檢驗師考試血液學(xué)考點匯總

1、造血與血細(xì)胞分化發(fā)育要點1：血島是人類最初的造血中心。3個月6個月的胎肝是體內(nèi)主要的造血場所。第8個月時，骨髓造血已高度發(fā)育，這時骨髓成為造血中心。各類血細(xì)胞形成的順序分別是：紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。要點2：（1）骨髓造血：出生后在正常情況下，骨髓是唯一產(chǎn)生紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板的場所，也產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。骨髓分為紅骨髓和黃骨髓。（2）淋巴器官造血：在骨髓內(nèi)，造血干細(xì)胞分化出淋巴干細(xì)胞，其再分化成T、B淋巴祖細(xì)胞。B淋巴祖細(xì)胞在骨髓內(nèi)發(fā)育；T祖細(xì)胞隨血流遷移至胸腺、脾和淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)育成熟。（3）髓外造血：生理情況下，出生2個月后，嬰兒的肝、脾、淋巴結(jié)等已不再制造紅細(xì)胞

2、、粒細(xì)胞和血小板。但在某些病理情況下，如骨髓纖維化、骨髓增殖性疾病及某些惡性貧血時，這些組織又可重新恢復(fù)其造血功能，稱為髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、腎上腺、腹腔的脂肪、胃腸道等。要點3：造血微環(huán)境，包括微血管系統(tǒng)、末梢神經(jīng)、網(wǎng)狀細(xì)胞、基質(zhì)以及基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子。要點4：造血干細(xì)胞具有以下一般特征：多數(shù)細(xì)胞處于G0期或靜止期；絕大多數(shù)表達(dá)CD34和Thy-1（CD34Thy-1）； 低表達(dá)或不表達(dá)CD38和HLA-DR；缺乏特異系列抗原表面標(biāo)志。要點5：造血調(diào)節(jié)因子及其作用（1）造血正向調(diào)控的細(xì)胞因子：干細(xì)胞因子（SCF）；芙來3配體（Flt 3 ligand，F(xiàn)L），即fam樣酪氨

3、酸激酶受體3（FLT）；集落刺激因子（CSF），是細(xì)胞因子中的一大類，有四種主要的類型：粒-單細(xì)胞集落刺激因子（CSF-GM）、粒細(xì)胞集落刺激因子（CSF-G）、單核細(xì)胞集落刺激因子（CSF-M）、巨核細(xì)胞集落刺激因子（CSF-Meg）。還有多系集落刺激因子（CSF-Multi）即白細(xì)胞介素3（IL-3）。白細(xì)胞介素（IL）；紅細(xì)胞生成素（EPO）；血小板生成素（TPO）；其他細(xì)胞因子：包括胰島素樣生長因子-1和2（IGF）、肝細(xì)胞生長因子（HGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）等。（2）造血負(fù)向調(diào)控的細(xì)胞因子：抑制造血生長因子的稱為負(fù)調(diào)節(jié)因子。包括：轉(zhuǎn)化生長因子-（TGF-）；腫瘤壞死因子

4、-、（TNF-、）；白血病抑制因子（LIF）；干擾素、（interferon-、，IFN-、）；趨化因子（CK）。要點6：有絲分裂是血細(xì)胞分裂的主要形式。巨核細(xì)胞則是以連續(xù)雙倍增殖DNA的方式，屬多倍體細(xì)胞。要點7：血細(xì)胞發(fā)育成熟中的形態(tài)演變規(guī)律1.細(xì)胞胞體由大逐漸變小（巨核細(xì)胞相反，由小變大）2.細(xì)胞漿顏色由深逐漸變淺（中幼紅細(xì)胞階段胞漿血紅蛋白合成明顯，故顏色發(fā)紅） 3.紅系統(tǒng)胞漿中無顆粒，粒系統(tǒng)到中幼階段顆粒開始出現(xiàn)嗜中性，嗜酸性和嗜堿性改變4.中幼階段核仁消失血細(xì)胞發(fā)育成熟中的形態(tài)演變規(guī)律項目幼稚原始成熟備注細(xì)胞大小大小原粒細(xì)胞比早幼粒細(xì)胞小核質(zhì)比例大小核大小大小成熟紅細(xì)胞核消失核形狀

5、圓凹陷分葉有的細(xì)胞不分葉核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)細(xì)致粗糙疏松緊密核染色質(zhì)受色淡紫色深紫色核膜不明顯明顯核仁顯著可見無胞質(zhì)量少多淋巴細(xì)胞例外胞質(zhì)顏色藍(lán)紅或深藍(lán)淺藍(lán)胞質(zhì)顆粒無有粒細(xì)胞分化為3種顆粒，有的細(xì)胞無顆粒骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義要點1： 骨髓檢查的內(nèi)容與方法適應(yīng)證：外周血細(xì)胞成分及形態(tài)異常，如一系、二系或三系細(xì)胞的增多和減少；外周血中出現(xiàn)原始、幼稚細(xì)胞等異常細(xì)胞。不明原因發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大。骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等。 化療后的療效觀察。其他：骨髓活檢、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析、微生物及寄生蟲學(xué)檢查（如傷寒、瘧疾）等。禁忌證：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血

6、友?。煌砥谌焉锏脑袐D做骨髓穿刺術(shù)應(yīng)慎重。骨髓標(biāo)本的采集:臨床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、脛骨等處。髂骨后上棘為臨床上首選的穿刺部位。骨髓取材滿意的指標(biāo)：抽吸骨髓時患者有特殊的痛感；抽出的骨髓液中有較多的骨髓小粒和脂肪滴；顯微鏡下涂片有骨髓特有的細(xì)胞如：巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、造骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肥大細(xì)胞、組織細(xì)胞、纖維細(xì)胞等；骨髓中中性桿狀核與分葉核粒細(xì)胞之比值大于血片中的比值。骨髓涂片檢查（1）普通光鏡低倍鏡檢驗：判斷骨髓增生程度（見下表）；估計巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生情況；觀察涂片邊緣、尾部、骨髓小粒周圍，有無體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞。骨髓有核細(xì)胞增生程度五級估計標(biāo)準(zhǔn)增生程度成熟

