責(zé)任。(3) 只要電梯年檢合格了,就是安全的。不少人認為電梯只要有了電梯安全管理部門的年檢合格報告,電梯就可以安全運行,就是安全的。但殊不知,如同汽車一樣,有年檢,也會發(fā)生安全事故。年檢只是安全管理部門的一個認證,而不是保證,即使是保證,也不能說就是安全的。日常的維護保養(yǎng)才是電梯安全運行的關(guān)鍵。電梯日常維護不到位,不合格,電梯就會出問題,管理維護合理到位,才能大大降低事故發(fā)生率。2.3.4 設(shè)計制造環(huán)節(jié)留下的隱患我國電梯制

28、造起步相對較晚,從上世紀50年代初開始自主研發(fā)、制造。80年代開始迅猛發(fā)展,現(xiàn)在的生產(chǎn)技術(shù)水平逐漸接近國際領(lǐng)先水平。電梯的設(shè)計制造與其能否長時間安全運行密切相關(guān)。主要表現(xiàn)在三個方面4:建筑施工方對所選電梯的性能及運行情況不了解,或者在即將竣工時更換其他型號電梯,導(dǎo)致電梯土建設(shè)計與實際不符,留下隱患;一些廠家為了節(jié)約成本,將老舊電梯翻新,重新包裝,再次投入市場,以次充好;部分企業(yè)重績效輕安全,僅憑客戶反饋的安全質(zhì)量問題和以往的經(jīng)驗就確定了設(shè)計方案,沒有做好充分的安全評價工作。2.3.5 電梯安裝時存在的隱患電梯安裝是否合格,投入使用前是否檢驗合格,對電梯投入使用后的運行狀態(tài)有著極大影響,如若沒有

29、經(jīng)過驗收就投入使用,就會存在極大的安全隱患5。我國相關(guān)法律中明確規(guī)定,電梯的安裝作業(yè)必須是電梯的制造單位組織具有相關(guān)電梯安裝資質(zhì)的施工隊伍進行或者有其通過合同委托的具有電梯安裝、維護等相關(guān)安全資質(zhì)許可的單位進行。但很多時候,電梯安裝公司常常不考慮自己的實際可操作能力,盲目的接了很多安裝維護工作,導(dǎo)致人手不夠。常常尋找第三方,而其尋找的第三方往往不具備安裝資質(zhì),只是掛名在某些具有安裝資質(zhì)的公司下面。他們往往就是幾個人,掌握的技術(shù)落后,沒有先進的安裝工具,安裝質(zhì)量上就低下了許多,導(dǎo)致電梯的安全運行留下隱患6。電梯的大修、改造,組織單位必須將人員資質(zhì),施工方案,技術(shù)措施等資料報備當(dāng)?shù)氐奶胤N設(shè)備安全監(jiān)

30、督管理部門,通過審核后,辦理相關(guān)手續(xù),經(jīng)批準后方可實施作業(yè)。但是有些施工單位知道自己的技術(shù)不過關(guān),過不了監(jiān)管部門的檢查,所以就不向監(jiān)管部門申請備案,而是私下改造、維修。這勢必給電梯安全運行帶來極大影響。電梯的安裝可分為電梯井道中的基礎(chǔ)工程、電梯設(shè)備安裝、電梯安裝后調(diào)試驗收三個階段。但是由的安裝隊伍在施工時為了節(jié)省時間,電梯井道的整理中只是隨意的對井道壁打磨,只要不摩擦電梯即可,這就給電梯在上下運行時帶來了風(fēng)險。有些施工人員甚至直接將電梯轎廂作為施工平臺等直接即將要安裝的電梯作為安裝工具使用,這就大大的損壞了電梯本體,為日后的安全運行留下了隱患。2.3.6 電梯老化有很多較老小區(qū),是在1980年

