科學(xué)合理輸血

1、1海南省中醫(yī)院海南省中醫(yī)院ICU ICU 曾根曾根2l紅細(xì)胞輸注指征偏寬紅細(xì)胞輸注指征偏寬l術(shù)前備血帶有隨意性術(shù)前備血帶有隨意性l濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)l搭配性輸血（紅細(xì)胞與血漿搭配）較為搭配性輸血（紅細(xì)胞與血漿搭配）較為普遍普遍3l“冷鏈冷鏈”保護(hù)意識(shí)差保護(hù)意識(shí)差l手術(shù)科室未按手術(shù)科室未按臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范附附件三件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定輸血規(guī)定輸血l臨床輸血管理委員會(huì)未發(fā)揮應(yīng)有的作用臨床輸血管理委員會(huì)未發(fā)揮應(yīng)有的作用4大力提倡成分輸血大力提倡成分輸血限制不必要的輸血限制不必要的輸血盡量減少輸血盡量減少輸血大力提倡自體輸血大力提

2、倡自體輸血用藥物替代輸血用藥物替代輸血對(duì)對(duì) 策策5一一、為何要成分輸血、為何要成分輸血大力提倡成分輸血大力提倡成分輸血6二二、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)大力提倡成分輸血大力提倡成分輸血7三、全血并不全三、全血并不全大力提倡成分輸血大力提倡成分輸血8四、全血的缺點(diǎn)四、全血的缺點(diǎn)大力提倡成分輸血大力提倡成分輸血910一、紅細(xì)胞制品一、紅細(xì)胞制品紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞11紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞12紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞13紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞14紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞15紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞16紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞17紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞18紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞19 紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞血紅蛋白血紅蛋白100g/L100g/L，可以不輸，可以

3、不輸血紅蛋白血紅蛋白70g/L70g/L，應(yīng)考慮輸，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在血紅蛋白在7070100g/L100g/L之間，根據(jù)患者的貧血之間，根據(jù)患者的貧血程度心肺代償功能有無(wú)代謝率增高以及年程度心肺代償功能有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定齡等因素決定紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞20 紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞血紅蛋白血紅蛋白60g/L60g/L或或Hct0.2HctAPTT正常正常1.51.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后（出急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量血量或輸血量患者自身血容量）患者自身血容量）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功病史或臨床過(guò)程表

4、現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙能障礙緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用血血 漿漿67新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者 普通冰凍血漿普通冰凍血漿 主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子血血 漿漿68患者，男，患者，男，5656歲，反復(fù)右側(cè)腰部酸痛歲，反復(fù)右側(cè)腰部酸痛3 3年入院。診斷為年入院。診斷為 “ “右腎結(jié)石并重度腎積水，左腎萎縮，慢性腎功能不全右腎結(jié)石并重度腎積水，左腎萎縮，慢性腎功能不全”，行行“右腎結(jié)石切開取石術(shù)右腎結(jié)石切開取石術(shù)”，術(shù)后治愈出院。，術(shù)

5、后治愈出院。u術(shù)前：術(shù)前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 12610109 9/L /L PT 17.8s APTT 45.3sPT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L Fig 1.08g/L TP 69.5g/L TP 69.5g/L ALB36.1g/L ALB36.1g/L 術(shù)前輸血：懸浮紅細(xì)胞術(shù)前輸血：懸浮紅細(xì)胞 10U 10U FFP 500mlFFP 500ml u術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞 10U(10U(失血失血1500ml)1500ml)u術(shù)后第術(shù)后第1 19 9天：天：Hb 6

6、4Hb 6490g/L 90g/L Hct 0.18Hct 0.180.200.20 術(shù)后輸血：懸浮紅細(xì)胞術(shù)后輸血：懸浮紅細(xì)胞 6U 6U FFP 3000mlFFP 3000ml( (每次每次500ml500ml， 共共6 6次）次）術(shù)前、術(shù)后術(shù)前、術(shù)后FFPFFP的輸注是否符合指征？的輸注是否符合指征？血血 漿漿69例例2（國(guó)外病例）：（國(guó)外病例）： 一、病例簡(jiǎn)介一、病例簡(jiǎn)介 一位一位3636歲男子在一次斗毆中被刀割傷上肢、歲男子在一次斗毆中被刀割傷上肢、胸部和腹部，形成多處割裂傷。胸部和腹部，形成多處割裂傷。 最嚴(yán)重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當(dāng)最嚴(yán)重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當(dāng)?shù)?/p>

7、診所對(duì)正在出血的傷口進(jìn)行壓迫止血，并用干地診所對(duì)正在出血的傷口進(jìn)行壓迫止血，并用干凈濕敷料遮蓋腹部。他被運(yùn)貨卡車送往最近的醫(yī)凈濕敷料遮蓋腹部。他被運(yùn)貨卡車送往最近的醫(yī)院，行程院，行程4h4h。 血血 漿漿70一、病例簡(jiǎn)介一、病例簡(jiǎn)介 抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，初期評(píng)估氣道無(wú)梗阻，呼吸抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，初期評(píng)估氣道無(wú)梗阻，呼吸4040次次/min/min，肺部呼吸音清晰，雖然胸部傷口明顯，但，肺部呼吸音清晰，雖然胸部傷口明顯，但未穿透胸壁。未穿透胸壁。 病人神志錯(cuò)亂，只有在疼痛性刺激下睜開雙病人神志錯(cuò)亂，只有在疼痛性刺激下睜開雙眼。眼。血血 漿漿71 表表 成人低血容量分類成人低血容量分類 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí)

8、輕度輕度 進(jìn)行性進(jìn)行性 嚴(yán)重嚴(yán)重 終末期終末期 失血量失血量（血容量（血容量%） 40% 70kg體重成體重成 人失血量（人失血量（ml） 2000 脈率脈率(次次/min) 正常正常 100 120 140但在休克但在休克 終末期變異終末期變異72表表2 成人低血容量分類（續(xù)）成人低血容量分類（續(xù)） 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 輕度輕度 進(jìn)行性進(jìn)行性 嚴(yán)重嚴(yán)重 終末期終末期脈壓脈壓 正常正常 減小減小 顯著減小顯著減小 顯著減小顯著減小/缺如缺如收縮期血壓收縮期血壓 正常正常 正常正常 下降下降 顯著下降顯著下降毛細(xì)血管再充盈毛細(xì)血管再充盈 正常正常 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 顯著延長(zhǎng)顯著延長(zhǎng) 缺如缺如呼吸速率

