不同劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

1、不同劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效觀察化學溶解術治療腰椎間盤突出癥在臨床應用已有30余年的歷史1，早期主要使用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，自七十年代開始使用膠原蛋白酶(collagenase)。此酶的療效經臨床應用已經得到了肯定2，3，但由于各家使用的劑量不同，療效及副作用也各有差異4。為探討膠原酶劑量與療效之間的關系，我們使用了四組不同劑量的膠原酶對223例病人進行了治療和臨床觀察，現(xiàn)報告如下。1臨床資料本組223例，其中男124例，女99例，年齡1955歲，平均42歲；病程318個月，平均10個月。其中L34突出5例，L45突出198例，L5S1突出20例。將病人隨機分為

2、四組，其中a組60例，使用膠原酶劑量為400ml；b組60例，使用膠原酶劑量為600ml；c組53例，使用膠原酶劑量為900ml；d組50例，使用膠原酶劑量為1200ml。臨床診斷標準5：(1)腿痛重于腰痛；(2)按神經分布區(qū)域的皮膚感覺麻木；(3)直腿抬高較正常減少50；兼或有好腿抬高試驗陽性，做弓弦試驗即?窩區(qū)域指壓脛神經引起肢體的遠近兩端的放射痛。(4)出現(xiàn)四種神經體征中的兩種征象(肌肉萎縮、運動無力、感覺減退和反射減弱)。(5)與臨床檢查相一致水平的影像學檢查發(fā)現(xiàn)，包括椎管造影、CT或MRI等。本組223例病人全部經影像學(CT、CTM、MRI、脊髓造影)檢查證實為腰椎間盤突出并經3個

3、月的正規(guī)保守治療無效且符合手術指征。將脫垂型、游離型、鈣化和死骨型以及合并腰椎管狹窄者列為禁忌證。2治療方法使用國產膠原酶注射劑(遼寧省鞍山第二制藥廠生產，1200支)。溶解術前靜脈推注50葡萄糖溶液60ml加入地塞米松5mg，以預防過敏反應的發(fā)生。如欲行間盤造影應做碘過敏試驗。穿刺體位取俯臥位，穿刺點取脊柱后外側，即后正中線旁開612cm，與脊椎矢狀面呈45角并與穿刺的椎間隙相平行進針，如欲進入L5S1間隙，穿刺針的針尾應向頭端傾斜15左右。在透視下校正穿刺針的位置準確無誤后，即可將膠原酶溶液注入。術后臥床休息，應用抗生素710天。對于疼痛反應給予及時對癥處理。3治療結果223例病人全部隨訪

4、，隨訪時間6個月4年，平均20個月。依據改良的Macnab6療效評定標準，將療效分為四級：優(yōu)完全沒有癥狀，恢復正常的工作和生活。良偶有輕度疼痛，經休息即可恢復，不影響工作和娛樂?？捎捎诔掷m(xù)和間歇的腰痛和兼有下肢癥狀，不能從事某些工作或娛樂受限。差不能工作或因癥狀持續(xù)存在而需手術治療。各劑量組的優(yōu)良率見表1。 表1不同劑量組別與優(yōu)良率的關系組別例數優(yōu)良可差優(yōu)良率abcd合計6060535022323283125107271918208481032232313983.378.392.590.085.7n223R10.5463R20.5239R30.4317R40.482325.1096P0.070

5、.054不良反應在223例病人中，有29例病人出現(xiàn)較輕的疼痛反應，表現(xiàn)為腰部酸痛，活動不受限；有100例病人出現(xiàn)中度疼痛反應，需服用止痛藥；有58例病人出現(xiàn)了較嚴重的疼痛反應，表現(xiàn)為腰部劇烈的脹痛、有斷裂感，翻身、起坐、行走均感困難。疼痛持續(xù)時間從12小時到21天不等，平均為76小時。本組病例未發(fā)生過敏反應和神經損傷以及其它并發(fā)癥。5討論膠原蛋白為人體主要結構蛋白，在腰椎間盤中約占纖維環(huán)干重的50及髓核干重的2030。當腰椎間盤突出時，椎間盤中水分含量下降，膠原含量增加。通過對手術取出的突出物進行病理切片觀察，基本結構均為膠原組織。而膠原酶為膠原蛋白的特異性降解酶，能在生理溫度和pH環(huán)境下降解

6、膠原。此酶經許多學者通過多種途徑的實驗研究和臨床觀察，已證實其作用確切7。將此酶注入病變的腰椎間盤內，能夠將膠原纖維降解為原膠原、多肽以及相關的氨基酸，最終被血漿中和吸收，從而使腰椎間盤的體積逐漸縮小，減輕或解除了對神經組織的刺激或壓迫。Konings8在對化學溶解術CT前瞻性研究結果表明，約有三分之二的病人在3個月后神經受壓得到緩解，12個月后腰椎間盤突出物消失。Sussman9在實驗和手術中觀察到，如果按腰椎間盤的重量計算，315膠原酶可溶解50的腰椎間盤組織。本組病例的臨床療效分析結果表明，使用低劑量(400)與高劑量(1200)的膠原酶，在療效上并無顯著性差異，說明人體的有效劑量以40

7、0600每個椎間盤為宜?；瘜W溶解術治療腰椎間盤突出癥的最大優(yōu)點在于不會引起硬膜外的纖維化和瘢痕化。眾所周知，硬膜外瘢痕形成是手術治療的主要并發(fā)癥。Fraser10對化學溶解術的療效采用雙盲試驗并進行了前瞻性的研究，隨訪期長達10年，結果顯示化學溶解術的療效顯著且有很高的治愈率。Nordby11匯集了3130例長期隨訪的結果后報告，化學溶解術的治療滿意率為77。Weinstein12將膠原酶溶解組與手術組的療效進行了比較，疼痛的近期緩解率膠原酶組為51，手術組為41；3個月后膠原酶組為75，手術組為70；12個月以上膠原酶組為86，手術組為80；10年后復發(fā)(包括同間隙和相鄰間隙)需再次手術治療

8、的，膠原酶組為23，手術組為39。由此可見，化學溶解術與手術以及其它療法均能治療腰椎間盤突出癥，如能嚴格把握適應證，熟練掌握操作技術，化學溶解術治療腰椎間盤突出癥較其它療法顯得更為優(yōu)越。(謹對翟良全、孟憲忠、騰英飛、曹錚漢、張成義、張成亮、焦軍、王偉、肇慧諸位醫(yī)師的合作與協(xié)作表示衷心感謝)(編輯：李為農)作者單位：金星(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)楊春生(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)宋今詞(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)席城坡(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)李根武(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)參考文獻：1Smith L.Chemonucleolys

9、is.Clin Orthop.1969,67(11)：72.2湯華豐.髓核化學溶解(膠原酶)治療腰椎間盤突出癥30例近期隨訪報告中華骨科雜志,1989,9(2)：88.3金星.膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥.中國骨傷,1994,7(1)：15.4張曉陽,董宏謀.髓核化學溶解術的準備與觀察處理.中國骨傷,1993,6(3)：18.5胡有谷.腰椎間盤突出癥.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995221.6Macnab I.Negative disc expioration.An analysis of the causes of never root involement in 68 patien

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