7、紅細(xì)胞：有核細(xì)胞有核細(xì)胞均數(shù)/Hp常見病例增生極度活躍1：1100各種白血病增生明顯活躍10：150100各種白血病、增生性貧血增生活躍20：12050正常骨髓象、某些貧血增生減低50：1510造血功能低下增生極度減低200：15再生障礙性貧血（2）油鏡：選擇滿意的片膜段，觀察200500個細(xì)胞 如介于漿細(xì)胞與幼稚紅細(xì)胞之間的細(xì)胞，可歸于紅細(xì)胞。介于淋巴細(xì)胞與紅細(xì)胞之間的細(xì)胞亦歸為紅細(xì)胞；實在難以確定類型的細(xì)胞，可列為“分類不明細(xì)胞”。要點2：骨髄細(xì)胞形態(tài)學(xué)粒細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始粒細(xì)胞：胞核較大，約占細(xì)胞的2/3以上，核染色質(zhì)呈細(xì)粒狀，排列均勻，無濃集，核膜較模糊。胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，繞

8、于核周，無顆粒。（2）早幼粒細(xì)胞：漿內(nèi)含紫紅色非特異性的天青胺藍(lán)顆粒。（3）中幼粒細(xì)胞：中性中幼粒細(xì)胞：胞質(zhì)量多，內(nèi)含中等量、大小較一致的特異的中性顆粒。嗜酸性中幼粒細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、橘紅色的特異的嗜酸性顆粒。嗜堿性中幼粒細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)及核上含有數(shù)量不多、排列凌亂、大小不等的紫黑色特異的嗜堿性顆粒。（4）晚幼粒細(xì)胞：中性晚幼粒細(xì)胞：胞核凹陷程度一般不超過核假設(shè)直徑的一半。核染色質(zhì)粗糙，排列更緊密。（5）中性桿狀核粒細(xì)胞：胞核凹陷程度超過核假設(shè)直徑的一半，核徑最窄處大于最寬處1/3以上（6）中性分葉核粒細(xì)胞：胞核分葉狀，常分25葉，核染色質(zhì)濃集或呈較多小塊。胞質(zhì)豐富，漿內(nèi)分布著

9、細(xì)小紫紅色中性顆粒。粒細(xì)胞胞質(zhì)中四種顆粒的鑒別-中性顆粒嗜酸性顆粒嗜堿性顆粒嗜苯胺藍(lán)顆粒-大小細(xì)小粗大最粗大較中性顆粒粗大色澤淡紫紅的或橘紅色或 深紫紅的或紫紅色淡紅色暗紅色 紫黑色 分布均勻均勻 分布不一、常分布不一、有 覆蓋核上時覆蓋核上-紅細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始紅細(xì)胞：邊緣常有鈍角狀或瘤狀突起。（2）早幼紅細(xì)胞：核染色質(zhì)可濃集成粗密的小塊,紅蛋白形成逐漸增多，可呈嗜多色性。（4）晚幼紅細(xì)胞：核染色質(zhì)聚集成數(shù)個大塊或凝縮成紫黑色團(tuán)塊狀單核細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始單核細(xì)胞：核染色質(zhì)纖細(xì)，呈疏松網(wǎng)狀，核仁1個且大而清楚。胞質(zhì)較豐富，呈灰藍(lán)色，不透明，邊緣不規(guī)則，有時可見偽足狀突出。（2）幼稚單核

10、細(xì)胞：胞核圓或不規(guī)則形，呈扭曲折疊狀，核染色質(zhì)較原單核細(xì)胞粗糙疏松，呈絲網(wǎng)狀，無核仁。胞質(zhì)較多，染灰藍(lán)色，可見細(xì)小染紫紅色的天青胺藍(lán)顆粒。（3）單核細(xì)胞：核染色質(zhì)較細(xì)致，疏松呈絲網(wǎng)狀或條索狀。胞質(zhì)內(nèi)見細(xì)小的、分散均勻的灰塵樣紫紅色天青胺藍(lán)顆粒。單核細(xì)胞進(jìn)入組織內(nèi)變成巨噬細(xì)胞。淋巴細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始淋巴細(xì)胞：核染色質(zhì)細(xì)致，呈顆粒狀，核仁12個，胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，透明。 （2）幼稚淋巴細(xì)胞:核染色質(zhì)仍較細(xì)致。胞質(zhì)較少，淡藍(lán)色，偶有少許天青胺藍(lán)顆粒。漿細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始漿細(xì)胞：核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀（3）漿細(xì)胞：核染色質(zhì)濃密成塊，常排列成車輪狀，無核仁。胞質(zhì)豐富，染藍(lán)色或紅藍(lán)相混的藍(lán)紫色。 （3）

11、巨核細(xì)胞：顆粒型巨核細(xì)胞：質(zhì)內(nèi)含有大量細(xì)小的紫紅色顆粒，常聚集成簇，但無血小板形成。產(chǎn)生血小板型巨核細(xì)胞：核染色質(zhì)呈團(tuán)塊狀。胞質(zhì)呈均勻粉紅色，質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的紫紅色顆?；蜓“?。胞膜不清晰，多呈偽足狀，其內(nèi)側(cè)及外側(cè)常有血小板的堆集。裸核型巨核細(xì)胞：產(chǎn)生血小板型巨核細(xì)胞的胞漿解體后，釋放出大量血小板，僅剩一胞核，稱之為裸核。幾種原始細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點正常骨髓象1.骨髓增生程度：有核細(xì)胞增生活躍，粒/紅細(xì)胞比例為24：1。2.粒細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的40%60%。其中原粒細(xì)胞小于2%，早幼粒細(xì)胞小于5%，中、晚幼粒細(xì)胞均小于15%，成熟粒細(xì)胞中桿狀核多于分葉核。嗜酸性粒細(xì)胞小于5%，嗜堿性粒細(xì)胞小

12、于1%。3.紅細(xì)胞系統(tǒng)：幼紅細(xì)胞約占有核細(xì)胞的20%，其中原紅細(xì)胞小于1%，早幼紅細(xì)胞小于5%，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，平均各約10%。4.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：約占20%，小兒偏高，可達(dá)40%，原始淋巴和幼稚淋巴細(xì)胞極罕見。5.單核細(xì)胞和漿細(xì)胞系統(tǒng)：一般均小于4%，均系成熟階段的細(xì)胞。6.巨核細(xì)胞系統(tǒng)：通常在1.5cm×3cm的片膜上，可見巨核細(xì)胞735個，產(chǎn)生血小板巨核細(xì)胞20%70%，血小板易見，常成堆存在。7.其他細(xì)胞：可見到極少量網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等骨髄成分。不易見到核分裂象，不見異常細(xì)胞和寄生蟲。成熟紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、染色正常。異常骨髓細(xì)胞形態(tài)變化特點及其意義胞體異

