小兒嚴重心律失常

1、小兒嚴重心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不要過份強調(diào)心律失常的診斷血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不要過份強調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)，立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定：大動脈波動消失或外周動脈波血流動力學(xué)不穩(wěn)定：大動脈波動消失或外周動脈波動減弱，心室博出動減弱，心室博出希氏束分叉以上的心臟組織參與和由不同機理引起的一組心動過速u連續(xù)連續(xù)3個以上快速個以上快速Q(mào)RS，HR150250bpm（注意：（注意：3m 230bpm，3y 210 bpm,12y180bpm）uR-R間隔絕對勻齊，間隔絕對勻齊，QRS形態(tài)和時限正常，伴室內(nèi)差傳形態(tài)和時限正常，伴室內(nèi)差傳QRS增增寬而難以區(qū)別室性抑或室上性寬而難以區(qū)別室性

2、抑或室上性uP與與QRS關(guān)系恒定，關(guān)系恒定，、aVF，可逆?zhèn)餍?，可逆?zhèn)餍蛈ST-T可有繼發(fā)性改變可有繼發(fā)性改變8q心臟正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定心臟正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定：（：（12h12h）刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)腺苷腺苷普羅帕酮普羅帕酮伴明顯低血壓和嚴重心功能不全伴明顯低血壓和嚴重心功能不全p首選直流電復(fù)律首選直流電復(fù)律p西地蘭西地蘭-預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用p胺碘酮胺碘酮 q伴高血壓、交感神經(jīng)張力亢進伴高血壓、交感神經(jīng)張力亢進v首選首選-受體阻滯劑受體阻滯劑v美多洛爾美多洛爾v艾司洛爾：負荷量艾司洛爾：負荷量0.3mg/kg0.3mg/kg，然后按維持量，然后按維持量

3、 u手法：興奮迷走神經(jīng)手法：興奮迷走神經(jīng)u面部冷敷面部冷敷: 冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律; ;亦可亦可面部浸于面部浸于4 455冰水中冰水中6 67 7秒，屏氣（嬰幼兒）秒，屏氣（嬰幼兒）u頸動脈竇：單側(cè)按壓每次不超過頸動脈竇：單側(cè)按壓每次不超過5s5s，警惕心臟停搏，警惕心臟停搏u瓦氏動作：深吸氣后屏氣，成功率較低瓦氏動作：深吸氣后屏氣，成功率較低u刺激咽部：壓舌板刺激咽部：壓舌板uATPATPu強迷走神經(jīng)激動劑，半衰期強迷走神經(jīng)激動劑，半衰期6s6su0.1mg/kgmg/kg（6mg6mg）iviv3-5s3-5s彈丸式推注，后彈丸式推注，后

4、NSNS沖管沖管u3-5min3-5min未轉(zhuǎn)復(fù)，未轉(zhuǎn)復(fù)， 0.2mg/kgmg/kg，1 1次（次（12mg12mg）u易復(fù)發(fā)，乃至停博易復(fù)發(fā)，乃至停博u哮喘，病竇，心功能不全不能使用哮喘，病竇，心功能不全不能使用u面色潮紅，低血壓，煩躁；惡心、咳嗽，頭暈面色潮紅，低血壓，煩躁；惡心、咳嗽，頭暈u普羅帕酮（心律平）：普羅帕酮（心律平）：IcIc類藥物類藥物u抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對室上性較好抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對室上性較好u1.5-2mg/mg1.5-2mg/mg5-10min5-10min慢推。無效慢推。無效20-30min20-30min后重復(fù)（后重復(fù)（3 3次總量次總量6mg

5、/kg20min20min），其終止心動過速的有效率），其終止心動過速的有效率約約50%,50%,重復(fù)重復(fù)2 2次至次至15mg/kg(300)15mg/kg(300)u維持維持5-15ug/kg.min5-15ug/kg.minu心功能不全、寬心功能不全、寬QRSQRS、其他藥物無效的、其他藥物無效的PSVTPSVT選用選用u心功能衰竭、甲亢、心功能衰竭、甲亢、QTQT延長慎用延長慎用u窄窄QRSQRS合并心功能不全時，心律平、異搏定不能使用合并心功能不全時，心律平、異搏定不能使用，胺碘酮、洋地黃、，胺碘酮、洋地黃、ATPATP首選，但首選，但ATPATP慎重慎重u寬寬QRSQRS有有/ /

