臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

1、臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度Jr文件名稱臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-M-2016-081總頁數(shù)共2頁制定部門輸血科生效日期1 1 WomenWomen andand ChildrenChildren HospitalHospital1.目的：貫徹實施衛(wèi)計委醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法2012具體要求，確保臨床用血信息客觀真實、完 整、可追溯。2.范圍：醫(yī)院科室、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。3.定義：3.1臨床用血醫(yī)學(xué)文書：是指跟臨床用血有關(guān)的臨床用 血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)報告單、 輸血治療知情同意書等。3.2輸血治療知情同意書：是指輸血前，

2、經(jīng)治醫(yī)師向患者告 知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。4.內(nèi)容：4.1臨床用血醫(yī)學(xué)文書制定：醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學(xué)文書4.2臨床用血醫(yī)學(xué)文書培訓(xùn)考核：每年對員工至少進(jìn)行次臨床用血醫(yī)學(xué)文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核，保證臨床用血醫(yī)學(xué)文書填寫的規(guī)范性。4.3書寫要求：4.3.1輸血治療知情同意書：431.1在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬 說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署輸血治 療知情同意書。4.3.1.2輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、ID號、診斷、輸血指征、擬輸血 成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能 產(chǎn)生

3、的不良后果、醫(yī)師簽名并填寫日期，患者 簽署意見并簽名。4.3.1.3患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由 其授權(quán)的人員簽字。因搶救生命垂?；颊叩忍?殊情況需要緊急輸血，且不能取得患者或者其 近親屬意見的，經(jīng)請示醫(yī)務(wù)科（院總值班）批準(zhǔn) 后，可以立即實施輸血治療。4.3.1.4輸血治療知情同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。4.3.1.5輸血治療知情同意書中可明確同意輸血次數(shù)。432臨床用血申請單：由主治醫(yī)師及以上職稱人員審核同意后簽字，并根據(jù)備血量，要有各級審批簽字。4.3.2.1同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

4、格的醫(yī)師提 出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。432.2同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任 核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。4.323同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù) 部門批準(zhǔn)，方可備血。4.3.3輸血相關(guān)病程記錄：4.3.3.1輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應(yīng)癥的評估情況詳細(xì)記入病程 記錄，包括患者的癥狀、體征、血色素等。4.3.3.2在輸血當(dāng)天，患者輸血完成后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血過

5、程以“輸血記錄”的形式記入病歷，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型 和數(shù)量、輸注過程 觀察情況，輸血完成時間、 有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng) 時醫(yī)師需將輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果 詳細(xì)記入病歷中，并登錄濟醫(yī)附院不良事件管 理系統(tǒng)，進(jìn)入上報管理平臺，按要求逐項填寫患者輸血（不良）反應(yīng)回報單。433.3經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血后療效評價情況記入病歷；包括癥狀、體征、血色素是否有改善，評 估有無繼續(xù)輸血指征等。4.3.3.4手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸 血量與發(fā)血量一致。4.4臨床輸血醫(yī)療文書的保管：4.4.1臨床用血申請單、輸血記錄單、輸血不良反 應(yīng)報告單等，由輸血科（血庫）保存十年。4.4.2輸血治療知情同意書、輸血記錄單以及輸血 前檢查報告單隨住院病歷保存。