9、呼吸速率 正常正常 2030 3040 45或緩慢嘆氣樣或緩慢嘆氣樣 呼吸呼吸 神志狀態(tài)神志狀態(tài) 清醒清醒 焦慮焦慮 錯(cuò)亂錯(cuò)亂 昏迷昏迷/喪失意識(shí)喪失意識(shí)尿量尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 10010010109 9/L/L，可以不輸，可以不輸血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)5050109/L，不輸血小板，不輸血小板血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)1050109/L，伴有出血，可輸血，伴有出血，可輸血小板小板血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)5109/L，應(yīng)立即輸血小板，應(yīng)立即輸血小板 預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效導(dǎo)致輸注無(wú)效血血 小小 板板83患者，男

10、，患者，男，2828歲，左股骨成骨肉瘤術(shù)后無(wú)規(guī)則化療歲，左股骨成骨肉瘤術(shù)后無(wú)規(guī)則化療1 1年年余，膝和小腿腫痛余，膝和小腿腫痛1 1月余入院。診斷為月余入院。診斷為“左股骨下段成骨左股骨下段成骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”，建議行，建議行“左髖離斷術(shù)左髖離斷術(shù)”，拒絕，則于化，拒絕，則于化療后行療后行“左大腿上段截肢術(shù)左大腿上段截肢術(shù)”，術(shù)順，好轉(zhuǎn)出院。，術(shù)順，好轉(zhuǎn)出院。u術(shù)前：術(shù)前：Hb 82g/L Hb 82g/L Plt 137Plt 13710109 9/L/L PT PT APTT APTT Fig Fig TP TP ALB ALB 正常正常 輸血：輸血：?jiǎn)尾裳“鍐尾裳“?1 1

11、個(gè)治療量個(gè)治療量u手術(shù)當(dāng)天：手術(shù)當(dāng)天： Hb 99g/L Hb 99g/L Plt 179Plt 17910109 9/L/L 術(shù)中失血：術(shù)中失血：500ml500ml 輸血：輸血：?jiǎn)尾裳“鍐尾裳“?1 1個(gè)治療量個(gè)治療量+ +懸浮紅細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞 6U6Uu術(shù)后第一天：術(shù)后第一天： Hb 100g/L Plt 204Hb 100g/L Plt 20410109 9/L/L 紅細(xì)胞和紅細(xì)胞和血小板血小板的輸注是否有指征？的輸注是否有指征？血血 小小 板板84一、冷沉淀制備一、冷沉淀制備新鮮血漿新鮮血漿-50速凍速凍新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿4 融化后融化后離心，移去離心，移去冷上清冷上清冷沉

12、淀冷沉淀冷沉淀儲(chǔ)藏在冷沉淀儲(chǔ)藏在1818以下，以下，在在3737溶解后要立即使用，溶解后要立即使用，供者的供者的ABOABO血型必須與受者血型必須與受者的相同或相容。若供者血的相同或相容。若供者血漿中有高滴度的抗?jié){中有高滴度的抗-A-A和抗和抗- -B B，就必須，就必須ABOABO同型輸注同型輸注冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子85二、冷沉淀的特點(diǎn)二、冷沉淀的特點(diǎn) 400ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為全血分離的血漿制成的冷沉淀為1個(gè)單位，個(gè)單位， 200ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為全血分離的血漿制成的冷沉淀為0.5個(gè)單位個(gè)單位 該制品主要含有該制品主要含有5 5種成分種成分豐富的因子豐富的

13、因子豐富的纖維蛋白原豐富的纖維蛋白原血管性血友病因子血管性血友病因子因子因子纖維結(jié)合蛋白（纖維纖維結(jié)合蛋白（纖維 粘連蛋白粘連蛋白）冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子86三、冷沉淀的臨床適應(yīng)證三、冷沉淀的臨床適應(yīng)證 治療兒童和成人（輕型）甲型血友病治療兒童和成人（輕型）甲型血友病 補(bǔ)充纖維蛋白原（每單位冷沉淀含有纖維蛋白原補(bǔ)充纖維蛋白原（每單位冷沉淀含有纖維蛋白原 200200300mg300mg） 治療血管性血友?。ㄎ覈?guó)少見）治療血管性血友病（我國(guó)少見） 治療因子治療因子缺乏癥（罕見）缺乏癥（罕見） 補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白（補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白（FnFn） 冷沉淀的常用劑量為冷沉淀的常用劑量為1 11.51

14、.5單位單位/10kg/10kg體重體重冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子87四、冷沉淀主要成分的作用機(jī)制四、冷沉淀主要成分的作用機(jī)制1.1.纖維蛋白原纖維蛋白原：參與血液凝固；通過(guò)多種方式與生：參與血液凝固；通過(guò)多種方式與生物組織相結(jié)合，把血凝塊固定于膠原上；纖維蛋白物組織相結(jié)合，把血凝塊固定于膠原上；纖維蛋白降解產(chǎn)物在一定條件下可重新溶解，使凝固的血塊降解產(chǎn)物在一定條件下可重新溶解，使凝固的血塊液化，防止局部持續(xù)性血栓形成；液化，防止局部持續(xù)性血栓形成； 2.2.FF因子因子：參與內(nèi)源性凝血過(guò)程，形成內(nèi)源性凝：參與內(nèi)源性凝血過(guò)程，形成內(nèi)源性凝血活酶；血活酶；3.3.FXFX因子因子：活化后催化纖

15、維蛋白交聯(lián)；加強(qiáng)纖維：活化后催化纖維蛋白交聯(lián)；加強(qiáng)纖維蛋白凝塊的堅(jiān)實(shí)度；促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生蛋白凝塊的堅(jiān)實(shí)度；促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子884.4.vWFvWF因子因子：血小板通過(guò)：血小板通過(guò)vWFvWF粘附至膠原上，從而參粘附至膠原上，從而參與凝血過(guò)程與凝血過(guò)程5.5.纖維結(jié)合蛋白纖維結(jié)合蛋白：提高炎癥區(qū)的白細(xì)胞活性，增強(qiáng)：提高炎癥區(qū)的白細(xì)胞活性，增強(qiáng)單核單核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)細(xì)胞、免疫復(fù)合物和受損組織巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)細(xì)胞、免疫復(fù)合物和受損組織碎屑及其它有害物的清除；在細(xì)胞移行、上皮化過(guò)碎屑及其它有害物的清除；在細(xì)胞移行、上皮化過(guò)程中起支架作用；促進(jìn)細(xì)胞生成活性，促進(jìn)上皮細(xì)

