異常子宮出血診療和治療指南解讀

1、異常子宮出血診療和治療指南解讀青春期青春期生育期生育期絕經(jīng)后期絕經(jīng)后期絕經(jīng)前期絕經(jīng)前期50歲歲第二性征的發(fā)育第二性征的發(fā)育陰道、子宮、輸卵管發(fā)育陰道、子宮、輸卵管發(fā)育長骨骨骺的生長和閉合長骨骨骺的生長和閉合腋毛及陰毛的生長腋毛及陰毛的生長女性身材的維持女性身材的維持排卵排卵/月經(jīng)月經(jīng)和諧性生活和諧性生活生育生育維持骨量維持骨量緩解絕經(jīng)期癥狀緩解絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量最后一次月經(jīng)最后一次月經(jīng)雌激素雌激素絕經(jīng)絕經(jīng)過渡期過渡期經(jīng)期經(jīng)期絕絕 月經(jīng)是女人的好朋友月經(jīng)是女人的好朋友但這個好朋友但這個好朋友 有時

2、候也會鬧脾氣有時候也會鬧脾氣. 月經(jīng)如果異常，那就是它正在對月經(jīng)如果異常，那就是它正在對你發(fā)射身體不健康的訊號！你發(fā)射身體不健康的訊號！ 異常子宮出血診治指南解讀異常子宮出血診治指南解讀（2014）目 錄指南解讀指南解讀22.1 AUB概述概述小結(jié)小結(jié)33指南制定背景指南制定背景312.2 各類型各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治臨床表現(xiàn)及診治制定背景制定背景國際國際世界各國描述世界各國描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語和定義存在混淆的醫(yī)學(xué)術(shù)語和定義存在混淆國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關(guān)于）相繼發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識的共識及及 “育齡期非妊娠

3、婦女育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導(dǎo)臨床，統(tǒng)一用詞以指導(dǎo)臨床治療及研究治療及研究國內(nèi)國內(nèi)婦科學(xué)界同樣存在婦科學(xué)界同樣存在AUB相關(guān)術(shù)語混用情況相關(guān)術(shù)語混用情況為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南臨床診斷與治療指南制定背景制定背景引進(jìn)引進(jìn)FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)”梳理梳理AUB 病因診斷治療流程病因診斷治療流程適用范圍適用范圍 本指南限定于育齡期非妊娠婦女本指南限定于育齡期非妊娠婦女 不包含青春發(fā)

4、育前和絕經(jīng)后出血 需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血 限定于源自子宮腔的異常出血限定于源自子宮腔的異常出血需排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血9目 錄指南解讀指南解讀22.1 AUB概述概述小結(jié)小結(jié)33指南制定背景指南制定背景312.2 各類型各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治臨床表現(xiàn)及診治AUB分類分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)系統(tǒng)AUB 器質(zhì)性改變器質(zhì)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致子宮內(nèi)膜

5、惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚或組織病理學(xué)尚無法確診無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 20112011年年6月正式發(fā)布月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉息肉A 子宮腺肌癥子宮腺肌癥L 子宮肌瘤子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生子宮內(nèi)膜癌及不

6、典型增生C 凝血功能障礙凝血功能障礙O 排卵障礙排卵障礙E 內(nèi)膜病變內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性醫(yī)源性N 未歸類未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. AUB定義定義 正常子宮出血（月經(jīng)）與正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍術(shù)語的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為常即為AUB月經(jīng)的臨床評價指標(biāo)月經(jīng)的臨床評價指標(biāo)術(shù)語術(shù)語范圍范圍周期頻率周期頻率月經(jīng)頻發(fā)35d周期規(guī)律性（近周期規(guī)律性（近1年的周期年的周期之間的變化）之間的變化）規(guī)律月經(jīng)7d經(jīng)期過短8

7、0ml月經(jīng)過少5mlAUB分類分類按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語慢性慢性AUB：近6 個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB急性急性AUB：發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者AUB病因診斷流程病因診斷流程 AUB 規(guī)范詢問月經(jīng)史規(guī)范詢問月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血排除妊娠相關(guān)出血確定出血模式確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多月經(jīng)過多經(jīng)期延長經(jīng)期延長不規(guī)律月經(jīng)不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少月經(jīng)過少閉經(jīng)閉經(jīng)參見閉經(jīng)指南參見閉經(jīng)指南目 錄指南解讀指南解讀22.1 AUB概述概述

8、小結(jié)小結(jié)33指南制定背景指南制定背景312.2 各類型各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治臨床表現(xiàn)及診治2011年年6月正式發(fā)布月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉息肉A 子宮腺肌癥子宮腺肌癥L 子宮肌瘤子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙凝血功能障礙O 排卵障礙排卵障礙E 內(nèi)膜病變內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性醫(yī)源性N 未歸類未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （一）（一）AUB-P臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1表現(xiàn)為IM