31、前后修建的,小區(qū)的電梯基本上沒有換過,到現(xiàn)在也使用了三十幾年的時間。一般電梯使用1520年算是“高齡”電梯了,可想30年的就是名副其實的“老齡”電梯了7。由于沒有電梯報廢年限的相關(guān)條款,這些老電梯依然在使用。而一部更換一部電梯需要幾十上百萬,物業(yè)公司很難愿意掏出錢來更換,而業(yè)主所住樓層不一,在費用分攤上分歧很大,更難集資更換了,所以這些老電梯一直在服役。有些住戶的安全意識較低,不把電梯當(dāng)做自己的電梯。不愛護,經(jīng)常對電梯拳打腳踢,使得電梯的控制按鈕,門系統(tǒng)不靈活,影響電梯安全的可靠性。甚至有些住戶在用電梯搬運家具、裝修材料的時候由于碰撞使得箱體變形等,增加了電梯的安全隱患3。2.3.7 維護保養(yǎng)

32、不到位按照相關(guān)管理規(guī)定,電梯的日常維護周期為兩個星期一次,并且電梯使用單位委托聘請的電梯保養(yǎng)公司必須是取得相關(guān)資質(zhì)許可的。有些使用單位認為只要有了維護保養(yǎng)公司的維保,就可以安心,忘記了自己應(yīng)該要盡的責(zé)任。甚至有些使用單位為了降低維護費用,隨意招標,忘了電梯維護的初衷,選擇一些報價低并且專業(yè)技術(shù)不到位的維保公司給電梯做維護保養(yǎng)。然而由于電梯的維護費用低,加上沒有專業(yè)技術(shù),維保公司維保人員的責(zé)任心低,常常沒有按規(guī)定周期對電梯進行檢查保養(yǎng),不能及時檢查出電梯故障,使得電梯帶病運行,增大了電梯的安全隱患。3 典型案例分析3.1事故分析方法3.1.1 事故致因理論隨著不斷的完善和發(fā)展,事故致因理論的種類

33、也愈加豐富,而作為預(yù)防事故的基本理論,也更加實用,同時風(fēng)險評估的基礎(chǔ)理論也大多采用事故致因理論,事故致因理論包括有8:(1) 事故頻發(fā)傾向論;(2) 事故因果論;(3) 能量轉(zhuǎn)移論;(4) 擾動起源論;(5) 人失誤主因論;(6) 管理失誤論;(7) 軌跡交叉論;(8) 變化論;(9) 綜合論??梢杂靡韵聨c概括:(1) 環(huán)境對事故的影響有很大關(guān)系。事故和環(huán)境是存在因果關(guān)系的,海因里希認為,事故不是單一的獨立體,它是一系列具有因果關(guān)系的事件發(fā)生而導(dǎo)致必然發(fā)生的結(jié)果。海因里希事故致因理論包括5個因素:1 遺傳及社會環(huán)境2 人的缺點3 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)4 事故5 傷害圖1 海因里希事

34、故致因連鎖(2) 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致能量的意外釋放,致使傷亡事故發(fā)生;人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)為兩條不同的軌跡,當(dāng)這兩條軌跡在同一時間同一地點出現(xiàn),就會導(dǎo)致事故的發(fā)生。(3) 傷害事故的發(fā)生,也會時常伴有能量的偶然變大。能量的突然變大,往往是收到外界的不安全因素導(dǎo)致,而“人失誤”卻往往就是這個不安全因素的主要組成部分。(4) 安全事故發(fā)生的原因無外乎是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及管理不善。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因,管理失誤是直接原因,但往往會主導(dǎo)事故的發(fā)生。3.1.2 事件樹分析(ETA)事件樹分析方法是利用時間為引線,以一個起始事件為起點

35、,根據(jù)事件發(fā)生的成功與否,然后按照事件的發(fā)生順序,將事件導(dǎo)致的結(jié)果分析出來的方法。其分析圖形一般為橫向的樹狀圖。它的基本理論是系統(tǒng)工程當(dāng)中所采用的決策論。ETA的基本程序ETA的基本程序,包括以下四個步驟9:1 確定系統(tǒng)及構(gòu)成因素,即明確分析對象和范圍;2 確定可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障的起始事件;3 繪制事故樹;4 進行定量分析。3.1.3 事故樹分析(FTA)若說事件樹分析是從原因開始出發(fā),那么事故樹分析就是從結(jié)果逆推,將事故發(fā)生過程倒帶的一個分析方法。按照導(dǎo)致事故發(fā)生的各個相關(guān)事件按照它們之間的相關(guān)的因果關(guān)系,由果到因,利用邏輯關(guān)系進行分析。其分析圖形一般是一顆倒立的樹狀圖。事故樹分析方法是將系統(tǒng)