6、無合并心衰，胺碘酮無合并心衰，胺碘酮u嚴重血流動力學(xué)障礙甚至阿斯發(fā)作，首選同步電復(fù)律嚴重血流動力學(xué)障礙甚至阿斯發(fā)作，首選同步電復(fù)律u藥物無效，可食道調(diào)搏，仍無效同步電復(fù)律藥物無效，可食道調(diào)搏，仍無效同步電復(fù)律u嚴重血流動力學(xué)障礙及藥物治療無效嚴重血流動力學(xué)障礙及藥物治療無效u0.5-1J/kg0.5-1J/kgu洋地黃中毒引起的室上速或已經(jīng)使用洋地黃者不宜電復(fù)洋地黃中毒引起的室上速或已經(jīng)使用洋地黃者不宜電復(fù)律律u可選用經(jīng)食管心房調(diào)搏或體外無創(chuàng)起搏或經(jīng)靜脈心腔起可選用經(jīng)食管心房調(diào)搏或體外無創(chuàng)起搏或經(jīng)靜脈心腔起搏搏WPW WPW 綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房綜合

7、征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維與心室的一束纖維(Kent(Kent束）：束）：A/B/CA/B/C型型變異型：變異型：LGLLGL型：連接心房和希氏束型：連接心房和希氏束MahamMaham：連接希氏束和心室：連接希氏束和心室發(fā)育不全型發(fā)育不全型P-RP-R撿起長短不一致型撿起長短不一致型WPW WPW 綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維束纖維(Kent(Kent束）束）治療方法：治療方法：藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科

8、手術(shù)、直流電復(fù)律等。外科手術(shù)、直流電復(fù)律等。藥物：藥物：ATPATP、心律平、胺碘酮、索、心律平、胺碘酮、索他洛爾等，不用洋地黃他洛爾等，不用洋地黃非藥物：非藥物：導(dǎo)管射頻消融術(shù)，成功導(dǎo)管射頻消融術(shù)，成功率已達率已達9595以上，并發(fā)癥較少以上，并發(fā)癥較少P P波消失，呈小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為波消失，呈小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f f波；頻率約波；頻率約350350600600次分鐘。如次分鐘。如f f波細小，可經(jīng)食道和左心房的電波細小，可經(jīng)食道和左心房的電極進行記錄極進行記錄心室率極不規(guī)則，通常心室率極不規(guī)則，通常100100160bpm160

9、bpm之間之間QRSQRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRSQRS波波群增寬變形。群增寬變形。急性心房顫動癥狀顯著者，應(yīng)迅速靜脈注射洋地黃、急性心房顫動癥狀顯著者，應(yīng)迅速靜脈注射洋地黃、受體受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在60608080次分鐘次分鐘；必要時聯(lián)用。；必要時聯(lián)用。未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間分非持續(xù)室速（發(fā)作時間30230bp

10、mHR230bpm、多形性、持續(xù)性、器質(zhì)、多形性、持續(xù)性、器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性（惡性心律失常先兆）、尖端扭轉(zhuǎn)型（性心臟病的非持續(xù)性（惡性心律失常先兆）、尖端扭轉(zhuǎn)型（TDPTDP）、）、室顫室顫/ /撲均應(yīng)終止室速發(fā)作撲均應(yīng)終止室速發(fā)作無顯著血流動力學(xué)障礙，首選藥物復(fù)律無顯著血流動力學(xué)障礙，首選藥物復(fù)律顯著血流動力學(xué)障礙者，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律顯著血流動力學(xué)障礙者，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律洋地黃中毒引起室速，不宜電復(fù)律，應(yīng)藥物治療洋地黃中毒引起室速，不宜電復(fù)律，應(yīng)藥物治療發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即行心肺發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即行心肺復(fù)蘇，盡早實施電除顫；無脈性或多形性室速