16、程中起支架作用；促進(jìn)細(xì)胞生成活性，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)進(jìn)入胞生長(zhǎng)進(jìn)入“分裂增生期分裂增生期”，促進(jìn)，促進(jìn)DNADNA合成合成 冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子89 五、冷沉淀臨床應(yīng)用的延伸五、冷沉淀臨床應(yīng)用的延伸深度燒傷深度燒傷：在創(chuàng)面噴灑冷沉淀，通過(guò)纖維結(jié)合蛋：在創(chuàng)面噴灑冷沉淀，通過(guò)纖維結(jié)合蛋白（白（FnFn）很強(qiáng)的生物活性，可縮短創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間）很強(qiáng)的生物活性，可縮短創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間皮膚、粘膜疾病皮膚、粘膜疾病：應(yīng)用冷沉淀對(duì)外陰白斑局部外：應(yīng)用冷沉淀對(duì)外陰白斑局部外敷治療有效，口服冷沉淀治療消化道粘膜病變（如敷治療有效，口服冷沉淀治療消化道粘膜病變（如潰瘍病，出血性胃炎），可縮短愈合時(shí)間；治療眼潰瘍病，

17、出血性胃炎），可縮短愈合時(shí)間；治療眼角膜疾病，無(wú)深層斑痕，損傷修復(fù)快，病程縮短角膜疾病，無(wú)深層斑痕，損傷修復(fù)快，病程縮短手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷：創(chuàng)傷及嚴(yán)重感染時(shí)，血漿中：創(chuàng)傷及嚴(yán)重感染時(shí)，血漿中FnFn被大量被大量消耗，使吞噬細(xì)胞功能明顯降低，輸注冷沉淀后，消耗，使吞噬細(xì)胞功能明顯降低，輸注冷沉淀后，血液中血液中FnFn明顯提高，有助于創(chuàng)傷的修復(fù)明顯提高，有助于創(chuàng)傷的修復(fù)冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子90六、冷沉淀使用中的注意事項(xiàng)六、冷沉淀使用中的注意事項(xiàng) 由于冷沉淀未經(jīng)滅活病毒，使用冷沉淀仍然由于冷沉淀未經(jīng)滅活病毒，使用冷沉淀仍然有感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)，不可濫用有感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)，不可濫用 使用冷沉淀可能發(fā)

18、生過(guò)敏反應(yīng)，使用冷沉淀可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，IgAIgA缺乏者可缺乏者可發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng) 治療出血時(shí)，為盡快達(dá)到止血目的，靜脈輸治療出血時(shí)，為盡快達(dá)到止血目的，靜脈輸注時(shí)應(yīng)以病人所能耐受的速度較快輸入注時(shí)應(yīng)以病人所能耐受的速度較快輸入冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子91七、七、 附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南冷沉淀冷沉淀 纖維蛋白原纖維蛋白原0.8g/L0.8g/L冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子92 附件四：內(nèi)科輸血指南附件四：內(nèi)科輸血指南冷沉淀冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原纖維蛋白原0.8g/LCOP血漿，把組

19、織間隙的水分吸入到血血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水 人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生會(huì)誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足醫(yī)生會(huì)誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足 失血量失血量30%30%30%血容量，加用膠體液血容量，加用膠體液 “晶晶”與與“膠膠”的比例：的比例：2:12:1或或3:13:1，可達(dá)，可達(dá)4:14:1限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血108三、急性貧血時(shí)的代償機(jī)制三、急性貧血時(shí)的代償機(jī)制 心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐受力很強(qiáng)。心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐受力很強(qiáng)。 代償機(jī)制有三

20、方面：代償機(jī)制有三方面：( (一一) )氧吸取率氧吸取率 正常人靜息時(shí)有正常人靜息時(shí)有70%70%的氧未被攝取的氧未被攝取 未被吸取的氧可通過(guò)攝取率未被吸取的氧可通過(guò)攝取率被機(jī)體利用被機(jī)體利用 嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率 ， 氧耗量維持恒定氧耗量維持恒定限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血109( (二二) )心輸出量心輸出量心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5 5倍倍急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率；血；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力容量補(bǔ)足后，心肌收縮力，每

21、搏輸出量，每搏輸出量血液稀釋血液稀釋血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心輸出心輸出量量限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血110 Fick公式： DODO2 2 =1.34 =1.34SaOSaO2 2 Hb HbCO CO 1010 DODO2 2：氧輸送；：氧輸送； SaOSaO2 2 ：動(dòng)脈血氧含量：動(dòng)脈血氧含量 ； COCO：心輸出量：心輸出量 影響氧輸送（影響氧輸送（DODO2 2） 的因素主要是心輸?shù)囊蛩刂饕切妮敵隽浚ǔ隽浚–OCO）和血紅蛋白濃度（）和血紅蛋白濃度（ Hb Hb ），而），而COCO減減少的威脅要大于少的威脅要大于Hb Hb 濃度的降低濃度的降低限制急

22、性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血111 對(duì)于急性失血病人的對(duì)于急性失血病人的首要目標(biāo)是維持心輸首要目標(biāo)是維持心輸出量（出量（COCO），其次才是糾正貧血，其次才是糾正貧血 要維持要維持COCO，輸血就不是有效途徑，輸血就不是有效途徑，HbHb可能可能通過(guò)增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血通過(guò)增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血 因此，在低血容量病人的早期擴(kuò)容階段，因此，在低血容量病人的早期擴(kuò)容階段，不應(yīng)該選擇輸血不應(yīng)該選擇輸血，而要，而要選擇無(wú)細(xì)胞的復(fù)蘇液晶選擇無(wú)細(xì)胞的復(fù)蘇液晶體或膠體液體或膠體液限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血112加拿大危重監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)組施行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加拿大危重

23、監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)組施行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開放性輸血開放性輸血限制性輸血限制性輸血人數(shù)人數(shù)420418輸血指征輸血指征Hb 100 g/L 70 g/LHb維持水平維持水平100-120 g/L70-90g/L平均輸注平均輸注RBC5.6 U/人人2.6 U/人人113實(shí)驗(yàn)顯示，限制性輸血的臨床結(jié)果如30天死亡率、院內(nèi)死亡率、器官功能衰竭等評(píng)分優(yōu)于開放性輸血，且限制性輸血策略使要接受紅細(xì)胞輸注的病人數(shù)量下降了33%，接受輸血的病人所輸注的紅細(xì)胞量平均減少54，降低了輸血風(fēng)險(xiǎn)限制性輸血適應(yīng)于大多數(shù)危重病人，限制性輸血適應(yīng)于大多數(shù)危重病人，但該策略應(yīng)用于急性心肌損傷和不但該策略應(yīng)用于急性心肌損傷和不穩(wěn)定性貧血病