13、常（1）大小異常：胞體比同期正常細(xì)胞明顯增大或縮小。如：巨幼紅細(xì)胞，見于巨幼紅細(xì)胞貧血、紅白血病、急性造血功能停滯。小型原始紅細(xì)胞,見于缺鐵性貧血及感染等。巨大型原始粒細(xì)胞，見于急性粒細(xì)胞白血病。小型原始粒細(xì)胞，與淋巴細(xì)胞相似，見于急粒。大小不勻。（2）形態(tài)異常：幼稚細(xì)胞形態(tài)畸形顯著，不規(guī)則，多形性，瘤狀突起。如幼稚單核細(xì)胞，原始粒細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞，見于急單、急粒、惡組。成熟的細(xì)胞，如紅細(xì)胞呈橢圓形、口形、球形、靶形、鐮刀形、淚滴形、盔形及不規(guī)則形等。胞核異常（1）數(shù)目的異常：正常時只有一個核的細(xì)胞在異常時變?yōu)槎鄠€核。見于各系統(tǒng)白血病細(xì)胞、嚴(yán)重貧血。（2）形態(tài)異常：中性粒細(xì)胞胞核分葉困難，出

14、現(xiàn)粗桿狀、花生狀或眼鏡樣的Pelger-Hut異常。（3）核染色質(zhì)異常（4）核仁異常（5）異常核分裂 小結(jié)：胞核異常（1）數(shù)目異常，見于急性白血病、嚴(yán)重貧血。（2）形態(tài)異常，見于白血病、惡性組織細(xì)胞病。（3）核染色質(zhì)異常，巨幼紅細(xì)胞、巨幼粒細(xì)胞。（4）核仁異常，見于白血病、惡性組織細(xì)胞病。（5）異常核分裂，見于白血病、惡性組織細(xì)胞病。胞質(zhì)異常（1）胞質(zhì)量異常（2）著色異常（3）內(nèi)容物異常：出現(xiàn)Auer小體、Phi（）小體、中毒顆粒、空泡、Dhle體、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形。紅細(xì)胞出現(xiàn)Cabot環(huán)、Howell-Jolly小體

15、、嗜堿性點彩、變性珠蛋白小體。漿細(xì)胞可見Russel小體。 （4）顆粒異常：如早幼粒細(xì)胞白血病的早幼粒細(xì)胞天青胺藍(lán)顆粒明顯增多，巨幼紅細(xì)胞貧血者有的中、晚幼粒細(xì)胞顆粒減少。核質(zhì)發(fā)育不平衡：核發(fā)育落后于胞質(zhì)，即幼核老質(zhì)；胞質(zhì)發(fā)育落后于核，即老核幼質(zhì)?？梢娪诎籽?、巨幼紅細(xì)胞貧血及缺鐵性貧血等。先天性Pelger-Hut異常也屬此類。小結(jié):（1）急性白血病時,腫瘤性原始細(xì)胞可出現(xiàn)胞體,胞核的形態(tài)異常、藍(lán)細(xì)胞、Auer小體、白血病裂孔。（2）MDS病態(tài)造血時，可出現(xiàn)小巨核細(xì)胞，核漿發(fā)育失衡（老漿幼核）、粒細(xì)胞中顆粒過少或過多、 Pelger-Hut異常。（3）增生性貧血時,紅細(xì)胞異常,如嗜多色、嗜堿

16、性點彩、Cabot環(huán)、Howell-Jolly小體、變性珠蛋白小體。（4）巨幼細(xì)胞貧血出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞、老漿幼核和粒細(xì)胞巨變。（5）缺鐵性貧血出現(xiàn)幼紅細(xì)胞胞漿減少，小紅細(xì)胞和老核幼漿。（6）細(xì)菌感染時，成熟中性粒細(xì)胞發(fā)生中毒性改變。（7）其他紅細(xì)胞形態(tài)改變，異常淋巴細(xì)胞。（8）特殊異常的細(xì)胞，如Reed-Sternberg細(xì)胞、Gaucher細(xì)胞、Niemann-Pick細(xì)胞等。血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用要點1：過氧化酶染色（POX）（3）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：自早幼粒細(xì)胞至成熟中性粒細(xì)胞均呈陽性反應(yīng)，隨細(xì)胞的成熟，陽性反應(yīng)的程度逐漸增強(qiáng)。中性分葉核粒細(xì)胞為強(qiáng)陽性反應(yīng)，嗜酸性粒細(xì)胞陽

17、性反應(yīng)的程度最強(qiáng)，其陽性顆粒比中性粒細(xì)胞粗大，有折光性，嗜堿性粒細(xì)胞呈陰性反應(yīng)。2）單核細(xì)胞系統(tǒng)：原始單核細(xì)胞呈陰性反應(yīng)，幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞呈弱陽性反應(yīng).3）其他細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、幼紅細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)。有的吞噬細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)。（4）臨床意義:1）幫助鑒別急性白血病的類型：急性粒細(xì)胞白血病時，白血病性原始粒細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病時，原始淋巴細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時，白血病性原始單核細(xì)胞呈陰性反應(yīng)，有時雖少數(shù)可呈弱陽性反應(yīng)，但陽性顆粒少而細(xì)小，常彌散分布。如果白血病細(xì)胞呈過氧化物酶強(qiáng)陽性反應(yīng)，應(yīng)確定為急性早幼粒細(xì)胞白血病

18、。異常組織細(xì)胞的過氧化物酶呈陰性反應(yīng)，而白血病性幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞呈弱陽性反應(yīng)。過碘酸-雪夫反應(yīng)（糖原染色、PAS）結(jié)果判斷:陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色顆粒、塊狀或呈彌漫狀紅色。（3）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：原始粒細(xì)胞為陰性反應(yīng)；自早幼粒細(xì)胞至中性分葉核粒細(xì)胞均呈陽性反應(yīng)，并隨細(xì)胞的成熟，陽性反應(yīng)的程度逐漸增強(qiáng)；3）單核細(xì)胞系統(tǒng)：原始單核細(xì)胞為陰性反應(yīng)，幼單核細(xì)胞為（）陽性反應(yīng)，單核細(xì)胞為（）（）陽性反應(yīng)。有時在胞質(zhì)的邊緣處陽性反應(yīng)顆粒較粗大。 （4）臨床意義1）白細(xì)胞系統(tǒng)：急性淋巴細(xì)胞白血病時白血病性原始淋巴細(xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色粗顆粒狀或紅色塊狀，底色不紅；急性粒細(xì)胞白血病時