36、中要分析的傷害事故(可能或者已經(jīng)發(fā)生的事故)作為頂事件,分析圖形的頂端,根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)造成傷害事故的因果事件作為中間事件,根據(jù)因果關(guān)系,對中間事件進行基本原因分析,而這些基本原因就是導(dǎo)致事故發(fā)生的基本事件,放在分析圖形的最下部。按照不同的因果關(guān)系用邏輯門連接起來,得到的圖形就是棵倒立的樹。事故樹分析的基本步驟依次為10:1 熟悉分析系統(tǒng);2 確定分析系統(tǒng)對象的頂事件;3 確定分析邊界;4 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率;5 調(diào)查原因事件;6 確定不予考慮事件;7 確定分析深度;8 編制事故樹;9 定性分析;10 定量分析;11 結(jié)論。事故樹的表示符號有: (1) 頂事件:用“ ”表示,是系統(tǒng)不希望發(fā)生的事,

37、位于事故樹的最上方。 (2) 中間事件:用“ ”表示,由其他多種事件相互組成的事件,表示還可以進一步分析,在事故樹中位于頂事件與基本事件之間。 (3 ) 基本事件:用“ ”表示,是事故樹的最基本原因,表示不能再繼續(xù)分析,處在事故樹底端。(4) 省略事件,用“ ”表示,是由于不愿意分析或者缺乏資料不能進一步分析的有意省略的事件,放在事故樹的底部。(5) 正常事件,用“ ”表示,正常情況下應(yīng)該發(fā)生的事件,放在事故樹的底部。(6) 與門,用“ ”表示,表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或基本事件都發(fā)生時,門上方的中間事件或頂事件就可能發(fā)生。 +(7) 或門,用“ ”表示,表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或者基

38、本事件有一個發(fā)生時,門上方的中間事件或頂事件就可能發(fā)生。 a +(8) 條件與門,用“ ”表示,表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或基本事件都發(fā)生時,還需要滿足特定條件,門上方的中間事件或頂事件才發(fā)生。a(9) 條件或門,用“ ”表示,表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或基本事件有一個發(fā)生時,還需要滿足特定條件,門上方的中間事件或頂事件才發(fā)生。(10) 轉(zhuǎn)入符號,用“ ”表示,表示別處的事故樹由此處轉(zhuǎn)入(需在三角符號內(nèi)表明由何處轉(zhuǎn)入)。 (11) 轉(zhuǎn)出符號,用“ ”表示,表示此處事故樹轉(zhuǎn)移至其他地方(應(yīng)在三角符號內(nèi)表明轉(zhuǎn)到何處)。3.2 事故發(fā)生類型雖說電梯制造單位、安裝、維護單位根據(jù)實際情況,針對電梯運

39、行采取了諸多措施,但電梯事故時有發(fā)生。一般的,將電梯事故分為沖頂、蹲底、剪切、擠壓、墜落(人員墜落和轎廂墜落)幾類11。也有學(xué)者將電梯事故分為墜落類事故、失速類事故(溜梯)、失控類事故(門系統(tǒng)失控)12。沖頂事故指的是由于電梯配重壓到緩沖器上導(dǎo)致電梯轎廂急速向上沖撞的事故。而蹲底事故是指轎廂急速下落直到落在了緩沖器上面,造成此類事故的主要原因有11:(1) 轎廂的位置傳感器或速度傳感器出現(xiàn)故障;(2) 接觸器不釋放或延時釋放;(3) 極限開關(guān)或限位開關(guān)故障;(4) 上下?lián)Q速開關(guān)故障;(5) 曳引力不足;(6) 制動器故障,包括制動器失靈、制動力不足、制動器控制電路設(shè)計不合理;(7) 斷錯相保護