24、人時(shí)仍需謹(jǐn)慎穩(wěn)定性貧血病人時(shí)仍需謹(jǐn)慎114( (三三) )氧離曲線右移氧離曲線右移 HbHb9090100g/L100g/L開始右移開始右移 HbHb65g/L65g/L明顯右移，有利于組織攝氧明顯右移，有利于組織攝氧 * * 有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差 * * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率氧耗量氧耗量， 耐受力耐受力限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血115四、急性失血患者的輸血指征四、急性失血患者的輸血指征( (一一) )圍手術(shù)期輸血指征圍手術(shù)期輸血指征* * 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的10/3010/30指征于指征于19411941年提出曾被廣

25、泛認(rèn)同，年提出曾被廣泛認(rèn)同， 即即 Hb100g/L Hb100g/L或或HCT0.30HCT0.30 近年研究表明：近年研究表明： 如無(wú)心肺疾患，如無(wú)心肺疾患，HbHb在在100g/L100g/L左右不必輸血；左右不必輸血； 許多許多Hb100g/LHb100g/L病人可以耐受手術(shù)；病人可以耐受手術(shù)； 擇期手術(shù)前擇期手術(shù)前HbHb分別為分別為6060100g/L100g/L與與100g/L100g/L兩組對(duì)兩組對(duì) 比，術(shù)后死亡率分別為比，術(shù)后死亡率分別為5%5%和和3.2%3.2%，無(wú)顯著性差異，無(wú)顯著性差異， 為此，為此，19881988年美國(guó)年美國(guó)NIHNIH建議把輸血指征降到建議把輸血

26、指征降到70g/L70g/L。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血116 目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮：目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮： * * 有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定 在在100g/L100g/L； * * 無(wú)心肺疾患的年輕病人無(wú)心肺疾患的年輕病人,Hb,Hb在在8080100g/L100g/L可可 以耐受手術(shù)。以耐受手術(shù)。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血117( (二二) )急性失血病人的輸血指征急性失血病人的輸血指征 * * 大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和

27、 組織血流灌注組織血流灌注 * * 如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正 組織缺氧組織缺氧 * * 失血量失血量20%20%血容量，只要輸液，不必輸血血容量，只要輸液，不必輸血 * * 失血量失血量20%20%血容量，血容量，HCT0.30HCT0.30可考慮輸血可考慮輸血限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血118* * 部分病人需要大量輸血部分病人需要大量輸血* * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率和氧耗量和氧耗量，HctHct提高到提高到0.350.35可降低死亡率可降低死亡率限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血1

28、19 認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是：認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是： 術(shù)前無(wú)明顯貧血的手術(shù)失血術(shù)前無(wú)明顯貧血的手術(shù)失血600ml600ml不輸血有顧慮；不輸血有顧慮； 明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以保明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨财桨病薄?必須明確的問(wèn)題是：必須明確的問(wèn)題是： 如無(wú)心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)；如無(wú)心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)； 對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； 骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，HbHb短期內(nèi)恢復(fù)；短期內(nèi)恢復(fù)； 輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者

29、的輸血120 ( (三三) )全血輸注指征全血輸注指征 僅適用于既需要提高血液攜氧能力，又需要補(bǔ)充血容量的患僅適用于既需要提高血液攜氧能力，又需要補(bǔ)充血容量的患者；而不適用于血容量正常或低血容量已被糾正的患者。者；而不適用于血容量正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。 * * 全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人；全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人； * * 急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不“全全”； * * 全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能；全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能； * * 全血中因子全血中因子 和和不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減；不穩(wěn)定，離體

30、后活性逐漸衰減； * * 全血中細(xì)胞碎片多，全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物保存損害產(chǎn)物”多；多； * * 全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重；全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重； * * 全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫；全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫； * * 全血比紅細(xì)胞不良反應(yīng)多。全血比紅細(xì)胞不良反應(yīng)多。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血121 ( (四四) )紅細(xì)胞輸注指征紅細(xì)胞輸注指征 * * 血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧 能力；能力； * * 提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好；提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好； * * 紅細(xì)胞用于血

31、容量已被糾正的病人，不良反紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反 應(yīng)少；應(yīng)少； * * 添加劑紅細(xì)胞（懸浮紅細(xì)胞）列為首選；添加劑紅細(xì)胞（懸浮紅細(xì)胞）列為首選； * * 一般成人輸注一般成人輸注2U2U懸浮紅細(xì)胞可提高懸浮紅細(xì)胞可提高Hb10g/LHb10g/L， 或或 Hct 0.03Hct 0.03。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血122 紅細(xì)胞輸注用于大量失血紅細(xì)胞輸注用于大量失血 * * “晶晶”或并用或并用“膠膠”擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案；失血性休克的主要輸血方案； * * 有人顧慮這樣治療會(huì)引起外周組織水腫或低有人顧慮這樣治療

32、會(huì)引起外周組織水腫或低蛋白血癥，并認(rèn)為輸全血可避免低蛋白血癥，進(jìn)蛋白血癥，并認(rèn)為輸全血可避免低蛋白血癥，進(jìn)而避免外周組織水腫和肺水腫，甚至用輸血漿的而避免外周組織水腫和肺水腫，甚至用輸血漿的辦法來(lái)糾正低蛋白血癥。辦法來(lái)糾正低蛋白血癥。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血123“不可避免不可避免”的外周組織水腫的外周組織水腫1. 1. 失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段： ：出血期：出血期 特點(diǎn)：血容量特點(diǎn)：血容量，組織間液，組織間液， 細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞內(nèi)水。 治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。限制急

33、性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血124：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期 特點(diǎn)：組織間液特點(diǎn)：組織間液（水腫），細(xì)胞內(nèi)液（水腫），細(xì)胞內(nèi)液 ，血容量，血容量。 治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。 水腫在止血后水腫在止血后181836h36h達(dá)高峰。達(dá)高峰。：利尿期：利尿期 特點(diǎn)：尿量逐漸特點(diǎn)：尿量逐漸，水腫多在，水腫多在3 34 4天內(nèi)天內(nèi) 消退。消退。 治療：限制鈉鹽和液體。治療：限制鈉鹽和液體。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血125 2. 2.水腫發(fā)生機(jī)制水腫發(fā)生機(jī)制 * * 大量晶體液擴(kuò)容大量晶體液擴(kuò)容血漿蛋白被稀釋血漿蛋白被稀釋COPCOP； *

