醫(yī)學(xué)生病例討論模板推薦醫(yī)學(xué)生必看

1、醫(yī)學(xué)生病例討論模板推薦醫(yī)學(xué)生必看病例摘要病例摘要n20個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適，就診于個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適，就診于廣饒縣醫(yī)院、濱醫(yī)附院，腹部廣饒縣醫(yī)院、濱醫(yī)附院，腹部B超示：肝大、脾大、肝門淋巴結(jié)超示：肝大、脾大、肝門淋巴結(jié)腫大，診斷為腫大，診斷為“肝硬化肝硬化”，予以中藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重。，予以中藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重。n1年以來反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等不適，有時(shí)伴有盜汗，每次發(fā)熱，年以來反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等不適，有時(shí)伴有盜汗，每次發(fā)熱，當(dāng)?shù)卦\所按當(dāng)?shù)卦\所按“感冒感冒”給予地塞米松退熱，效果可。給予地塞米松退熱，效果可。n3AFP陰性，未確診，未給予治療。

2、陰性，未確診，未給予治療?；颊?，女，患者，女，62歲。因歲。因“腹痛、腹脹腹痛、腹脹20個(gè)月，加重伴乏個(gè)月，加重伴乏力力5天天”于于2012年年7月月7日日23:44入院。入院。病例摘要病例摘要n5天前出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后心悸，不伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜脈補(bǔ)液天前出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后心悸，不伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜脈補(bǔ)液（具體不詳）治療后，腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫。（具體不詳）治療后，腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫。n既往體健，無肝炎、結(jié)核、高血壓、糖尿病病史。既往體健，無肝炎、結(jié)核、高血壓、糖尿病病史。n無食物及藥物過敏史。無食物及藥物過敏史。n平素飲食清淡，無吸煙、飲酒史。平素飲

3、食清淡，無吸煙、飲酒史。n月經(jīng)婚育史無異常，無家族遺傳病史。月經(jīng)婚育史無異常，無家族遺傳病史。體格檢查體格檢查nT 36.9，P 94次次/分，分，R 19次次/分，分，Bp128/75mmHgn一般狀況差，貧血貌，全身色素沉著，皮膚粘膜及鞏膜輕度黃染，一般狀況差，貧血貌，全身色素沉著，皮膚粘膜及鞏膜輕度黃染，雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝區(qū)均可觸及直徑約大小的多枚淋巴結(jié)，雙雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝區(qū)均可觸及直徑約大小的多枚淋巴結(jié)，雙肺可聞及濕羅音，心率肺可聞及濕羅音，心率94次次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，肝肋下音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，肝肋

4、下5cm，劍突下觸診不清楚，劍突下觸診不清楚，有觸痛，脾未及，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。有觸痛，脾未及，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查輔助檢查檢查日期檢查日期項(xiàng)目項(xiàng)目檢查號檢查號結(jié)果結(jié)果檢查單位檢查單位7月月7日日血常規(guī)血常規(guī)140WBC 1.110109 9/ /LNE 12.3%RBC 2.610101212/ /LHGB 69g/LPLT 2910109 9/ /L本院本院 7月月7日日腹部腹部CT3122387脾大、腹水、升結(jié)腸壁增厚，腹脾大、腹水、升結(jié)腸壁增厚，腹腔及腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)廣泛腔及腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)廣泛淋巴結(jié)腫大，腹膜密度增高，膽淋巴結(jié)腫大，腹膜密

5、度增高，膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張本院本院全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位腹部腹部CT診斷意見：診斷意見：n脾大。脾大。n腹水。腹水。n升結(jié)腸

6、壁增厚，腹腔及腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)升結(jié)腸壁增厚，腹腔及腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)廣泛淋巴結(jié)腫大，腹膜密度增高。廣泛淋巴結(jié)腫大，腹膜密度增高。n膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石，膽總管局部擴(kuò)張。膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石，膽總管局部擴(kuò)張。n肝內(nèi)鈣化灶、脾內(nèi)鈣化灶。肝內(nèi)鈣化灶、脾內(nèi)鈣化灶。入院診斷入院診斷n貧血原因待查：貧血原因待查： 白血??？白血病？ 淋巴瘤？淋巴瘤？n 肺部感染肺部感染n 膽囊結(jié)石伴膽囊炎膽囊結(jié)石伴膽囊炎 入院后診療方案入院后診療方案n內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，易消化軟式，絕對臥床。內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，易消化軟式，絕對臥床。n給予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要時(shí)輸注成分血及給予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要