19、，白血病性原始粒細(xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)呈均勻分布的紅色細(xì)顆粒狀或呈均勻紅色；急性單核細(xì)胞白血病時，白血病性原始單核細(xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)呈紅色細(xì)顆粒狀，彌散分布，有時在胞漿的邊緣處顆粒較粗大。要點2：堿性磷酸酶染色（NAP）（2）結(jié)果判斷：陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)灰褐色至深黑色顆粒狀或片狀沉淀（），灰褐色沉淀，為0分。（），胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分。（），胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分。（），胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3分。（），胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密度高，甚至遮蓋胞核，為4分。 （3）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)1）堿性磷酸酶主要存在于成熟中性粒細(xì)胞，除巨噬細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)外，其他血細(xì)

20、胞均呈陰性反應(yīng)。2）成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分值的計算：在油鏡下，計數(shù)100個成熟中性粒細(xì)胞（包括中性分葉核粒細(xì)胞和中性桿狀核粒細(xì)胞）。分別記錄其分級情況，全部陽性反應(yīng)的細(xì)胞之和即為陽性率，將所有陽性反應(yīng)細(xì)胞均以“”級表示后，計算其總積分值。例：某患者計數(shù)100個成熟中性粒細(xì)胞，其結(jié)果如下表：反應(yīng)程度個數(shù)（個）積分（分）1002020408020601040100200陽性率為90%，積分值為200（4）參考值：成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）的積分值為30130。血液?。郝粤＜?xì)胞白血病的NAP積分值明顯減低，常為“0”。類白血病反應(yīng)時的NAP積分值明顯增高。因此本法常用來鑒別

21、慢粒和類白血病反應(yīng)及觀察慢粒療效的指標(biāo)之一。 急性粒細(xì)胞白血病時NAP積分值減低，急性淋巴細(xì)胞白血病時NAP積分值一般增高，因此本法可作為鑒別急粒和急淋的方法之一；再生障礙性貧血的NAP積分值增高，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時，NAP積分值可下降，完全緩解時NAP活性可恢復(fù)到正常，因此本法對再障的診斷、療效觀察和估計病情均有一定意義。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的NAP積分值減低，因此本法可作為鑒別陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿和再生障礙性貧血的方法之一；紅細(xì)胞增多癥的NAP積分值升高，而繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的NAP積分值無明顯變化。因此本法可用來鑒別真性紅細(xì)胞增多癥和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥；骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減

22、低。要點3：酯酶染色:萘酚-AS-D氯乙酸酯酶為粒系細(xì)胞所特有，又稱特異性酯酶染色。-乙酸萘酚酯酶可存在于多種細(xì)胞，故又稱非特異性酯酶染色。-丁酸萘酚酯酶主要存在于單核系細(xì)胞中，又稱單核細(xì)胞酯。氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NCE）（3）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：原粒細(xì)胞為陰性反應(yīng)或陽性反應(yīng)，自早幼粒細(xì)胞至成熟中性粒細(xì)胞均為陽性反應(yīng)，酶活性并不隨細(xì)胞的成熟而增強(qiáng)。嗜酸性粒細(xì)胞為陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，嗜堿性粒細(xì)胞為陽性反應(yīng)。4）臨床意義：鑒別急性白血病的類型。急性粒細(xì)胞白血病時，白血病性原始粒細(xì)胞可出現(xiàn)陽性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病及急性淋巴細(xì)胞白血病時，白血病細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)；

23、-醋酸萘酚酯酶染色（-NAE）（2）結(jié)果判斷：染色陽性結(jié)果為胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黑色顆粒沉淀。（3）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng) 1）單核細(xì)胞系統(tǒng)：原始單核細(xì)胞為陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)；幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞為陽性反應(yīng)，這種反應(yīng)可被氯化鈉抑制。2）粒細(xì)胞系統(tǒng)：各期粒細(xì)胞為陰性反應(yīng)，有時少數(shù)粒細(xì)胞可呈弱陽性反應(yīng)，此反應(yīng)不被氟化鈉抑制。3）巨核細(xì)胞和血小板為陽性反應(yīng)。4）其他血細(xì)胞：幼紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞一般為陰性反應(yīng)，有時少數(shù)細(xì)胞也可是弱陽性反應(yīng)，此反應(yīng)不被氯化鈉抑制；漿細(xì)胞為陰性反應(yīng)。（4）臨床意義1）幫助鑒別急性白血病的類型：單核細(xì)胞白血病時，白血病原始單核細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)，幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞大多呈陽性反應(yīng)，此反

24、應(yīng)能被氟化鈉抑制，抑制率在50%以上；急性粒細(xì)胞白血病時，白血病原始粒細(xì)胞為陰性反應(yīng)，有時個別白血病原始粒細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)，但此反應(yīng)不被氟化鈉抑制。急性淋巴細(xì)胞白血病時，白血病原始淋巴細(xì)胞為陰性反應(yīng)，有時原始淋巴細(xì)胞可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，主要見于T細(xì)胞型急淋；3）巨幼細(xì)胞貧血：巨幼細(xì)胞也可呈陽性反應(yīng)。醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NAE）和氟化鈉抑制試驗所謂抑制是指氟化鈉試驗的抑制率大于50%。（3）正常血細(xì)胞的染色1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：原粒細(xì)胞為陰性反應(yīng)或陽性反應(yīng)，自早幼粒細(xì)胞至成熟中性粒細(xì)胞均為陽性反應(yīng)，此反應(yīng)不被氟化鈉抑制。2）單核細(xì)胞系統(tǒng)：原始單核細(xì)胞為陰性反應(yīng)或陽性反應(yīng)，幼單核細(xì)胞和單核細(xì)

25、胞均為陽性反應(yīng)，此反應(yīng)能被氟化鈉抑制。3）淋巴細(xì)胞：淋巴細(xì)胞呈弱陽性反應(yīng)，此反應(yīng)不被氟化鈉抑制。4）紅細(xì)胞系統(tǒng)：早期幼紅細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)，隨細(xì)胞的成熟陽性反應(yīng)程度逐漸減弱，此反應(yīng)不被氟化鈉抑制。5）巨核細(xì)胞和血小板：為陽性反應(yīng)。（4）臨床意義：幫助鑒別急性白血病的類型。急性粒細(xì)胞白血病時，白血病原始粒細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)，此反應(yīng)不被氯化鈉抑制。急性單核細(xì)胞白血病時，白血病原始單核細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)，幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞為陽性反應(yīng)，此反應(yīng)被氯化鈉抑制。急性粒-單核細(xì)胞白血病時，部分白血病細(xì)胞的陽性反應(yīng)可被氟化鈉抑制，部分陽性反應(yīng)不被氯化鈉抑制。堿性-丁酸萘酚酯酶染色（-NBE）結(jié)果判斷：陽性結(jié)果為胞質(zhì)