40、裝置失靈。剪切事故,幾乎都是門系統(tǒng)故障造成的。指的是人員被運行的電梯卡住造成的傷害事故。造成此類事故的主要原因有:(1) 門聯(lián)鎖的設(shè)計不符合安全規(guī)范,觸點與規(guī)定的安全觸點不一,容易粘連接觸。(2) 門鎖觸點的導(dǎo)線因絕緣被破壞造成接地,導(dǎo)致門聯(lián)鎖接觸器在門開狀態(tài)下自動吸合;(3) 門聯(lián)鎖接觸器故障;(4) 維修保養(yǎng)人員短接了門聯(lián)鎖觸點;(5) 制動器故障。這里的墜落主要指人員墜落事故。人員墜落事故同樣的幾乎都是因為門系統(tǒng)故障造成的。主要原因是廳門的意外打開,包括:(1) 門鎖的形式不符合安全規(guī)范,工作性能不可靠;(2) 門聯(lián)鎖元件強度不夠;(3) 自動關(guān)門裝置故障、廳門門扇連接元件脫落或損壞;(

41、4) 乘梯人員缺乏安全意識或意識淡薄,在進出轎廂時,不先觀察電梯轎廂是否在本層或者電梯是否停在平層;(5) 護腳板尺寸不達標或缺失,致使被困人員爬出轎廂是墜入井道;(6) 救援不及時,被困人員自救不當(dāng)。擠壓事故,指運動的轎廂將人員擠壓在道壁、坑底、井道頂部造成傷亡的事故。擠壓事故的受害人群大多數(shù)是維修保養(yǎng)人員。維保人員的安全素質(zhì)參差不齊是事故的主要原因。3.3 事故案例分析3.3.1 溜梯事故案例分析事故案例描述13:2000年,北京市某職工宿舍發(fā)生了一起電梯溜梯事故。某日,在該宿舍樓8樓有人按鍵呼梯,電梯司機接到信息后從一樓操作電梯前往。電梯運行到8樓停下,電梯門打開,當(dāng)該職工在進入電梯轎廂

42、時,電梯在沒有關(guān)門的情況下突然向上運行,而此時乘客并沒有完全進入電梯。乘客由于電梯突然運行而摔倒,電梯司機見狀后趕緊拉乘客,但是沒有拉動,于是便趕緊進行“急停”按鈕和“檢修”開關(guān)操作,將電梯停下。而此時該乘客的雙腿被卡在轎廂地板與8樓層門上端。經(jīng)救援,該乘客無生命危險,但是事故造成乘客右腿膝蓋以下離斷,左小腿皮肉損傷嚴重。經(jīng)事故調(diào)查,認定此次事故為溜梯事故。(1) 運用事故樹分析方法分析本案例繪制事故樹以電梯“溜梯事故”作為事故樹的頂事件,將“曳引機曳引力不足”和“制動力不足”作為事故發(fā)生的具備條件?!袄K輪槽磨損”作為“曳引機曳引力不足”的中間事件;“制動器故障”、“管理不善”作為“制動力不足

43、”的中間事件。其中“繩輪槽磨損”有“曳引輪不合格”“鋼絲繩在繩輪槽內(nèi)滑動”“鋼絲繩失常”“管理不善”中間事件。結(jié)合相關(guān)基本事件和管理措施,繪制出圖2所示事故樹。事故樹中代碼解讀:T:溜梯事故A1:曳引機曳引力不足A2:制動力不足B1:繩輪槽磨損B2:制動器故障C1:曳引輪不合格C2:鋼絲繩在繩槽內(nèi)滑動C3:管理不善C4:制動器損壞D1:鋼絲繩失常E1:鋼絲繩未能破勁E2:鋼絲繩過長X1:檢查、檢修不到位X2:沒有采取有效措施X3:維保人員責(zé)任心不強X4:鋼絲繩材質(zhì)不合格X5:曳引輪長時間使用X6:蝸輪減速箱的蝸輪副屬于非自鎖性質(zhì)X7:球化不均勻X8:硬度不夠X9:安裝鋼絲繩時未能破勁X10:更

44、換鋼絲繩時未能破勁X11:鋼絲繩長張力嚴重超差造成幾根鋼絲繩的速度不一X12:制動器閘瓦因機械卡阻不能張開X13:與制動器并聯(lián)的放電回路脫焊X14:制動器控制回路斷線X15:安裝時預(yù)留過長X16:更換時預(yù)留過長X17:鋼絲繩長時間使用導(dǎo)致伸長圖2 溜梯事故事故樹分析(2) 最小割集最小割集是體現(xiàn)了系統(tǒng)的危險性,最小割集數(shù)量愈多,系統(tǒng)就越加危險,頂事件發(fā)生概率越大。最小割集的求解方法有很多,這里運用布爾代數(shù)簡化法求解。如下:T=A1+A2 =X1X2X3B1+X6+B2 =X1X2X3(C1+C2+X5+X4)+X6+C3C4 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+C3D1)+X6+X1X2(