7、時(shí)輸注成分血及其他對癥營養(yǎng)支持治療。其他對癥營養(yǎng)支持治療。n必要時(shí)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子、無菌層流病床環(huán)境保護(hù)。必要時(shí)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子、無菌層流病床環(huán)境保護(hù)。n完善包括骨髓穿刺在內(nèi)的必要的輔助檢查，明確診斷。完善包括骨髓穿刺在內(nèi)的必要的輔助檢查，明確診斷。7月月9日日-入院第入院第3天天患者腹痛、腹脹較前好轉(zhuǎn)，仍有明顯乏力，伴發(fā)熱，體溫患者腹痛、腹脹較前好轉(zhuǎn)，仍有明顯乏力，伴發(fā)熱，體溫38，無咳，無咳嗽、咳痰。查體同前。嗽、咳痰。查體同前。今日行骨髓穿刺術(shù)，抗生素升級為頭孢吡肟。今日行骨髓穿刺術(shù)，抗生素升級為頭孢吡肟。檢查日期檢查日期項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果7月月8日日血常規(guī)血常規(guī)WBC 0.7

8、10109 9/ /L NE 2.9% LN% 66.7% RBC 2.610101212/ /L HGB 52g/L PLT 2210109 9/ /L7月月8日日尿常規(guī)尿常規(guī)尿膽原尿膽原+ 尿蛋白尿蛋白 + 膽紅素膽紅素+7月月8日日CA標(biāo)志物標(biāo)志物CA125 136U/L CA15-3 38.88U/L7月月8日日胸片胸片雙肺炎癥雙肺炎癥7月月10日日-入院第入院第4天天患者仍有發(fā)熱，腹痛消失、腹脹減輕，查體同前患者仍有發(fā)熱，腹痛消失、腹脹減輕，查體同前換部位行骨髓穿刺換部位行骨髓穿刺+活檢；活檢；輸注輸注B型紅細(xì)胞型紅細(xì)胞4U，B型血小板型血小板1U檢查日期檢查日期項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果7月

9、月10日日血常規(guī)血常規(guī)WBC 2.110109 9/ /L LN% 26.2% RBC 1.9210101212/ /LHGB 65g/L PLT 1910109 9/ /LMCV 103.5fl RC 1.1%7月月10日日生化生化ALB 17g/L G 63.2g/L ALT 15U/L AST 37U/LTBIL 121.4umol/L DBIL 55.5umol/L IBIL 65.9umol/LNa132.8mmol/L K3.3mmol/L Ca1.6mmol/L Fe25.1umol/L7月月9日日骨髓穿刺骨髓穿刺感染骨髓象；增生減低請結(jié)合臨床感染骨髓象；增生減低請結(jié)合臨床骨穿結(jié)

10、果骨穿結(jié)果n骨髓穿刺結(jié)果示：骨髓穿刺結(jié)果示：1.感染骨髓象。感染骨髓象。n 2.增生減低請結(jié)合臨床。增生減低請結(jié)合臨床。7月月11日日-入院第入院第5天天患者未訴乏力，腹脹較前好轉(zhuǎn)，無其他不適。查體同前。目前患者未訴乏力，腹脹較前好轉(zhuǎn)，無其他不適。查體同前。目前診斷仍未能明確，擬請胃腸外科行淋巴結(jié)活檢術(shù)。診斷仍未能明確，擬請胃腸外科行淋巴結(jié)活檢術(shù)。檢查日期檢查日期項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果7月月10日日病毒檢測病毒檢測乙肝三系、艾滋、梅毒、丙肝血清學(xué)檢測正常乙肝三系、艾滋、梅毒、丙肝血清學(xué)檢測正常7月月10日日免疫球蛋免疫球蛋白定量白定量IgG 44.05g/L lgA 3.4 g/L IgM 3.05