26、中出現(xiàn)藍(lán)色顆粒。（3）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：各期粒細(xì)胞均呈陰性。2）單核細(xì)胞系統(tǒng)：分化差的原單細(xì)胞呈陰性，分化好的原單細(xì)胞呈陽性，幼稚及成熟的單核細(xì)胞呈陽性，陽性反應(yīng)能被氟化鈉抑制。3）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：外周血的T淋巴細(xì)胞、非T非B淋巴細(xì)胞可呈陽性，B淋巴細(xì)胞呈陰性。4）其他細(xì)胞：巨核細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、漿細(xì)胞呈陰性或弱陽性;組織細(xì)胞也可呈陽性,但不被氟化鈉抑制。（4）臨床意義：與-NAE（醋酸萘酚酯酶）染色的臨床意義相同，敏感性不如-NAE，而特異性較-NAE高，是急性白血病常用的細(xì)胞化學(xué)染色。1）輔助鑒別急性白血病細(xì)胞類型：急性單核細(xì)胞白血?。簡魏讼导?xì)胞大多數(shù)呈陽性，陽性反應(yīng)能被氟化

27、鈉抑制；急性粒細(xì)胞白血?。涸＜?xì)胞一般呈陰性；急性早幼粒細(xì)胞白血?。涸缬琢＜?xì)胞常呈陰性；急性粒單細(xì)胞白血?。翰糠职籽〖?xì)胞陽性，部分白血病細(xì)胞陰性；急性淋巴細(xì)胞白血?。涸技坝字闪馨图?xì)胞一般呈陰性。2）急性單核細(xì)胞白血病有時須與惡性組織細(xì)胞病相鑒別，異常組織細(xì)胞也可呈陽性，但陽性反應(yīng)不能被氟化鈉抑制。酸性磷酸酶染色（ACP）（3）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng) 粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞呈陽性。（4）臨床意義1）幫助鑒別戈謝細(xì)胞和尼曼-匹克細(xì)胞，前者酸性磷酸酶染色為陽性反應(yīng)，后者為陰性。2）幫助診斷多毛細(xì)胞白血病，多毛細(xì)胞白血病時多毛細(xì)胞的酸性磷酸酶染色為陽性反應(yīng)，此

28、酶耐L-酒石酸的抑制作用。淋巴肉瘤細(xì)胞和慢性淋巴細(xì)胞白血病的淋巴細(xì)胞，酸性磷酸酶染色也呈陽性反應(yīng)，但此酸可被L-酒石酸抑制。3）幫助鑒別T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞呈陽性反應(yīng)，而B淋巴細(xì)胞為陰性反應(yīng)。要點4：鐵染色（1）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng) 1）細(xì)胞外鐵：觀察骨髓小粒中的鐵，呈彌散藍(lán)色、顆粒狀、小珠狀或塊狀。根據(jù)骨髓小粒中鐵的存在方式及量將細(xì)胞外鐵分為（）、（）、（）、（）、（）。2）細(xì)胞內(nèi)鐵：環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞是指幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)藍(lán)色在5顆以上，圍繞核周1/3以上者。成熟紅細(xì)胞中出現(xiàn)鐵顆粒稱為鐵粒紅細(xì)胞。（2）參考值1）細(xì)胞外鐵：（）（），大多為（）。 2）鐵粒幼細(xì)胞：12%44%（3）臨

29、床意義1）缺鐵性貧血時，骨髓細(xì)胞外鐵明顯減低，甚至消失；鐵粒幼細(xì)胞的百分率減低。經(jīng)有效鐵劑治療后，細(xì)胞外鐵增多；因此鐵染色可作為診斷缺鐵性貧血及指導(dǎo)鐵劑治療的重要方法。2）鐵粒幼細(xì)胞貧血時，出現(xiàn)較多環(huán)鐵粒幼細(xì)胞，鐵粒幼細(xì)胞也增多，其所含鐵顆粒的數(shù)目也較多，顆粒也粗大，有時還可見鐵粒紅細(xì)胞。因此本染色可作為診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血的重要方法。3）骨髓增生異常綜合征時鐵粒幼細(xì)胞的百分比可增高，其所含鐵顆粒的數(shù)目可增多，環(huán)鐵粒幼細(xì)胞常見。在鐵粒幼細(xì)胞難治性貧血，環(huán)鐵粒幼細(xì)胞在15%以上。三種常用細(xì)胞化學(xué)染色在鑒別急性白血病類型中應(yīng)用化學(xué)染色 急粒白血病 急單白血病 急淋白血病POX 分化差的原始細(xì)胞 （

30、）（） （）（）（）分化好的原始細(xì)胞（）（）PAS （）或（） （）或（）彌漫性 （）成塊或顆彌漫性淡紅色 淡紅色或顆粒狀 粒狀-NAE （）-（） （）其活性 （）氟化鈉抑制不敏感 被氟化鈉抑制血細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)檢查的臨床應(yīng)用1）口形紅細(xì)胞：口形紅細(xì)胞增多主要見于遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥，也可見于肝臟疾病和腫瘤性疾病。2）球形紅細(xì)胞：球形紅細(xì)胞增多主要見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥及伴球形紅細(xì)胞增多的其他溶血性貧血如免疫性溶血性貧血。3）橢圓形紅細(xì)胞：橢圓形紅細(xì)胞增多主要見于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，也可見于惡性貧血、白血病、嚴(yán)重缺鐵性貧血等。4）靶形紅細(xì)胞：靶形紅細(xì)胞增多可見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成