45、X12+X13+X14) =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(E1+X11+E2)+X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(X9+X10+X11+X15+X16+X17)+X6+X1X2X12+X1X2X13 +X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3(X9+X10+X11+X15+X16+X17) +X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3X9+X1X2X

46、3X10+X1X2X3X11 +X1X2X3X15+X1X2X3X16+X1X2X3X17+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14+X6事故樹的最小割集為:K1=X1,X2,X3,X4;K2=X1,X2,X3,X5;K3=X1,X2,X3,X7;K4=X1,X2,X3,X8;K5=X1,X2,X3,X9;K6=X1,X2,X3,X10;K7=X1,X2,X3,X11;K8=X1,X2,X3,X15;K9=X1,X2,X3,X16;K10=X1,X2,X3,X17;K11=X6;K12=X1,X2,X13;K13=X1,X2,X12;K14=X1,X2,X14。最小割集是導(dǎo)致頂事件發(fā)生的

47、可能基本原因的最低個數(shù)組合,即當(dāng)這幾個基本原因組合在一起,并且發(fā)生的時候,頂事件必定發(fā)生。由此,可以利用最小割集的特性將事故樹簡化為止包含頂事件T、中間事件即最小割集K和基本事件X(組成最小割集的基本事件)的等效事故樹。而本案例中,事故樹分析出來的最小割集有14個,換做等效事故樹的中間事件,便是有14個中間事件K,這也就意味著在這個系統(tǒng)中導(dǎo)致事故T發(fā)生的具備條件有14個。也就是導(dǎo)致電梯溜梯事故的可能事件組合共有14種。(3) 最小徑集最小徑集與最小割集之間存在著對偶性,通過這種關(guān)系,將原來事故樹中的“與門”“或門”對換,將原事件的發(fā)生變?yōu)椴话l(fā)生14??梢詫⑹鹿蕵渥龀雠c之相對偶的成功樹。做出與事

48、故樹相對偶的成功樹。結(jié)合原事故樹,繪制出如下成功樹。T'表示事件T不發(fā)生;A1'表示事件A1不發(fā)生;A2' 表示事件A2不發(fā)生;B1' 表示事件B1不發(fā)生;B2' 表示事件B2不發(fā)生;C1' 表示事件C1不發(fā)生;C2' 表示事件C2不發(fā)生;C3' 表示事件C3不發(fā)生;C4' 表示事件C4不發(fā)生;D1' 表示事件D1不發(fā)生;E1' 表示事件E1不發(fā)生;E2' 表示事件E2不發(fā)生;Xi' 表示事件Xi不發(fā)生。注:其中i=1,2,17。同樣的,用布爾代數(shù)簡化法求得成功樹的最小割集:K1'=

49、X1',X6',K2'=X2',X6',K3'=X3',X12',X6',X13',X14',K4'=X7',X12',X6',X9',X4',X5',X8',X1 ,X14',X15 ,X11',X16',X17',X10'。即原事故樹的最小徑集為:M1=X1,X6,M2=X2,X6,M3=X3,X12,X6,X13,X14,M4=X7,X12,X6,X9,X4,X5,X8,X1 ,X14,X15,X1

50、1,X16',X17,X10。 (4) 基本事件的結(jié)構(gòu)重要度基本事件xi的結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)計算方法:其中,n表示事故樹中有n個基本事件。 n-1表示除去基本事件xi后剩余基本事件。 mi表示當(dāng)當(dāng)基本事件xi由0變?yōu)?時(0表示發(fā)生,1表示不發(fā)生), 頂事件由0變?yōu)?的種數(shù)。 Xj,j=1,2,3,2n-1。頂事件的變化狀態(tài)有3種:1 頂事件由不發(fā)生變?yōu)榘l(fā)生,即狀態(tài)變量由0變?yōu)?: 2 頂事件處于0狀態(tài)不變: 3 頂事件處于1狀態(tài)不變: 本文使用功能軟件生成基本事件的結(jié)構(gòu)重要度系數(shù):I(1)=0.25X1的結(jié)構(gòu)重要度是:0.25I(2)=0.25X2的結(jié)構(gòu)重要度是:0.25 I(3)=0.

