2020科室感染管理年度計劃_科室醫(yī)院感染工作計劃

1、2020 科室感染管理年度計劃 _科室醫(yī)院感染工作計劃 20 xx 科室感染管理年度計劃篇 （一） 結(jié)合上級衛(wèi)生行政部門及我院院內(nèi)感染控制工作要求， 為提高我科院內(nèi)感染 管理質(zhì)量為目標，我科根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范 、消毒技術(shù)規(guī)范和傳染病 防治法等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應的院內(nèi)感染控制計劃如下： 一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用 1. 為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調(diào)整充實 臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級網(wǎng)絡管理體系。 一門診院內(nèi)感染控制小組 組長 副組長： 醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員： 護士院內(nèi)感染控制成員： 2. 將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂相應獎懲辦

2、法。 3. 制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。 二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面 1、病歷監(jiān)測：控制感染率并減少漏報 2、環(huán)境監(jiān)測方面 ;對門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務人員手、消毒液、無菌物 品定期監(jiān)測。 3、消毒滅菌監(jiān)測：每日對全科使用中消毒液進行監(jiān)測 ;對使用中的紫外線燈 管進行監(jiān)測，并執(zhí)行照射小時數(shù)登記，定期更換，以確保消毒質(zhì)量。每周對我科 使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行自查。 4、抗生素使用調(diào)查 定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。 三、門診嚴格實行分診制度。 四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。 七、多渠道開展培訓，提高醫(yī)務人員院感意識

3、。 八、對發(fā)生的院內(nèi)感染及時完成上報。 九、采取多種形式的感染知識的培訓 ：將集中培訓與晨會科室培訓有機結(jié) 合，增加醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。 十、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入我科院內(nèi)感染控制工作中的重點， 加 強手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護。 20 xx 科室感染管理年度計劃篇 （二） 為了保護住院患者和醫(yī)務人員的健康， 減少醫(yī)院感染的發(fā)生、 避免醫(yī)院感染 暴發(fā)事件的出現(xiàn)，在本年度要進一步加強醫(yī)院感染監(jiān)測。特制定以下監(jiān)測計劃： 1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測 1.1 在本年度醫(yī)院感染專職人員每月要不斷深入臨床科室及相關(guān)部門進行 前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測， 每日收集醫(yī)院感染病例報告卡和各科溝通、 核實

4、醫(yī)院感染 診斷，并查找引起感染的相關(guān)危險因素 ;及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及醫(yī)院感染的聚集性 發(fā)生，及時分析感染原因， 查找醫(yī)院感染的危險因素， 同時提出相應的預防控制 措施，并對醫(yī)院感染事件進行持續(xù)監(jiān)測。 最大限度的減少醫(yī)院感染發(fā)生， 避免醫(yī) 院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。 每月第二周重點進行醫(yī)院感染的漏報調(diào)查， 調(diào)查后對全院及各科的醫(yī)院感染 情況進行匯總， 對醫(yī)院感染的發(fā)病率、 漏報率和各臨床科室的醫(yī)院感染率、 漏報 率、漏報、遲報病例及醫(yī)院感染部位分布進行統(tǒng)計、分析，對感染率高的科室和 部位提出相應的預防控制措施， 并向全院書面反饋。 對醫(yī)院感染漏報病例的主管 醫(yī)生進行通報批評和適當經(jīng)濟處罰。 每

5、季度召開醫(yī)院感染委員會會議， 感染管理科把該季度醫(yī)院感染管理工作情 況和醫(yī)院感染的發(fā)病情況向醫(yī)院感染委員會匯報， 共同討論、 研究，解決醫(yī)院感 染管理工作中存在的問題。 1.2 在本年度根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病情況， 計劃在 5 月份進行全院住院患者醫(yī)院 感染現(xiàn)患率調(diào)查。由感染管理科主持，各科共同參與，規(guī)定統(tǒng)一時間，制定統(tǒng)一 表格，按照統(tǒng)一標準進行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。 了解在同一個時間 點全院各科現(xiàn)患率， 部位感染率。 從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基本狀況和 醫(yī)院感染高發(fā)科室、 高發(fā)部位， 對高發(fā)科室和高發(fā)部位查找危險因素， 制定和采 取預防控制措施。 1.3 本年度對神經(jīng)外科 icu、