31、障礙性貧血及其他血紅蛋白病。5）棘細(xì)胞：棘細(xì)胞增多可見于遺傳性脂蛋白缺乏癥、脾切除后及慢性肝病。6）刺細(xì)胞：刺細(xì)胞增多，可見于尿毒癥、胃癌、丙酮酸激酶缺乏癥、新生兒肝病等。7）裂細(xì)胞：出現(xiàn)較多裂細(xì)胞主要見于彌漫性血管內(nèi)凝血、巨大血管瘤等。8）淚滴形紅細(xì)胞：出現(xiàn)較多淚滴形紅細(xì)胞可見于骨髓纖維化、珠蛋白生成障礙性貧血及骨髓癌轉(zhuǎn)移等。血細(xì)胞染色體檢查的臨床應(yīng)用要點1：染色體命名人的體細(xì)胞有46條染色體，其中常染色體22對（44條），性染色體1對，男性為46，XY；女性為46，XX 。例如“2p35”則表示2號染色體短臂3區(qū)5帶。要點2：染色體的結(jié)構(gòu):分為長臂（q）和短臂（p）；表示法如，1q12 表

32、示第1號染色體，長臂，第1區(qū)，第2帶；1p36 表示第1號染色體，短臂，第3區(qū)，第6帶。要點3：核型:女性為XX，男性為XY。女性的核型為46，XX，男性的核型為46，XY 。要點4：t表示易位；inv表示倒位；iso表示等臂染色體；ins表示插入；表示丟失；表示增加等。要點5：血液病染色體畸變檢查的應(yīng)用最重要的特異標(biāo)記染色體見于慢粒時的Ph染色體，t（9；22）（q24；q11），急性早幼粒白血病的t（15；17）（q22；q21），Burkitt淋巴瘤的t（8；14）（q24；q32）等。原發(fā)性特異標(biāo)記染色體對血液系統(tǒng)腫瘤有診斷、標(biāo)記和分類意義，故被MIC協(xié)作組列為急性白血病MIC（形態(tài)學(xué)

33、、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)）分型的主要指標(biāo)之一。白血病常見的染色體和基因特異改變-類型 染色體改變 基因改變-M2 t（8；21）（q22；q22）AML/ETOM3 t（15；17）（q22；q21） PML/RAR或RAR/PML CML t（9；22）（q34；q11） BCR/ABL-貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗一、貧血概論貧血形態(tài)學(xué)分類要點1：貧血的MCV、MCH、MCHC分類貧血類型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）病因正常細(xì)胞性貧血801002734320360失血、急性溶血、再障、白血病小細(xì)胞低色素性貧血8027320缺鐵性貧血、慢性失血單純小細(xì)胞性貧血8027320360感染、中

34、毒、尿毒癥大細(xì)胞性貧血10034320360維生素B12、葉酸缺乏要點2：貧血的MCV和RDW分類（Bessman分類）RDW（參考值11.5%14.5%）紅細(xì)胞MCV（fl）增加、大細(xì)胞（100）正常（80100）降低、小細(xì)胞（80）增加巨幼細(xì)胞貧血早期缺鐵免疫性溶血缺鐵性貧血紅細(xì)胞碎片鐵粒幼細(xì)胞貧血骨髄病性貧血骨髄增生異常綜合征化療后混合型貧血正常骨髓增生異常綜合征急性失血，酶缺陷骨髓增生低下再障；肝臟病急性溶血地中海貧血要點3：病因?qū)W分類（1）紅細(xì)胞生成減少：骨髓造血功能障礙如再障；造血原料缺乏或失利用如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血。（2）紅細(xì)胞破壞過多如溶血性貧血。（3

35、）紅細(xì)胞丟失過多如急、慢性失血。根據(jù)貧血病因及發(fā)病機(jī)制對貧血的分類紅細(xì)胞生成減少骨髓造血功能障礙干細(xì)胞增殖分化障礙再生障礙性貧血，純紅再障，骨髓增生異常綜合征等骨髓被異常組織侵害骨髓病性貧血（白血病、骨髓瘤、癌轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化）骨髓造血功能低下繼發(fā)性貧血（腎病、肝病、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病等）造血物質(zhì)缺乏或利用障礙鐵缺乏和鐵利用障礙缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血等維生素B12或葉酸缺乏巨幼細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞破壞過多紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞膜異常遺傳性球形、橢圓形、口形紅細(xì)胞增多癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥紅細(xì)胞酶異常葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，丙酮酸激酶缺乏癥等紅蛋白異常珠蛋白生成障礙性貧血，異常血

36、紅蛋白病，不穩(wěn)定血紅蛋白紅細(xì)胞外在異常免疫溶血因素自身免疫性，藥物誘發(fā)，新生兒同種免疫性，血型不合輸血理化感染等因素微血管病性溶血性貧血，化學(xué)、物理、生物因素致溶血其他脾功能亢進(jìn)失血急性失血性貧血，慢性失血性貧血要點4：貧血的實驗診斷方法與步驟1.確定有無貧血：根據(jù)RBC、Hb和Hct確定，以Hb和Hct最常用。成人診斷標(biāo)準(zhǔn)男女血紅蛋白（g/L）120110（孕婦100）血細(xì)胞比容（Hct）0.400.35紅細(xì)胞計數(shù)（×1012/L）4.03.52. 確定貧血的嚴(yán)重程度：輕度：Hb參考值下限至91g/L;中度：Hb9060g/L；重度：Hb6031g/L；極重度：Hb30g/L。新生

37、兒和6個月以內(nèi)小兒不參照此標(biāo)準(zhǔn)。二、鐵代謝障礙性貧血要點5：鐵的代謝（1）鐵的來源與吸收：每天的膳食，只有約10%的鐵（即1mg）被吸收。鐵主要是在消化道的十二指腸和空腸上段腸黏膜吸收。（2）鐵的貯存及排泄：鐵以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式貯存。孕婦和兒童的排泄量高出成人數(shù)倍。要點6：鐵代謝檢測指標(biāo)（1）血清鐵測定：臨床意義：血清鐵降低見于缺鐵性貧血、失血、營養(yǎng)缺乏、感染和慢性病。增高見于肝臟疾病、造血不良、無效性增生、慢性溶血、反復(fù)輸血和鐵負(fù)荷過重。（2）血清鐵蛋白測定：臨床意義：降低見于缺鐵性貧血早期、失血、營養(yǎng)缺乏和慢性貧血等。增高見于肝臟疾病、血色病、急性感染和惡性腫瘤。（3）血清總鐵結(jié)合