9、B*、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕少數(shù)（012.9%）會有腺體的不典型增生或惡變 診斷：診斷：可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查* IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81.（一）（一）AUB-P治療治療 觀察隨診：觀察隨診：適用于息肉直徑1cm且無癥狀者， 1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診 手術(shù)治療：手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮

10、腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險3.7%10.0%）無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)惡變風(fēng)險大者可考慮子宮切除術(shù) 預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復(fù)發(fā)風(fēng)險官腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)官腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)治療治療AUB-P療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù)療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù)納入220例子宮內(nèi)膜息肉伴AUB患者，根據(jù)患者所選術(shù)式分為兩組：宮腔鏡電切手術(shù)(TCRP)組108例,行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)；

11、傳統(tǒng)組112例，行傳統(tǒng)刮宮術(shù)比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別組別傳統(tǒng)組傳統(tǒng)組TCRP組組例數(shù)112108手術(shù)時間（min）46.310.931.610.6*術(shù)中出血量（ml）63.523.139.616.2*手術(shù)一次性成功101（90.2）108（100.0）月經(jīng)改善月經(jīng)改善92（82.1）103（95.4）*術(shù)后并發(fā)癥10（8.9）0#復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)15（13.4）2（1.9）#注：與傳統(tǒng)組比較，注：與傳統(tǒng)組比較，* P0.05， #P0.01宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服

12、COC或放置或放置LNG-IUS對息肉復(fù)發(fā)的影響對息肉復(fù)發(fā)的影響116例宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者，例宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者，34例術(shù)后例術(shù)后1個月開始應(yīng)用個月開始應(yīng)用 COC(COC組組)，39例術(shù)后例術(shù)后1個月放置個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組組)，43例僅行宮腔鏡手術(shù)切除息肉例僅行宮腔鏡手術(shù)切除息肉(對照組對照組)息息肉肉復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)率率(%) P=0.013少少量量月月經(jīng)經(jīng)者者的的比比例例(%) P=0.000血血紅紅蛋蛋白白水水平平(g/L) *與對照組相比與對照組相比P0.05中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-51術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪12個月，個月，3組

13、的息肉復(fù)發(fā)率、月經(jīng)量情況和血紅蛋白情況組的息肉復(fù)發(fā)率、月經(jīng)量情況和血紅蛋白情況（二）（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷診斷：診斷：臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)（二）（二）AUB-A治療治療 藥物治療：藥物治療：癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動劑、促性腺激素釋放激素激動劑 （GnRH-a）及）及LNG-IU

14、S 手術(shù)治療：手術(shù)治療：無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療輔助生殖技術(shù)治療治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定COC用于治療用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機(jī)制：通過抑制排卵

15、來抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香化酶的表達(dá)作用機(jī)制：通過抑制排卵來抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香化酶的表達(dá)使用療程：可長期服用使用療程：可長期服用安全性：使用前期可能存在激素相關(guān)不良反應(yīng)安全性：使用前期可能存在激素相關(guān)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：可延遲疾病的進(jìn)展或復(fù)發(fā)，術(shù)后長期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異癥病灶的浸潤等，臨床應(yīng)用：可延遲疾病的進(jìn)展或復(fù)發(fā)，術(shù)后長期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異癥病灶的浸潤等，阻止疾病進(jìn)展，避免其復(fù)發(fā)阻止疾病進(jìn)展，避免其復(fù)發(fā)1.中華婦產(chǎn)科雜志, 2013,48(3)：233-6COC聯(lián)合手術(shù)治療聯(lián)合手術(shù)治療AUB-A納入納入61例行子宮腺肌病病灶切除術(shù)的患者例行子宮腺肌病病灶

16、切除術(shù)的患者其中其中COC組組18例：術(shù)后月經(jīng)來潮第例：術(shù)后月經(jīng)來潮第1-5天開始口服去氧孕烯天開始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇炔雌醇30g，連續(xù)，連續(xù)21天為天為1療程，療程，服用服用3個療程；其余個療程；其余43例單純行子宮腺肌病病灶切除術(shù)例單純行子宮腺肌病病灶切除術(shù)觀察治療前后患者月經(jīng)量情況及疾病復(fù)發(fā)情況觀察治療前后患者月經(jīng)量情況及疾病復(fù)發(fā)情況治治療療后后月月經(jīng)經(jīng)量量減減少少者者比比例例（%）復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)率率（%）實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):207-10GnRH-a用于治療用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至

17、縮小子宮，療效顯著相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機(jī)制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小作用機(jī)制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：一般治療使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可再次用藥個月，停藥后癥狀就會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可再次用藥安全性：低雌相關(guān)癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松安全性：低雌相關(guān)癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松臨床應(yīng)用：有生育需求者可使用臨床應(yīng)用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無生育需求者，對后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考