51、X3的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(4)=0.X4的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(5)=0.X5的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(6)=0.071428571429X6的結(jié)構(gòu)重要度是:0.071428571429I(7)=0.X7的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(10)=0.X10的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(9)=0.X9的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(10)=0.X10的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(11)=0.X11的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(12)=0.X12的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(13)=0.X13的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(14)=0.X14的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(15)=0.X15的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I(16)=0.X16的結(jié)構(gòu)重要度是:0.I

52、(17)=0.X17的結(jié)構(gòu)重要度是:0.結(jié)構(gòu)重要度順序為:I(1)=I(2)>I(3)>I(6)>I(12)=I(13)=I(14)>I(4)=I(5)=I(7)=I(9)=I(15)=I(11)=I(16)=I(17)=I(8)=I(10)事件名稱是:X1=X2>X3>X6>X12=X13=X14>X4=X5=X7=X9=X15=X11=X16=X17=X8=X10(5) 綜合分析最小割集是系統(tǒng)危險性的體現(xiàn),事故樹中任意一個最小割集發(fā)生,必然會導(dǎo)致事故發(fā)生。本案例中,事故樹的最小割集足有14個之多,說明頂事件即電梯發(fā)生溜梯事故的原因組合有14種

53、。最小徑集與最小割集是對立的,表示的是系統(tǒng)的安全預(yù)防措施。每一個最小徑集就是一種預(yù)防手段,最小徑集越多,系統(tǒng)的預(yù)防措施就越多。本案例最小徑集有4個,從理論上就有4種控制手段預(yù)防事故發(fā)生?;臼录Y(jié)構(gòu)重要度,是系統(tǒng)內(nèi)每個基本事件對事故影響力大小的體現(xiàn),影響越大,其基本結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)就越大。在各個基本事件的發(fā)生概率都一樣時,結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)直接指導(dǎo)了事故預(yù)防措施的重點?;臼录1:檢查、檢修不到位,基本事件X2:沒有采取有效措施,基本事件X3:責(zé)任心不強,幾乎存在于每一個最小割集當(dāng)中。并且X1、X2、X3的結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)I(1)=0.25、I(2)=0.25、I(3)=0.可見,人的不安全行為或物

54、的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因,管理不善是事故發(fā)生的間接原因,但人為因素是導(dǎo)致事故發(fā)生的主導(dǎo)因素15。在確保物的安全狀態(tài)時,更應(yīng)加強人的不失誤的管理。(6) 預(yù)防措施根據(jù)以上事故樹分析,針對類似案例,從三個方面提出安全預(yù)防措施:1) 安全技術(shù)措施1 電梯的曳引電動機應(yīng)該要選用永磁同步電動機。這個類型的電動機的特點之一就是當(dāng)電梯的速度失去控制,快速運動的時候,電機在發(fā)電狀態(tài)下產(chǎn)生的力矩來控制電梯的速度,防止電梯溜車事故發(fā)生。保證電梯安全,降低生命財產(chǎn)損失13;2 控制制動線圈的溫升在絕緣范圍內(nèi);3 制動器控制線路電氣控制回路保證正確接線,電氣元件符合國家標準規(guī)定。2) 安全管理措施1 管理應(yīng)到位,責(zé)任應(yīng)明確,有完善的管理制度;2 加強電梯的檢查、潤滑、調(diào)整、維保和修理,特別對制動器的日常巡檢、潤滑、調(diào)整,修理;3 嚴禁電梯帶故障運行;4 加強電梯的日常巡察檢查,認真執(zhí)行電梯的“三定”保養(yǎng),即定人、定時、定保養(yǎng)項目周期。3) 安全教育措施1 定期進行技術(shù)培訓(xùn)和安全教育,強化使維修人員專業(yè)知識,讓其必須熟悉所管電梯的圖紙和性能參數(shù)、安全裝置;2 定期做安全技術(shù)宣傳、教育,加強司乘人員的安全意識,提高乘梯人員正確的事故自救能力。3.3.2 門系統(tǒng)失控事故案例分析 案例描述16

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