6、nicu、ricu 進行醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，特別加強 對呼吸機相關(guān)性肺炎、 血管內(nèi)導管所致血行感染、 留置導尿管所致尿路感染的監(jiān) 測，感染管理科每周到神經(jīng)外科 icu、nicu、ricu,評估和了解患者病情和感染情 況，對使用呼吸機、 留置血管內(nèi)導管、 留置導尿管的患者及插管和拔管時間由神 經(jīng)外科 icu、 nicu、 ricu 值班護士建立 icu 日志逐一進行記錄,并密切觀察感染的 癥狀與體征, 及時作出正確診斷, 同時查找感染危險因素, 積極采取相應的控制 措施,進一步降低醫(yī)院感染率,做好重癥患者的感染監(jiān)測工作。 2、 手術(shù)部位感染監(jiān)測 為了進一步了解手術(shù)患者的手術(shù)部位感染率 ;及時發(fā)現(xiàn)

7、危險因素,積極進行 干預;有效地評價控制效果,降低手術(shù)部位感染,進行了手術(shù)部位監(jiān)測：對婦產(chǎn) 科所有的擇期和急診手術(shù)術(shù)后病人的手術(shù)部位進行監(jiān)測。 醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員 每天去病房了解、 登記被監(jiān)測手術(shù)患者的情況, 與手術(shù)醫(yī)生確定換藥時間, 查看 手術(shù)切口愈合情況, 督促醫(yī)生對異常切口分泌物送檢, 及時追查送檢結(jié)果并要求 合理應用抗菌藥物 ;核對每位手術(shù)患者的聯(lián)系方式,對手術(shù)患者宣傳解釋調(diào)查目 的和方式, 電話聯(lián)系出院后的患者以確定是否發(fā)生感染, 輸入每個手術(shù)患者監(jiān)測 數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析, 計算手術(shù)部位感染率, 與醫(yī)師、 科室感控護士共同分析原 因以便進行改進,預防并降低手術(shù)切口感染。 3、 進行

8、多重耐藥菌監(jiān)測 為了加強多重耐藥菌（mdro）的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在 醫(yī)院內(nèi)的傳播，進行多重耐藥菌（mdro）的目標性監(jiān)測：監(jiān)測的目標菌為耐甲氧西 林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬古霉素腸球菌（vre）、產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶（esbls） 的細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌實施目標性監(jiān)測。 從而督促臨床科室對感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時做細菌培養(yǎng)， 及時發(fā)現(xiàn)、 早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 臨床科室、 細菌室對確立 診斷的多重耐藥菌（mdro）要及時向醫(yī)務科、醫(yī)院感染管理科報告。同時細菌室給 感染管理科留報告單一份， 感染管理科

9、每日到細菌室了解細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果并記 錄，并和該患者所在科室負責人聯(lián)系指導消毒隔離措施實施， 同時發(fā)放消毒隔離 通知，指導相關(guān)科室多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防控制措施的落實。 對由于主觀原 因預防控制措施落實不到位，發(fā)生醫(yī)院感染的給予相應的經(jīng)濟處罰 ;感染管理科 每季度統(tǒng)計、 分析、反饋各科多重耐藥菌感染感染狀況和各科室預防控制措施落 實情況 ;每季度公布醫(yī)院常見致病菌的流行和藥敏情況 ;細菌室每季度對耐藥菌的 變遷和藥物敏感性進行分析并反饋。 各項監(jiān)測結(jié)果在醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療安全管理會 議上通報。 20 xx 科室感染管理年度計劃篇 （三） 在新的一年中，在分管院長的具體指導下，以監(jiān)測為技術(shù)，以管