38、力測定：血清總鐵結(jié)合力（TIBC）通常情況下，僅有1/3的運(yùn)鐵蛋白與鐵結(jié)合。臨床意義：增高見于缺鐵性貧血、紅細(xì)胞增多癥。降低或正常見于肝臟疾病、惡性腫瘤、感染性貧血、血色病和溶血性貧血，顯著降低者見于腎病綜合征。（4）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度測定：臨床意義：降低見于缺鐵性貧血（TS小于15%）、炎癥等；增高見于鐵利用障礙，如鐵粒幼細(xì)胞貧血、再障；鐵負(fù)荷過重，如血色病早期，貯存鐵增加不顯著，但血清鐵已增加，TS大于70%，這是診斷的可靠指標(biāo)。（5）轉(zhuǎn)鐵蛋白測定：臨床意義：增高見于缺鐵性貧血、妊娠；降低見于腎病綜合征、肝硬化、惡性腫瘤、炎癥。缺鐵性貧血的原因、臨床特征和分期要點7：缺鐵原因鐵攝入不足1.膳食

39、中鐵不足 營養(yǎng)不良，偏食2.需要量增加 生長較快嬰幼兒，青春期婦女，婦女妊娠期、哺乳期3.吸收障礙 胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹瀉，化學(xué)藥物影響鐵丟失過多1.月經(jīng)過多，妊娠失血2.泌尿系失血血尿，血紅蛋白尿3.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥4.各種出血性疾病的出血要點8：臨床特征：各種含鐵酶活性下降而引起的上皮組織的變化，如口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、吞咽困難；皮膚干燥，毛發(fā)無光澤易斷；指甲無光澤脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。約10%的缺鐵性貧血患者有輕度脾腫大。要點9：分期：臨床缺鐵分為三個階段：缺鐵期：貯存鐵下降，早期出現(xiàn)血清鐵蛋白下降；缺鐵性紅細(xì)胞生成期：貯存鐵更進(jìn)一步減少，鐵蛋白減少，血

40、清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，總鐵結(jié)合力增高和游離原卟啉升高，出現(xiàn)一般癥狀；缺鐵性貧血期：除上述特點外，尚有明顯紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，并出現(xiàn)多個系統(tǒng)癥狀。要點10：缺鐵性貧血的實驗檢查（1）血象：血紅蛋白、紅細(xì)胞均減少，以血紅蛋白減少更為明顯。輕度貧血時紅細(xì)胞形態(tài)無明顯異常，中度以上貧血時紅細(xì)胞體積減小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，嚴(yán)重時紅細(xì)胞可呈環(huán)狀，并有嗜多色性紅細(xì)胞及點彩紅細(xì)胞增多。網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多或正常。白細(xì)胞計數(shù)及分類一般正常。血小板計數(shù)一般正常。 （2）骨髓象：幼紅細(xì)胞體積小，邊緣不規(guī)整，胞核小而致密，胞漿量少，因血紅蛋白合成不足而著色偏堿。（3）鐵染色與鐵代謝的檢查特點：1）骨髓鐵減少：骨髄鐵

41、染色示鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞少于15%。2）血清鐵蛋白（SF）小于14g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于15%，血清鐵小于8.95mol/L，總鐵結(jié)合力大于64.44mol/L，紅細(xì)胞游離原卟啉大于0.9mol/L（全血）。要點11：鐵粒幼細(xì)胞貧血的實驗檢查及鑒別診斷（1）血象：部分為低色素性，部分為正色素性，即呈兩種紅細(xì)胞并存的“雙形性”，這是本病的特征之一。（2）骨髓象：有的細(xì)胞呈巨幼樣改變、雙核或核固縮（3）鐵染色與鐵代謝的檢查特點：如幼紅細(xì)胞鐵顆粒在5個以上（正常少于4個），圍繞并靠近核排列成環(huán)狀或半環(huán)（繞核1/3以上，如衣領(lǐng)狀），稱此為環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。此種細(xì)胞常占幼紅細(xì)胞15%以上，為本病特征和

42、重要診斷依據(jù)。（4）鑒別診斷：本病需與缺鐵性貧血和珠蛋白生成障礙性貧血進(jìn)行鑒別。三、DNA合成障礙性貧血要點12：維生素B12的代謝人類維生素B12的主要來源是食物，肝、腎、肉類、蛋類、牛奶及海洋生物中含量豐富。成人每天約需要25g，而體內(nèi)貯量約為45mg，可供35年使用，故一般情況下是不會缺乏的。食物中的維生素B12與胃底黏膜壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合形成維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合體。該復(fù)合體可抵抗腸道消化酶和腸道細(xì)菌、寄生蟲對維生素B12的破壞和攝取。維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合體在有Ca2、Mg2及pH5的條件下，與回腸末端腸黏膜絨毛上的特殊受體結(jié)合，通過胞飲作用維生素B12進(jìn)入腸上皮細(xì)胞。影響維

43、生素B12吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素有：（1）胃腸疾病導(dǎo)致的胃酸、胃蛋白酶分泌減少；（2）全胃切除和一些疾病如惡性貧血的內(nèi)因子完全缺乏時影響最大,因為膽汁中的維生素B12亦不能再吸收；（3）胰腺分泌胰蛋白酶缺乏等。維生素B12參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)。除參與DNA的合成外，與人體關(guān)系密切的還有腺苷鈷胺參與促使甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾］o酶A的反應(yīng)，當(dāng)維生素B12缺乏時，該反應(yīng)受阻導(dǎo)致丙酰輔酶A大量堆積而形成非生理性的單鏈脂肪酸，影響神經(jīng)鞘磷脂形成，造成神經(jīng)的脫髓鞘改變，出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。這是維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血的突出特點。維生素B12每天經(jīng)尿液、糞便排出，唾液、淚液及乳汁中也有少量排出

44、。要點13：葉酸的代謝人體本身不能合成葉酸，必須靠食物供給。食物中的葉酸在空腸近端被吸收。吸收后的葉酸，在肝中被還原為四氫葉酸（TFH）再轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙劝彼猁}貯存在肝內(nèi)。正常人每天需要葉酸200g，孕婦和哺乳者為300400g。人體內(nèi)葉酸貯存量約520mg，可供人體50100d之用，故當(dāng)停止攝入葉酸幾個月后就可發(fā)生葉酸缺乏癥。嬰幼兒葉酸攝入不足時會導(dǎo)致脂肪瀉、口炎性腹瀉。維生素C有促進(jìn)四氫葉酸合成的作用，當(dāng)其缺乏時可加重葉酸缺乏。鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥、撲癇酮等可抑制葉酸代謝，抗癌藥如氨甲蝶呤可抑制葉酸還原為TFH，都可引發(fā)巨幼細(xì)胞貧血。要點14：巨幼細(xì)胞貧血臨床特征：除貧血的一般臨床表現(xiàn)外，還可有：口