11、 g7月月10日日血液相關(guān)血液相關(guān)檢測檢測Coombs（-）Ham（-） 葉酸、維生素葉酸、維生素B12、血清鐵、鐵蛋白、凝血四項(xiàng)、心電圖正常血清鐵、鐵蛋白、凝血四項(xiàng)、心電圖正常7月月10日日骨髓穿刺骨髓穿刺繼發(fā)性貧血伴感染繼發(fā)性貧血伴感染骨穿結(jié)果骨穿結(jié)果n骨髓穿刺結(jié)果示：繼發(fā)性貧血伴感染。骨髓穿刺結(jié)果示：繼發(fā)性貧血伴感染。目前診斷不能明確，請相關(guān)科室會(huì)診，意見如下：目前診斷不能明確，請相關(guān)科室會(huì)診，意見如下：n感染科：腹穿，培養(yǎng)，抗酸染色；血清銅，銅藍(lán)蛋白，血清鐵；必要感染科：腹穿，培養(yǎng)，抗酸染色；血清銅，銅藍(lán)蛋白，血清鐵；必要時(shí)請眼科會(huì)診，查時(shí)請眼科會(huì)診，查K-F環(huán)；可請外科會(huì)診；利尿、保

12、肝治療。環(huán)；可請外科會(huì)診；利尿、保肝治療。n胃腸外科：糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂；行腹部增強(qiáng)胃腸外科：糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂；行腹部增強(qiáng)CT檢查，排除占位檢查，排除占位；必要時(shí)行結(jié)腸鏡檢查。；必要時(shí)行結(jié)腸鏡檢查。n肝膽外科：診斷性腹腔穿刺，腹水常規(guī)、找瘤細(xì)胞；必要時(shí)肝膽外科：診斷性腹腔穿刺，腹水常規(guī)、找瘤細(xì)胞；必要時(shí)CTA檢查。檢查。n腫瘤科意見：請婦科、消化內(nèi)科會(huì)診；請外科會(huì)診，行淋巴結(jié)活檢術(shù)。腫瘤科意見：請婦科、消化內(nèi)科會(huì)診；請外科會(huì)診，行淋巴結(jié)活檢術(shù)。 患者經(jīng)濟(jì)條件差，拒絕行腹腔穿刺、腹部患者經(jīng)濟(jì)條件差，拒絕行腹腔穿刺、腹部B超、增強(qiáng)超、增強(qiáng)CT檢查，相檢查，相關(guān)科室意見可明日向上級

13、醫(yī)師匯報(bào)后再行處理。關(guān)科室意見可明日向上級醫(yī)師匯報(bào)后再行處理。7月月12日日-入院第入院第6天天患者未訴明顯不適，查體同前?；颊呶丛V明顯不適，查體同前。丁丁慧芳主任醫(yī)師查房：慧芳主任醫(yī)師查房：n反復(fù)發(fā)熱、盜汗病史，激素治療有效。反復(fù)發(fā)熱、盜汗病史，激素治療有效。n雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝區(qū)均可觸及多枚淋巴結(jié)，雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝區(qū)均可觸及多枚淋巴結(jié)，腹部腹部CT提示提示腹腔及腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)廣泛淋巴結(jié)腫大腹腔及腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)廣泛淋巴結(jié)腫大。n肝脾腫大、腹水。肝脾腫大、腹水。n外周血三系減少，淋巴細(xì)胞百分比、外周血三系減少，淋巴細(xì)胞百分比、MCV升高，免疫球蛋白多克升高，免疫球蛋白多克隆增

14、加（隆增加（IgG為主）。為主）。n淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病可能性大淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病可能性大n升結(jié)腸壁增厚，腹腔多個(gè)淋巴結(jié)腫大，最早病灶在此？升結(jié)腸壁增厚，腹腔多個(gè)淋巴結(jié)腫大，最早病灶在此？ 7月月12日日-入院第入院第6天天鑒別診斷：鑒別診斷：n大細(xì)胞性貧血，直膽間膽等比例升高，大細(xì)胞性貧血，直膽間膽等比例升高，Coombs、Ham陰性陰性，LDH正常正常-溶血性貧血溶血性貧血n免疫球蛋白多克隆增加，無骨質(zhì)破壞證據(jù)免疫球蛋白多克隆增加，無骨質(zhì)破壞證據(jù)-MMn無乙肝病史，不飲酒，無關(guān)節(jié)痛、晨僵病史，無乙肝病史，不飲酒，無關(guān)節(jié)痛、晨僵病史，CT示肝實(shí)質(zhì)質(zhì)地示肝實(shí)質(zhì)質(zhì)地均均勻勻-乙乙肝肝硬化、