11、（復(fù)蘇，盡早實施電除顫；無脈性或多形性室速（VTVT）視同心室顫動（）視同心室顫動（VFVF）行）行1 1次非同步除顫次非同步除顫VFVF或或VTVT除顫后無效，可應(yīng)用胺碘酮，快速靜脈注射除顫后無效，可應(yīng)用胺碘酮，快速靜脈注射后再重復(fù)后再重復(fù)1 1次電除顫次電除顫VFVF轉(zhuǎn)復(fù)成功后，應(yīng)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，維持轉(zhuǎn)復(fù)成功后，應(yīng)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，維持K+K+4.0mmol/L4.0mmol/L，Mg2+Mg2+2.0mg/dl2.0mg/dl，以防再發(fā)，以防再發(fā)VFVF，不伴心力衰竭、肺水腫或低血壓的持續(xù)單一形狀不伴心力衰竭、肺水腫或低血壓的持續(xù)單一形狀VTVT治療：治療： 胺碘酮或利多卡因；

12、胺碘酮或利多卡因； 同步單相波能量同步單相波能量1J/kg1J/kg電復(fù)律電復(fù)律伴心力衰竭、肺水腫或低血壓的持續(xù)單一形狀伴心力衰竭、肺水腫或低血壓的持續(xù)單一形狀VTVT，應(yīng)行同步電復(fù)律，首次單相波復(fù)律能量應(yīng)行同步電復(fù)律，首次單相波復(fù)律能量2J/kg2J/kg，如不，如不成功，可增加復(fù)律能量成功，可增加復(fù)律能量4J/kg4J/kg尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)先給硫酸鎂緩慢靜注（糾鉀），或異丙腎尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)先給硫酸鎂緩慢靜注（糾鉀），或異丙腎上腺素（），交感神經(jīng)依賴性（上腺素（），交感神經(jīng)依賴性（B-B-受體阻滯劑）受體阻滯劑）1-2mg/kgivst必要時必要時5-10min后重復(fù)后重復(fù)有效后以有效后以

13、20-50ug/kg.min維持維持1小時總量不超過小時總量不超過300mg25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)iv10-20min,慢慢,最大最大2g。有效后以有效后以1-8mg/min持續(xù)靜持持續(xù)靜持病人可出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀病人可出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀應(yīng)立即予藥物、臨時或永久起搏治療應(yīng)立即予藥物、臨時或永久起搏治療病因病因 AMI、嚴重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、嚴重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂Io型每個沖動都傳至心室，但型每個沖動都傳至心室，但P-R

14、間期延長超過間期延長超過020s （兒童（兒童需要按年齡折算）需要按年齡折算）IIo oI型型P-RP-R間期逐漸延長，直至脫落一個間期逐漸延長，直至脫落一個QRSQRS波群后，波群后，P-RP-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始P-RP-R間期固定，間期固定，P P波呈比例脫落，下傳的波呈比例脫落，下傳的QRSQRS波群正常波群正常房室傳導(dǎo)比例超過房室傳導(dǎo)比例超過3:13:1以上，常有逸搏發(fā)生以上，常有逸搏發(fā)生特征：特征：1.P-P1.P-P間期相等間期相等,R-R,R-R間期相等間期相等2.P2.P波與波與QRSQRS波群無固定時間關(guān)波群無固定時間關(guān)系系(P-R

15、(P-R間期不等間期不等) )3.3.房率快于室率房率快于室率(P-P(P-P間期間期R-RR-R間期間期) )4.QRS4.QRS波群正常波群正常( (提示心室起搏提示心室起搏點在房室交界區(qū)點在房室交界區(qū)) )第一度房室阻滯：患者通常無癥狀第一度房室阻滯：患者通常無癥狀第二度房室阻滯：可引起心悸與心搏脫漏第二度房室阻滯：可引起心悸與心搏脫漏第三度房室阻滯：疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰第三度房室阻滯：疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識喪失，甚至抽搐竭等。因心率過慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識喪失，甚至抽搐?？砂l(fā)生?？砂l(fā)生Adams-stokes