34、* 組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COPCOP程度，說(shuō)程度，說(shuō)明明 COPCOP不是組織水腫的主要原因不是組織水腫的主要原因; ; * * 水腫與嚴(yán)重感染、低血壓水腫與嚴(yán)重感染、低血壓組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu) 改變改變大量白蛋白滯留有關(guān)；大量白蛋白滯留有關(guān)；限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血126 * * 補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減 輕組織水腫；輕組織水腫； * * 水腫的原因也并非晶體液過(guò)量；水腫的原因也并非晶體液過(guò)量； * * 限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫;

35、 ; * * 補(bǔ)足晶體液后補(bǔ)足晶體液后組織間隙靜水壓組織間隙靜水壓間隙中的間隙中的 白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流；加上肝臟合；加上肝臟合 成白蛋白成白蛋白和白蛋白降解速度和白蛋白降解速度；組織水腫和；組織水腫和 低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血127( (五五) )血小板輸注指征血小板輸注指征 大量失血并輸入大量庫(kù)血大量失血并輸入大量庫(kù)血稀釋性血小板稀釋性血小板 * * 輸血量達(dá)輸血量達(dá)1 1、2 2、3 3個(gè)自身血容量時(shí)，身血剩余個(gè)自身血容量時(shí)，身血剩余量分別為量分別為37%37%、15%15%和和5%5

36、%，故認(rèn)為輸血量，故認(rèn)為輸血量1.51.5個(gè)自身血容量時(shí)血小板很少個(gè)自身血容量時(shí)血小板很少 505010109 9/L /L * * 血小板血小板505010109 9/L/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板伴微血管出血應(yīng)輸血小板限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血128( (六六) )新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿(FFP)(FFP)輸注指征輸注指征 輸血量輸血量2 2個(gè)自身血容量個(gè)自身血容量凝血因子稀釋凝血因子稀釋出血出血 * * 凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃 度的度的30%30%，稀釋性凝血因子，稀釋性凝血因子比稀釋性血小板比稀釋性血小板 更為

37、少見；更為少見； * * PT PT或或APTTAPTT正常對(duì)照正常對(duì)照1.51.5倍應(yīng)輸倍應(yīng)輸FFPFFP； * * FFP FFP劑量要足，劑量要足，101015ml/kg15ml/kg。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血129( (七七) )冷沉淀凝血因子輸注指征冷沉淀凝血因子輸注指征 * * 主要用于補(bǔ)充纖維蛋白原主要用于補(bǔ)充纖維蛋白原 * * 纖維蛋白原濃度纖維蛋白原濃度0.8g/L0.8g/L應(yīng)輸冷沉淀應(yīng)輸冷沉淀 * * 輸注劑量約為輸注劑量約為1 11.5U/10kg1.5U/10kg，也可輸注經(jīng)，也可輸注經(jīng) 滅活病毒的纖維蛋白原濃縮劑滅活病毒的纖維蛋白原濃縮劑限制急性

38、失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血130 慢性貧血病人無(wú)須緊急處理，應(yīng)積極尋找病慢性貧血病人無(wú)須緊急處理，應(yīng)積極尋找病 因 ， 針 對(duì) 病 因 治 療 比 輸 血 更 為 重 要 。因 ， 針 對(duì) 病 因 治 療 比 輸 血 更 為 重 要 。 慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病 人 已 通 過(guò) 代 償 能 夠 耐 受人 已 通 過(guò) 代 償 能 夠 耐 受 H b 的 降 低 。的 降 低 。 Hb及及Hct的高低不是決定是否輸血的最好的高低不是決定是否輸血的最好 指 標(biāo) ， 而 要 以 癥 狀 為 主 ；指 標(biāo) ， 而 要 以 癥 狀 為 主 ；

39、無(wú)明顯貧血癥狀者可暫不輸血。無(wú)明顯貧血癥狀者可暫不輸血。 限制慢性貧血患者的輸血限制慢性貧血患者的輸血131132 減少醫(yī)源性失血減少醫(yī)源性失血 減少手術(shù)失血減少手術(shù)失血盡量減少輸血盡量減少輸血133一、醫(yī)源性失血一、醫(yī)源性失血 是指因診斷疾病而反復(fù)做各種化驗(yàn)所引起的血液是指因診斷疾病而反復(fù)做各種化驗(yàn)所引起的血液丟失。丟失。 * * 多見于嬰幼兒，反復(fù)采集血樣所損失的血液能多見于嬰幼兒，反復(fù)采集血樣所損失的血液能快速移去嬰兒總血量的快速移去嬰兒總血量的5%5%10%10%；抽血使患病嬰兒失；抽血使患病嬰兒失血量超過(guò)自身血容量的血量超過(guò)自身血容量的10%10%或達(dá)或達(dá)5 57ml/Kg7ml/K

40、g就應(yīng)考慮就應(yīng)考慮輸血治療；輸血治療； * * 住在重癥監(jiān)護(hù)病房的成年患者有時(shí)也會(huì)頻繁采住在重癥監(jiān)護(hù)病房的成年患者有時(shí)也會(huì)頻繁采集血樣而導(dǎo)致過(guò)多失血。集血樣而導(dǎo)致過(guò)多失血。減少醫(yī)源性失血減少醫(yī)源性失血134二、減少醫(yī)源性失血二、減少醫(yī)源性失血 * * 采集血樣應(yīng)有計(jì)劃性，盡可能減少化驗(yàn)血液的采集血樣應(yīng)有計(jì)劃性，盡可能減少化驗(yàn)血液的次數(shù)；次數(shù)； * * 建立床邊卡，記錄化驗(yàn)項(xiàng)目及采集的血量；建立床邊卡，記錄化驗(yàn)項(xiàng)目及采集的血量； * * 使用較小的實(shí)驗(yàn)室取樣試管；可避免成年患者使用較小的實(shí)驗(yàn)室取樣試管；可避免成年患者由靜脈采血導(dǎo)致的失血性貧血；由靜脈采血導(dǎo)致的失血性貧血； * * 嚴(yán)重心肺疾患的