15、酒精性肝病，自免肝？肝肝硬化、酒精性肝病，自免肝？n無排便習(xí)慣改變，大便性狀無異常無排便習(xí)慣改變，大便性狀無異常,消化道腫瘤引起三系減少消化道腫瘤引起三系減少難以解釋，胰頭癌進(jìn)展較快難以解釋，胰頭癌進(jìn)展較快-UC、胰頭癌，腸結(jié)核、胰頭癌，腸結(jié)核? 7月月12日日-入院第入院第6天天診療方案：診療方案：n淋巴結(jié)活檢，明確診斷淋巴結(jié)活檢，明確診斷n行腹腔穿刺術(shù)，明確腹水性質(zhì)行腹腔穿刺術(shù)，明確腹水性質(zhì)nPPD試驗(yàn)，排除結(jié)核試驗(yàn)，排除結(jié)核n病人經(jīng)濟(jì)允許，行腹部增強(qiáng)病人經(jīng)濟(jì)允許，行腹部增強(qiáng)CT，胸部，胸部CTn血小板低，一般情況差，結(jié)腸鏡風(fēng)險(xiǎn)太大，暫不行此檢查血小板低，一般情況差，結(jié)腸鏡風(fēng)險(xiǎn)太大，暫不行

16、此檢查n抗感染、對癥治療?？垢腥尽ΠY治療。 7月月13日日-入院第入院第7天天患者晨起低熱，腹脹較前好轉(zhuǎn)，無其他不適。查體同前。給予地患者晨起低熱，腹脹較前好轉(zhuǎn)，無其他不適。查體同前。給予地塞米松塞米松5mg，今日行淋巴結(jié)活檢術(shù)，取右側(cè)腹股溝，今日行淋巴結(jié)活檢術(shù)，取右側(cè)腹股溝4枚淋巴結(jié)。枚淋巴結(jié)?；颊呔芙^腹穿、腹部患者拒絕腹穿、腹部B超、增強(qiáng)超、增強(qiáng)CT檢查。檢查。檢查日期檢查日期項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果7月月12日日血常規(guī)血常規(guī)WBC 1.610109 9/ /L LN% 63.2% NE% 9.7% RBC 2.6210101212/ /LHGB 90g/L PLT 3310109 9/ /L7

17、月月12日日生化生化Cu 35.2umol/L 銅藍(lán)蛋白銅藍(lán)蛋白 299mg/L Fe25.1umol/L7月月10日日骨髓活檢骨髓活檢骨髓中脂肪組織及幼稚造血細(xì)胞明顯減少，可見較多小至中骨髓中脂肪組織及幼稚造血細(xì)胞明顯減少，可見較多小至中等淋巴樣細(xì)胞彌漫，網(wǎng)狀纖維顯著增多，考慮非等淋巴樣細(xì)胞彌漫，網(wǎng)狀纖維顯著增多，考慮非Hodgkin淋淋巴瘤侵犯骨髓巴瘤侵犯骨髓骨髓活檢結(jié)果骨髓活檢結(jié)果n骨髓活檢結(jié)果：考慮非骨髓活檢結(jié)果：考慮非Hodgkin淋巴瘤侵犯骨髓淋巴瘤侵犯骨髓7月月15日日-入院第入院第9天天術(shù)后第二天術(shù)后第二天 ，無不適，腹脹明顯緩解。查體：體溫，無不適，腹脹明顯緩解。查體：體溫3

18、6.6一般情況可，一般情況可，肺內(nèi)無明顯啰音，腹膨隆，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（肺內(nèi)無明顯啰音，腹膨隆，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-）,雙下肢不雙下肢不腫。腫。檢查日期檢查日期項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果7月月15日日血常規(guī)血常規(guī)WBC 1.810109 9/ /L LN% 49.7% NE% 31.1% HGB 94g/LPLT 2710109 9/ /LRBC 2.6710101212/ /L7月月15日日生化生化ALB 16.8g/L G 66.2g/L ALT 15U/L AST 46U/LTBIL 113umol/L DBIL 58.3umol/L IBIL 54.7umol/LNa131.3mmol/L K3.3mmol/L7月月15日日免疫球蛋免疫球蛋白定量白定量IgG 44.05g/L lgA 3.4 g/L IgM 3.05 g/L C3 0.06g/L C4 0.03g/L7月月16日日-入院第入院第10天天術(shù)后第三天術(shù)后第三天 ，無不適。查體：一般情況可，肺內(nèi)無明顯啰音，腹膨，無不適。查體：一般情況可，肺內(nèi)無明顯啰音，腹膨隆，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（隆，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-）,雙下肢不腫。雙下肢不腫。頭孢吡肟應(yīng)用頭孢吡肟應(yīng)用7天。今日停用；加用