45、腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮，舌面光滑如鏡面（俗稱牛肉舌）；食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)的癥狀。維生素B12缺乏時，使血中丙酰輔酶A堆積而生成非生理性單鏈脂肪酸，影響神經(jīng)髓鞘磷脂的形成，造成神經(jīng)的脫髓鞘改變，脊后側(cè)索和周圍神經(jīng)受損，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，如手足對稱性麻木、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難；小兒及老年患者常表現(xiàn)為腦神經(jīng)受損的精神異常，如抑郁、嗜睡和精神錯亂；葉酸缺乏患者也可有精神癥狀，如情感改變。要點15：巨幼細(xì)胞性貧血的實驗襝查及鑒別診斷（1）血象與骨髓象特點1）血象：呈大細(xì)胞正色素性貧血，粒細(xì)胞出現(xiàn)巨形桿狀核和核分葉過多，5葉者大于5%或6葉者大于1%。2）骨髓象：主要表現(xiàn)三系細(xì)

46、胞巨幼樣變，尤其是紅細(xì)胞系列出現(xiàn)早、中和晚巨幼紅細(xì)胞大于10%，粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨幼樣變。（3）鑒別診斷：需與下列疾病進(jìn)行鑒別1）全血細(xì)胞減少性疾病：因部分巨幼細(xì)胞貧血患者外周血三系減少，所以需與其他全血細(xì)胞減少性疾病進(jìn)行鑒別，骨髓象檢查可有明顯區(qū)別。2）急性紅白血?。t血病期）：骨髓中紅系極度增生，常大于50%，并有明顯的病態(tài)造血。3）骨髓增生異常綜合征（MDS）：部分MDS病例可有紅系細(xì)胞的顯著增生，多為中晚幼階段，有明顯的病態(tài)造血（如類巨幼樣變等）。四、造血功能障礙性貧血要點16：再生障礙性貧血(AA)概念：是由多種原因致造血干細(xì)胞減少和（或）功能異常，從而引起紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞

47、、血小板減少的一種獲得性疾病。臨床表現(xiàn)為貧血、感染和出血。其特征是造血干細(xì)胞和（或）造血微環(huán)境功能障礙，造血紅髓被脂肪替代，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，進(jìn)行性貧血、出血和感染，而肝、脾、淋巴結(jié)不腫大。繼發(fā)性再障的病因主要有：藥物和化學(xué)因素如氯霉素、治療腫瘤的細(xì)胞毒藥物苯、殺蟲劑等；感染因素：如肝炎病毒、EB病毒等；電離輻射：如X線、放射性同位素等；內(nèi)分泌因素：如腺腦垂體功能減退癥及其他因素如妊娠并發(fā)AA。要點17：發(fā)病機(jī)制：目前公認(rèn)的有：造血干細(xì)胞異常：造血微環(huán)境缺陷，免疫機(jī)制異常，遺傳傾向，要點18：臨床特征：臨床上根據(jù)其病程及表現(xiàn)將再障分為急性AA和慢性AA兩型。急性AA：起病急，進(jìn)展迅速，病程短。

48、貧血呈進(jìn)行性，常伴有嚴(yán)重出血，半數(shù)以上病例起病時即有感染， 慢性AA：起病緩慢，病程進(jìn)展慢較平穩(wěn)，病程較長要點19：再生障礙性貧血的實驗檢查及鑒別診斷（1）血象特點：呈正細(xì)胞正色素性貧血，可有小細(xì)胞增多。網(wǎng)織紅細(xì)胞極低，血小板計數(shù)早期減少。 （2）骨髓特點：骨髄各穿刺部位大多增生不良，但也有個別部位呈暫時增生，正常造血成分被脂肪組織取代。三個細(xì)胞系減少，白細(xì)胞常低于2×109/L，粒細(xì)胞顯著減少，多為淋巴細(xì)胞，骨髓巨核細(xì)胞減少，全片不見或僅有數(shù)個。（3）骨髓病理組織學(xué)檢驗：骨髄增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于0.34）。造血細(xì)胞減少（特別是巨核細(xì)胞減少），非造血細(xì)胞比例增

49、加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。骨髄活檢對再障的診斷具有重要價值。（4）AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。一般無肝脾腫大。骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者應(yīng)做骨髓活檢等檢查）。能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。一般抗貧血藥物治療無效。急性與慢性再生障礙性貧血的鑒別診斷急性慢性病程6個月，612個月為亞急1年網(wǎng)織紅細(xì)胞1%1%絕對值15×109/L0.5×

50、;109/L粒細(xì)胞絕對值0.5×109/L0.5×109/L血小板20×109/L20×109/LEPO不顯著顯著（5）鑒別診斷1）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）：AA與PNH不發(fā)作型鑒別較困難，但本病出血及感染均較輕，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分不增高；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值常大于正常，骨髓中紅系增生較明顯；細(xì)胞內(nèi)、外鐵均減少；經(jīng)溶血性疾病的實驗室檢查可確診。2）骨髓增生異常綜合征（MDS）：AA與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別也較困難。但RA以病態(tài)造血為特征，外周血可見紅細(xì)胞大小不等，易見大紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、幼稚白細(xì)胞及畸形血小板等。3）再生障礙危象：

51、是由于多種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，本病亦可稱為急性造血功能停滯。血中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少。此病可在短期內(nèi)恢復(fù)。4）其他疾病：骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細(xì)胞貧血、脾功能亢進(jìn)等疾病都可有外周血的三系減少，但患者有脾腫大、淋巴結(jié)腫大、骨壓痛；外周血有幼稚紅細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞；骨髓象特征都與AA明顯不同。白血病概述要點1：白血病分類1.按白血病細(xì)胞分化程度分類（1）急性白血?。汗撬柚心骋幌盗性技?xì)胞（或原始加幼稚細(xì)胞）高于30%。一般自然病程短于6個月。（2）慢性白血?。汗撬柚心骋幌盗械陌籽龆?，以接近成熟的白血胞增生為主，原始細(xì)胞不超過10%。（3）FAB形態(tài)學(xué)分類：1976年法（F）、美（A）、英（B）三國協(xié)作組提出將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病（L1、L2、L3）和急性非淋巴（髓）細(xì)胞白血?。∕1M7）兩大類及其亞型。要點2：中國急性白血病分型標(biāo)注 （1986年天津會議）亞型分型標(biāo)準(zhǔn)M0急性粒細(xì)胞白血病微分化型，原始細(xì)胞30%，無T、B淋巴系標(biāo)記，至少表達(dá)一種髓系抗原，