41、嬰兒嚴(yán)重心肺疾患的嬰兒( (需要機(jī)械通氣、充血性需要機(jī)械通氣、充血性心力衰竭、發(fā)紺性心臟病等心力衰竭、發(fā)紺性心臟病等) )不論抽血損失多少血不論抽血損失多少血量，都應(yīng)給予輸血以維持量，都應(yīng)給予輸血以維持HbHb120120130g/L130g/L。減少醫(yī)源性失血減少醫(yī)源性失血135一、手術(shù)中控制性低血壓一、手術(shù)中控制性低血壓 是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證重要臟器是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動(dòng)脈壓降低至一定水氧供情況下，人為地將平均動(dòng)脈壓降低至一定水平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸血或使輸血需要量降低，

42、并使術(shù)野清晰，避免輸血或使輸血需要量降低，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間的一種技術(shù)方法。間的一種技術(shù)方法。 足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%30%。減少手術(shù)失血減少手術(shù)失血136主要用于：主要用于：* * 血供豐富區(qū)域的手術(shù)，如頭頸部、盆腔手術(shù)血供豐富區(qū)域的手術(shù)，如頭頸部、盆腔手術(shù)* * 血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi) 血管畸形血管畸形* * 創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌根創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌根 治

43、術(shù)、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、顱面整形術(shù)治術(shù)、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、顱面整形術(shù)* * 區(qū)域狹小的精細(xì)手術(shù)，如中耳成形術(shù)、腭咽成區(qū)域狹小的精細(xì)手術(shù)，如中耳成形術(shù)、腭咽成 形術(shù)形術(shù) 麻醉醫(yī)師對(duì)本技術(shù)不熟練應(yīng)視為絕對(duì)禁忌麻醉醫(yī)師對(duì)本技術(shù)不熟練應(yīng)視為絕對(duì)禁忌 減少手術(shù)失血減少手術(shù)失血137二、止血二、止血 常用方法：常用方法：* * 壓迫止血壓迫止血* * 結(jié)扎止血結(jié)扎止血* * 電凝止血電凝止血* * 局部藥物止血局部藥物止血* * 血管阻斷和修復(fù)血管阻斷和修復(fù)* * 激光止血激光止血 減少手術(shù)失血減少手術(shù)失血138自體輸血：自體輸血：是用患者自己的血液或血液成分滿足是用患者自己的血液或血液成分滿足 本人手術(shù)或緊急

44、情況時(shí)需要的一種輸血療法。本人手術(shù)或緊急情況時(shí)需要的一種輸血療法。 有三種方式：有三種方式： 稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血 貯存式自體輸血貯存式自體輸血 回收式自體輸血回收式自體輸血大力提倡自體輸血大力提倡自體輸血139 ANH(acute normovolemic hemodilution)ANH(acute normovolemic hemodilution)是指急性正常血容量血液稀釋，即患者在術(shù)前是指急性正常血容量血液稀釋，即患者在術(shù)前快速放血，同時(shí)補(bǔ)充晶體液和快速放血，同時(shí)補(bǔ)充晶體液和/ /或膠體液以達(dá)或膠體液以達(dá)到正常血容量的血液稀釋。到正常血容量的血液稀釋。稀釋式自體輸血稀釋式自體

45、輸血(ANH)(ANH)140一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證 凡估計(jì)術(shù)中失血過(guò)多，術(shù)前凡估計(jì)術(shù)中失血過(guò)多，術(shù)前HbHb110g/L110g/L，無(wú)明顯，無(wú)明顯肝功能障礙及心肺疾患。肝功能障礙及心肺疾患。 ANHANH患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：* * 估計(jì)失血量估計(jì)失血量1500ml(1500ml(相當(dāng)于血容量的相當(dāng)于血容量的30%)30%)* * 術(shù)前術(shù)前Hb120g/L(Hb120g/L(在正常血容量條件下在正常血容量條件下) )* * 心電圖正常及心肌功能正常心電圖正常及心肌功能正常* * 無(wú)限制性無(wú)限制性/ /阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患* * 無(wú)腎臟疾病無(wú)腎臟疾病* * 無(wú)未經(jīng)治療的高血壓

46、及肝硬化無(wú)未經(jīng)治療的高血壓及肝硬化* * 無(wú)凝血異常無(wú)凝血異常* * 無(wú)感染無(wú)感染稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血(ANH)(ANH)141二、禁忌證二、禁忌證 * * 充血性心力衰竭，近期有過(guò)心肌梗塞、嚴(yán)重肺疾患充血性心力衰竭，近期有過(guò)心肌梗塞、嚴(yán)重肺疾患 及嚴(yán)重高血壓患者及嚴(yán)重高血壓患者 * * 急性或慢性肺疾患患者急性或慢性肺疾患患者 * * 嚴(yán)重貧血、膿毒血癥患者嚴(yán)重貧血、膿毒血癥患者 * * 肝腎功能障礙患者肝腎功能障礙患者 * * 冠狀動(dòng)脈病不是絕對(duì)禁忌，除非患者有不穩(wěn)定型心冠狀動(dòng)脈病不是絕對(duì)禁忌，除非患者有不穩(wěn)定型心 絞痛或射血分?jǐn)?shù)絞痛或射血分?jǐn)?shù)50%50%，左室舒張終未壓，左室舒張

47、終未壓2.666kPa2.666kPa稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血(ANH)(ANH)142 PABD(Preoperative autologous blood PABD(Preoperative autologous blood donation)donation)是自身輸血的方式之一，即把自是自身輸血的方式之一，即把自己本身的血液預(yù)先貯存起來(lái)，以備將來(lái)需己本身的血液預(yù)先貯存起來(lái)，以備將來(lái)需要時(shí)應(yīng)用。要時(shí)應(yīng)用。貯存式自體輸血貯存式自體輸血(PABD)(PABD)143 貯存式自體輸血貯存式自體輸血(PABD)(PABD)一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證 * * 美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(AABB)(A

48、ABB)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定只要術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定只要術(shù)前Hb110g/LHb110g/L，Hct0.33Hct0.33的患者均可應(yīng)用的患者均可應(yīng)用PABDPABD * * 常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)或胸外科手術(shù) * * PABD PABD無(wú)年齡及體重限制，無(wú)并發(fā)癥的孕婦也可應(yīng)用無(wú)年齡及體重限制，無(wú)并發(fā)癥的孕婦也可應(yīng)用( (但但不建議常規(guī)應(yīng)用不建議常規(guī)應(yīng)用) ) * * 兒科患者在對(duì)其身體狀況充分評(píng)價(jià)及采血量作出適當(dāng)調(diào)兒科患者在對(duì)其身體狀況充分評(píng)價(jià)及采血量作出適當(dāng)調(diào)整后可進(jìn)行整后可進(jìn)行PABDPABD144 貯存式自體輸血貯存式自