16、綜合征綜合征一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無關(guān)，常由于心率突然嚴重過速或過緩引。該綜合征與體位變化無關(guān)，常由于心率突然嚴重過速或過緩引起暈厥。起暈厥。多見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、早搏后間歇太長、早搏太頻多見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、早搏后間歇太長、早搏太頻繁、竇性停搏、扭轉(zhuǎn)性室性心動過速及心室率很快的室上性繁、竇性停搏、扭轉(zhuǎn)性室性心動過速及心室率很快的室上性心動過速等心動過速等 病因治療病因治療藥物治療藥物治療 阿托品阿托品 異丙腎異丙腎/腎上腺素腎上腺素 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素起搏器起搏器心動過緩：心率心動過緩：心

17、率60次次/分分有異常臨床表現(xiàn)有異常臨床表現(xiàn) 維持氣道通暢，必要時評估呼吸，給氧維持氣道通暢，必要時評估呼吸，給氧心電監(jiān)護（心律、血壓、氧飽和度）心電監(jiān)護（心律、血壓、氧飽和度）開放靜脈開放靜脈有心動過緩所致的低灌注癥狀或體征有心動過緩所致的低灌注癥狀或體征（意識障礙、進行性胸痛低血壓及其他休克征象）（意識障礙、進行性胸痛低血壓及其他休克征象） 準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏；二準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏；二型型度或度或AVAV阻滯阻滯 考慮阿托品考慮阿托品 0.5mg IV，等待起搏時用，可重復(fù)，如無，等待起搏時用，可重復(fù)，如無效即起搏。異丙腎效即起搏。異丙腎 考慮腎上腺素（考慮腎上腺素（2-10g/min）和多巴胺（）和

18、多巴胺（2-10g/kg/min）在等起搏時或起搏無效時用）在等起搏時或起搏無效時用 如發(fā)生無脈搏驟停，則按無脈搏驟停流程如發(fā)生無脈搏驟停，則按無脈搏驟停流程尋找及治療病因：低容量尋找及治療病因：低容量 、低氧、低氧 、心包填塞、酸中毒、心包填塞、酸中毒、低（高）鉀、低（高）鉀 、血栓（冠脈或肺）、低體溫等、血栓（冠脈或肺）、低體溫等監(jiān)護與觀察監(jiān)護與觀察 考慮經(jīng)靜脈起搏考慮經(jīng)靜脈起搏 治療有關(guān)病因治療有關(guān)病因 會診會診灌注適當(dāng)灌注適當(dāng)灌注差灌注差u由心動過緩和由心動過緩和/ /或短暫停搏引起的急性血流動力學(xué)改變均應(yīng)考慮安裝臨時起搏器，以及或短暫停搏引起的急性血流動力學(xué)改變均應(yīng)考慮安裝臨時起搏器

19、，以及保護性治療保護性治療u兒童急診臨時經(jīng)靜脈起搏指征：兒童急診臨時經(jīng)靜脈起搏指征：1）心臟停搏、心臟停搏、2）癥狀心動過緩癥狀心動過緩( (竇緩伴低血壓、竇緩伴低血壓、型伴低血壓，對阿托品無反應(yīng)型伴低血壓，對阿托品無反應(yīng)) )、3）雙束支阻滯雙束支阻滯(BBB(BBB或或RBBBRBBB伴伴LAHB/LPHB)LAHB/LPHB)、4）型、型、5）新出現(xiàn)或年齡不確定雙束支阻滯伴新出現(xiàn)或年齡不確定雙束支阻滯伴阻滯、阻滯、6）或或伴血流動力學(xué)改變或休息時暈厥、伴血流動力學(xué)改變或休息時暈厥、7）繼發(fā)于心動過緩室速、不穩(wěn)定逸搏心律，心室繼發(fā)于心動過緩室速、不穩(wěn)定逸搏心律，心室率持續(xù)少于率持續(xù)少于4545次，次，RRRR間期大于間期大于2 2秒，藥物治療無效、秒，藥物治療無效、8）預(yù)防性或保護性起搏預(yù)防性或保護性起搏情況穩(wěn)定：四種情況情況穩(wěn)定：四種情況 房顫房顫/ /房撲房撲 窄窄QRSQRS心動過速心動過速 穩(wěn)定的寬穩(wěn)定的寬QRSQRS心動過速心動過速 室性心動過速（單形或多形）室性心動過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷多形性室速：多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理，血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血