10、理為手段， 以培訓為支持，根據(jù)山東省綜合醫(yī)院評價標準和實施細則和 20 xx 年衛(wèi)生部 下發(fā)的質(zhì)量萬里行 活動方案為標準， 針對年我院醫(yī)院感染管理工作存在的不 足以及上級醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范、要求，制定 20 xx 年科室工作計劃如下。 一、做好醫(yī)院感染防控知識的培訓與考核 對全院醫(yī)務人員分層次進行醫(yī)院感染知識的培訓， 制訂系統(tǒng)的培訓計劃， 采 取多種形式培訓， 全員培訓與重點培訓相結(jié)合， 集中與分散相結(jié)合。 力爭達到在 崗人員培訓率 90%以上，院感知識考試成績 85 分以上;并通過宣傳欄、宣傳畫等 途徑進行院感知識的宣傳。 醫(yī)務人員熟悉醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處臵流程， 逐步 營造醫(yī)院感染“

11、零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險因素。 1. 本年度醫(yī)院感染管理專職人員要參加國家、 省市級衛(wèi)生部門組織的醫(yī)院感 染學習提高班，每年的學習時間不少于 15 學時。 2. 對新上崗的工作人員，包括實習醫(yī)師、護士、進修生進行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知 識培訓，時間不得少于 3 學時。 3. 組織全院醫(yī)護人員以科室為單位認真學習濰坊市衛(wèi)生局印發(fā)的 醫(yī)院感染 管理文件匯編和醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 4. 針對不同專業(yè)和不同崗位人員的具體情況，分期分批進行專業(yè)培訓。對 臨床醫(yī)生主要培訓內(nèi)容為感染預防控制新進展新方法、 醫(yī)院感染診斷標準、 抗菌 藥物的合理使用知識、病原微生物監(jiān)測的基本知識等 ;對

12、護理人員主要培訓內(nèi)容 為消毒隔離知識、醫(yī)院內(nèi)感染的預防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集。 5. 對全院的兼職人員進行院感基本知識的理論培訓及考試 12 次。 6. 對保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施 及醫(yī)護人員手衛(wèi)生消毒等基本知識的培訓 12 次。 7. 新職工上崗后制訂學習計劃， 按照我院培訓計劃連續(xù)三年進行系統(tǒng)培訓， 每年進行閉卷考試兩次，合格率達 100%，考試不合格者必須補考，直至達到全 面掌握為止。 二、做好醫(yī)院感染的全面管理和重點監(jiān)測 1. 在做好醫(yī)院感染管理全面監(jiān)測的基礎(chǔ)上，繼續(xù)按照規(guī)范開展目標性監(jiān)測， 重點對 ICU 留臵導尿管所致尿路感染、呼吸機相關(guān)性肺

13、炎、血管臵管所致的血流 相關(guān)性感染、手術(shù)部位感染等。 2. 臨床醫(yī)師要掌握醫(yī)院感染病例診斷標準，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，按規(guī)定 24h 及時上報感染管理科。各科室要建立健全醫(yī)院感染病例的診斷、登記、報告、分 析及反饋制度。 3. 加強對多重耐藥菌感染病例的管理力度，特別是重點科室 ICU 的管理，對 發(fā)現(xiàn)的感染病例， 院感科人員及時到現(xiàn)場了解情況， 幫助查找原因， 采取預防措 施，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)。 4. 對出院病例，院感科進行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)漏報病例，立即反饋到科室更 正，做到不漏報，不錯報。全年醫(yī)院感染率控制在 1.5%左右，杜絕發(fā)生嚴重感 染現(xiàn)象和暴發(fā)流行事件。 5. 各重點科室按照山東省下

14、發(fā)的檢測頻率要求， 每月每季度進行環(huán)境衛(wèi)生學 監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果不符合要求的及時查找原因，提出整改措施。 6. 在 11 月份進行每年一次的現(xiàn)患率調(diào)查。 7. 使用中的消毒、滅菌劑：感染管理科每季度進行生物學監(jiān)測抽查。各重 點科室按檢測項目、 時間要求做好微生物監(jiān)測記錄。 消毒劑及消毒物品不能檢出 致病微生物 ;滅菌劑及滅菌物品不能檢出任何微生物。 8. 各種滅菌器的監(jiān)測 壓力蒸汽滅菌： 由供應室負責進行物理監(jiān)測、 化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。 物理監(jiān) 測每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測每包進行， 預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌 前進行 B-D 試驗，生物監(jiān)測每周進行。滅菌器新安裝、 大修和移位后進行物理監(jiān)