49、體輸血(PABD)(PABD)二、禁忌證二、禁忌證 * * 并發(fā)細(xì)菌感染及存在細(xì)菌毒血癥的患者并發(fā)細(xì)菌感染及存在細(xì)菌毒血癥的患者 * * 主動(dòng)脈狹窄者主動(dòng)脈狹窄者 * * 不穩(wěn)定型心絞痛者不穩(wěn)定型心絞痛者 * * 癲癇發(fā)作活動(dòng)期患者癲癇發(fā)作活動(dòng)期患者 * * 最近最近6 6個(gè)月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者個(gè)月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者 * * 有術(shù)前未治愈的明顯心肺疾病者有術(shù)前未治愈的明顯心肺疾病者 * * 重度左主冠狀動(dòng)脈疾病患者重度左主冠狀動(dòng)脈疾病患者 * * 發(fā)紺型心臟病患者發(fā)紺型心臟病患者 * * 未控制的高血壓患者未控制的高血壓患者145 回收式自體輸血回收式自體輸血 回收式自

50、體輸血回收式自體輸血(salvaged blood (salvaged blood autotransfusion)autotransfusion)是自身輸血的方式之一，即將是自身輸血的方式之一，即將術(shù)中和術(shù)后的出血經(jīng)過(guò)處理再回輸給患者。術(shù)中和術(shù)后的出血經(jīng)過(guò)處理再回輸給患者。 按回收時(shí)間不同分為：按回收時(shí)間不同分為： * * 術(shù)中回收式自體輸血術(shù)中回收式自體輸血 * * 術(shù)后回收式自體輸血術(shù)后回收式自體輸血 * * 創(chuàng)傷時(shí)回收式自體輸血?jiǎng)?chuàng)傷時(shí)回收式自體輸血146 回收式自體輸血回收式自體輸血 一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證 * * 預(yù)計(jì)術(shù)中出血預(yù)計(jì)術(shù)中出血1000ml1000ml的擇期手術(shù)的擇期手術(shù) *

51、 * 肝脾閉合性損傷破裂、宮外孕破裂等內(nèi)臟肝脾閉合性損傷破裂、宮外孕破裂等內(nèi)臟 大出血大出血 * * 血源供應(yīng)不足時(shí)的戰(zhàn)傷、外傷手術(shù)血源供應(yīng)不足時(shí)的戰(zhàn)傷、外傷手術(shù) 147 回收式自體輸血回收式自體輸血二、禁忌證二、禁忌證 * * 惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)野中有惡性腫瘤細(xì)胞污染惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)野中有惡性腫瘤細(xì)胞污染 * * 手術(shù)創(chuàng)面有感染或胃腸液、膽汁污染手術(shù)創(chuàng)面有感染或胃腸液、膽汁污染148 輸血的替代物包括能替代血液擴(kuò)充血容量的輸血的替代物包括能替代血液擴(kuò)充血容量的液體，以及能改善止血效果和加強(qiáng)內(nèi)源性紅細(xì)胞液體，以及能改善止血效果和加強(qiáng)內(nèi)源性紅細(xì)胞生成的藥物。生成的藥物。 血漿容量擴(kuò)充劑血漿容量擴(kuò)充

52、劑 紅細(xì)胞的藥物替代治療紅細(xì)胞的藥物替代治療 血小板的藥物替代治療血小板的藥物替代治療 白細(xì)胞的藥物替代治療白細(xì)胞的藥物替代治療用藥物替代輸血用藥物替代輸血( (供參考供參考) )149一、擴(kuò)容應(yīng)盡可能用非血液液體，即晶體液和膠體液一、擴(kuò)容應(yīng)盡可能用非血液液體，即晶體液和膠體液 ( (一一) )晶體液：幾種晶體液的比較晶體液：幾種晶體液的比較血漿容量擴(kuò)充劑血漿容量擴(kuò)充劑 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理鹽水生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5

53、4 4. 5 45 鈉液鈉液(平衡液）平衡液）5%葡萄糖葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液氯化鈉溶液正常血漿正常血漿 142 103 27 5 5電解質(zhì)濃度電解質(zhì)濃度 150 ( (二二) )膠體液：膠體液： * * 人造膠體液（血漿代用品，代血漿）人造膠體液（血漿代用品，代血漿） 右旋糖酐（中分子、低分子）右旋糖酐（中分子、低分子） 明膠制劑：明膠制劑： 琥珀酰明膠（佳樂(lè)施）琥珀酰明膠（佳樂(lè)施） 脲聯(lián)明膠（海脈素，菲克血?。╇迓?lián)明膠（海脈素，菲克血?。?羥乙基淀粉（羥乙基淀粉（706706代血漿，賀斯、萬(wàn)汶）代血漿，賀斯、萬(wàn)汶） * * 血漿蛋白制品（白蛋白，血漿蛋白制品（白蛋白，PPF

54、PPF） 新鮮冰凍血漿不應(yīng)用于擴(kuò)容治療，原因是輸血漿有引起過(guò)新鮮冰凍血漿不應(yīng)用于擴(kuò)容治療，原因是輸血漿有引起過(guò)敏反應(yīng)和傳播肝炎、艾滋病等疾病的危險(xiǎn)敏反應(yīng)和傳播肝炎、艾滋病等疾病的危險(xiǎn)。血漿容量擴(kuò)充劑血漿容量擴(kuò)充劑151二、急性失血病人的液體復(fù)蘇二、急性失血病人的液體復(fù)蘇1 液體復(fù)蘇的目的是快速恢復(fù)循環(huán)血量，以維持組液體復(fù)蘇的目的是快速恢復(fù)循環(huán)血量，以維持組 織灌注織灌注2 2 初期補(bǔ)液選擇晶體液和膠體液都可以，但不能用初期補(bǔ)液選擇晶體液和膠體液都可以，但不能用 葡萄糖液葡萄糖液3 3 急性失血不僅血容量銳減，而且有組織間液的減急性失血不僅血容量銳減，而且有組織間液的減 少少4 4 組織間液是含

55、鈉液，初期補(bǔ)液選用晶體液為最佳組織間液是含鈉液，初期補(bǔ)液選用晶體液為最佳 選擇選擇血漿容量擴(kuò)充劑血漿容量擴(kuò)充劑1525晶體液離開血循環(huán)速度快，所用劑量是失晶體液離開血循環(huán)速度快，所用劑量是失 血量的血量的3 3倍，初次給倍，初次給202030ml/kg30ml/kg6 6膠體液停留在循環(huán)中時(shí)間長(zhǎng)，用量和失血膠體液停留在循環(huán)中時(shí)間長(zhǎng)，用量和失血 量相等，初次給量相等，初次給101020ml/kg20ml/kg7 7失血性休克病人的輸液速度越快越好，最好輸注失血性休克病人的輸液速度越快越好，最好輸注加溫過(guò)的液體加溫過(guò)的液體8. 8. 復(fù)蘇后患者的收縮壓維持在復(fù)蘇后患者的收縮壓維持在80mmHg80

56、mmHg即可，避免即可，避免循循 環(huán)過(guò)度復(fù)蘇環(huán)過(guò)度復(fù)蘇9. 9. 手術(shù)止血前不主張過(guò)量輸注晶體液和應(yīng)用作用于手術(shù)止血前不主張過(guò)量輸注晶體液和應(yīng)用作用于 血管的藥物來(lái)試圖人為升高血壓血管的藥物來(lái)試圖人為升高血壓血漿容量擴(kuò)充劑血漿容量擴(kuò)充劑153晶體液和膠體液的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)晶體液和膠體液的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 晶體液晶體液 副作用少副作用少 作用時(shí)間短作用時(shí)間短 成本低成本低 可能引起水腫可能引起水腫 容易獲得容易獲得 重，體積大重，體積大 膠體液膠體液 作用時(shí)間較長(zhǎng)作用時(shí)間較長(zhǎng) 成本高成本高 補(bǔ)充血容量時(shí)補(bǔ)充血容量時(shí) 可能引起循環(huán)超負(fù)荷可能引起循環(huán)超負(fù)荷 需要輸入量較少需要輸入量較少 重

57、量和體積較小重量和體積較小 可能對(duì)凝血產(chǎn)生干擾可能對(duì)凝血產(chǎn)生干擾 有過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)有過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn) 沒(méi)有證據(jù)表明膠體液在復(fù)蘇治療中優(yōu)于平衡鹽溶液沒(méi)有證據(jù)表明膠體液在復(fù)蘇治療中優(yōu)于平衡鹽溶液和和 生理鹽水生理鹽水 154一、紅細(xì)胞生成素一、紅細(xì)胞生成素(EPO)(EPO) 基因重組人基因重組人EPOEPO可結(jié)合具有與天然可結(jié)合具有與天然EPOEPO相同的特點(diǎn)，對(duì)相同的特點(diǎn)，對(duì)紅細(xì)胞的生成有促進(jìn)作用，可大大減少輸血次數(shù)，甚至不需紅細(xì)胞的生成有促進(jìn)作用，可大大減少輸血次數(shù)，甚至不需要輸血治療。要輸血治療。 * * 在外科術(shù)前自體輸血的應(yīng)用：可明顯降低異體輸血，在外科術(shù)前自體輸血的應(yīng)用：可明顯降低異體

58、輸血，但首先需要靜脈注射或口服鐵劑補(bǔ)充足夠的鐵。但首先需要靜脈注射或口服鐵劑補(bǔ)充足夠的鐵。 * * 對(duì)貧血患者的治療：對(duì)腎功能不全的貧血患者療效非對(duì)貧血患者的治療：對(duì)腎功能不全的貧血患者療效非常顯著，在改善貧血的同時(shí)也提高患者的紅細(xì)胞免疫功能；常顯著，在改善貧血的同時(shí)也提高患者的紅細(xì)胞免疫功能；用于癌性貧血和用于癌性貧血和ICUICU中的貧血急診患者可刺激紅細(xì)胞生成，中的貧血急診患者可刺激紅細(xì)胞生成，減少異體輸血。減少異體輸血。紅細(xì)胞的藥物替代治療紅細(xì)胞的藥物替代治療155* * EPOEPO聯(lián)合鐵劑治療的應(yīng)用聯(lián)合鐵劑治療的應(yīng)用：靜脈注射鐵劑：靜脈注射鐵劑( (右旋糖酐鐵、右旋糖酐鐵、蔗糖鐵、

59、葡萄糖鐵蔗糖鐵、葡萄糖鐵) )補(bǔ)充吸收快，被認(rèn)為是臨床上最好的補(bǔ)充吸收快，被認(rèn)為是臨床上最好的補(bǔ)充方式。補(bǔ)充方式。* * EPO EPO的副作用：誘發(fā)或加重高血壓，有可能導(dǎo)致凝血功的副作用：誘發(fā)或加重高血壓，有可能導(dǎo)致凝血功能異常，通常在腎透析時(shí)增加肝素的用量；其他不良反應(yīng)能異常，通常在腎透析時(shí)增加肝素的用量；其他不良反應(yīng)包括高鉀血癥、畏寒、發(fā)熱、皮疹、頭痛、頭脹等，但一包括高鉀血癥、畏寒、發(fā)熱、皮疹、頭痛、頭脹等，但一般不影響治療。般不影響治療。* * EPO EPO具有神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)功能：動(dòng)物腦損傷的實(shí)驗(yàn)研究表具有神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)功能：動(dòng)物腦損傷的實(shí)驗(yàn)研究表明，明，EPOEPO可以通過(guò)腦屏障，有

60、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能，但機(jī)制可以通過(guò)腦屏障，有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能，但機(jī)制目前尚不清楚。目前尚不清楚。紅細(xì)胞的藥物替代治療紅細(xì)胞的藥物替代治療156二、長(zhǎng)效型紅細(xì)胞生成素二、長(zhǎng)效型紅細(xì)胞生成素(NESP)(NESP) * * 與與EPOEPO相比，相比，NESPNESP含有額外的糖基和部分涎酸成分，含有額外的糖基和部分涎酸成分，血清半衰期長(zhǎng)，生物學(xué)活性增強(qiáng)；血清半衰期長(zhǎng)，生物學(xué)活性增強(qiáng)； * * NESP NESP目前用于腎性貧血治療已被廣泛認(rèn)可，也可用目前用于腎性貧血治療已被廣泛認(rèn)可，也可用于癌性貧血患者的治療；于癌性貧血患者的治療； * * 患者對(duì)患者對(duì)NESPNESP具有很強(qiáng)的耐受性，目前沒(méi)有產(chǎn)