15、 測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，合格后才能使用。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：由供應室負責 每鍋進行物理監(jiān)測， 每包進行化學監(jiān)測， 每滅菌批次進行生物監(jiān)測。 過氧化氫等 離子滅菌監(jiān)測： 手術(shù)室負責每鍋進行物理監(jiān)測， 每包進行化學監(jiān)測， 每天進行一 次生物監(jiān)測。 9. 紫外線消毒：日常監(jiān)測有使用科室每日進行，燈管強度監(jiān)測有感染管理科 負責，使用中的燈管照射強度監(jiān)測半年一次， 其強度不得低于 70uW/cm2, 新燈管 使用前有感染管理科負責照射強度監(jiān)測，不得低于 100 uW/cm2。 10. 各種內(nèi)窺鏡：感染管理科對各種內(nèi)窺鏡監(jiān)測每季度進行抽查， 使用科室按標準要求時間進行監(jiān)測。 消毒后的內(nèi)窺鏡， 及其它消毒物

16、品， 每 季進行生物監(jiān)測， 不得檢出致病微生物。 滅菌后的內(nèi)窺鏡活檢鉗和滅菌物品， 必 須每月進行生物監(jiān)測， 不得檢出任何微生物。內(nèi)窺鏡室可根據(jù)需要隨時進行監(jiān)測。 11. 口腔科器械監(jiān)測：感染管理科每季度進行抽查，口腔科按標準要求進行 監(jiān)測，消毒劑 （包括消毒物品 ）每季度一次進行生物監(jiān)測，滅菌劑 （包括滅菌物品 ） 每月一次進行生物監(jiān)測?？焖賶毫φ羝麥缇鞯纳锉O(jiān)測按供應室要求。 12. 血液凈化系統(tǒng)：感染管理科每季度進行抽查，血透室按標準要求進行監(jiān) 測。每月對透析用水進行監(jiān)測，細菌菌落總數(shù)必須 13. 重點部門的環(huán)境衛(wèi)生 學監(jiān)測，其合格率達 98.5%;各種滅菌器、消毒滅菌劑、消毒滅菌物品

17、、醫(yī)療用品 消毒滅菌合格率達 100%; 14. “感染控制，手當其沖”，手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最有效最經(jīng)濟的措施。 根據(jù)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 要求，進一步落實手衛(wèi)生管理制度， 推廣“手衛(wèi)生” 理念，大力宣教手衛(wèi)生在感染控制中重要性， 積極為科室落實手衛(wèi)生設(shè)施， 提高 醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性， 督促護士長每月按需領(lǐng)取手消毒劑， 洗手液。 院 感科建議醫(yī)院盡快完善手衛(wèi)生設(shè)施， 定期對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作督查， 進行持續(xù) 質(zhì)量改進。 三、加強醫(yī)療廢物的管理 每年 2 次對保潔人員進行消毒隔離知識和職業(yè)防護培訓， 使其掌握醫(yī)院的基 本消毒隔離知識。對醫(yī)療廢物的分類、 收集、包裝、運送、處臵全過程加強監(jiān)

18、控。 醫(yī)療廢物暫存站有專人管理， 記錄認真，做到雙向簽字， 杜絕發(fā)生因醫(yī)療廢物管 理不善而引起各種危害。 四、一次性使用無菌醫(yī)療用品進行全程管理 感染管理科每月到臨床各科室進行常規(guī)督查及定期抽查， 并采取樣品到供 應科索證，各證件必須齊全合格，嚴格審查供貨廠家“四證”是否齊全 ；嚴格 庫房管理， 除按規(guī)定要求放臵外， 庫存量控制在最小限度， 避免一次性物品過期搜集整理僅供參考 使用;加強對用后輸液器、注射器、各種導管等管理，有保潔專職人員負責收 集運送保存，嚴格登記，由濰坊市醫(yī)療廢物處臵中心統(tǒng)一回收， 一次性無菌醫(yī)療 用品使用和處臵合格率達 100%。 五、本年度重點工作 1. 繼續(xù)加強全員職工對手衛(wèi)生重要性的認識，盡力改善重點科室的洗手設(shè) 施，使其盡量符合規(guī)范要求。 2. 對全