18、慮周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用31.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-22.Diagnostic and Interventional Imaging ,2013, 94: 3-253.Med Princ Pract ,2013;22:4803GnRH-a治療治療AUB-A療效顯著療效顯著衛(wèi)衛(wèi)生生巾巾用用量量(片片)痛痛經(jīng)經(jīng)程程度度分分級級子子宮宮體體積積(cm3)血血清清CA125水水平平(kU/L) 對26例子宮腺肌病患者予GnRH-a 3.6mg皮下注射，每4周1次，同時加用利維愛1.25mg/d口服，兩者均連用6個月。觀察療效中

19、國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-2P0.05P0.01P0.01P0.01LNG-IUS用于治療用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著1作用機(jī)制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮作用機(jī)制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮使用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在使用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在36個月的放置觀察期內(nèi)均顯著緩解個月的放置觀察期內(nèi)均顯著緩解1安全性：放置前期的出現(xiàn)模式改變，點滴出血可持續(xù)安全性：放置前期的出現(xiàn)模式改變，點滴出血可持續(xù)3-6個月個月臨床應(yīng)用：適用于近期無生

20、育需求者臨床應(yīng)用：適用于近期無生育需求者對于子宮小于對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用1. Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7LNG-IUS用于治療用于治療AUB-A月月經(jīng)經(jīng)失失血血圖圖(PBAC)評評分分子子宮宮體體積積(ml) *較較LNG-IUS放置前放置前P0.05納入47例子宮腺肌病患者，放置LNG-IUS，觀察放置前后月經(jīng)量情況及子宮大小，共隨訪了36個月Am J Obst

21、et Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7.*促性腺激素釋放激素激動劑（促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）聯(lián)合）聯(lián)合LNG-IUS治療治療AUB-AMed Princ Pract 2013;22:480483月月經(jīng)經(jīng)量量(%) P0.005P0.01P妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宮長度10cm時放置LNG-IUS。隨訪12個月觀察月經(jīng)量及痛經(jīng)VAS評分變化機(jī)制：因單用機(jī)制：因單用GnRHa 患者易出現(xiàn)低雌激素癥狀，停用患者易出現(xiàn)低雌激素癥狀，停用GnRHa后子宮腺肌病復(fù)發(fā)，故該研究在給予患者后子宮腺肌病復(fù)發(fā)，故該研究在給予患者GnRH

22、a治療治療34次后放次后放置置LNG-IUS，子宮體積比治療前縮小，子宮體積比治療前縮小，LNG-IUS可以維持對子宮腺肌病的抑制狀態(tài)可以維持對子宮腺肌病的抑制狀態(tài)48.613.753.811.736.79.758.211.5痛痛經(jīng)經(jīng)VAS評評分分P0.005P0.01P90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM （米非司酮）抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用改善出血高達(dá)98%；減小子宮肌瘤體積達(dá)53%子宮內(nèi)膜長期安全性未知短期使用引起子宮內(nèi)膜良性改變NSAID: 非甾體抗炎藥, LNG IUS:左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng), COC: 復(fù)方口服避孕藥, GnRH a:促性腺激素釋放激素類似物

23、，SPRM:選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑, （四）（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者 診斷：診斷：對于年齡45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因少見而重要的原因（四）（四）AUB- M治療治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育

24、要求選擇不同的治療方案需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案 年齡年齡40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù) 對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個月后行診刮加吸宮個月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，36個月后再復(fù)查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時，應(yīng)對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療甲羥孕酮、

25、甲地孕酮甲羥孕酮、甲地孕酮用于逆轉(zhuǎn)非典型子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌用于逆轉(zhuǎn)非典型子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌I級級Gynecol Oncol. 2012 Apr;125(1):263-70*子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)療效評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：病理學(xué)完全應(yīng)答，組織學(xué)退化為正常子宮內(nèi)膜，包括增殖、分泌不活動或萎縮的子宮內(nèi)膜部分緩解：病理學(xué)部分應(yīng)答，組織學(xué)退化為單純性或復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生，但不伴非典型增生無反應(yīng)：治療后內(nèi)膜病變無變化病情進(jìn)展：復(fù)雜性非典型子宮內(nèi)膜增生組織學(xué)惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌，或I期1級子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)進(jìn)展為更高級/期或需手術(shù)治療子子宮宮內(nèi)內(nèi)膜膜逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)*情情況況（%） 一項薈萃分析，包含11項研究中的117

26、例復(fù)雜性非典型子宮內(nèi)膜增生患者及102例I期1級子宮內(nèi)膜癌患者，服用甲羥孕酮或甲地孕酮至少6個月2011年年6月正式發(fā)布月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉息肉A 子宮腺肌癥子宮腺肌癥L 子宮肌瘤子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙凝血功能障礙O 排卵障礙排卵障礙E 內(nèi)膜病變內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性醫(yī)源性N 未歸類未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （五）（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板

27、減少等全身性凝血機(jī)制異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內(nèi)，其實可以通過篩查甄別以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內(nèi)，其實可以通過篩查甄別具體原因具體原因（五）（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 診斷：診斷：須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家。包括： （1）初潮起月經(jīng)過多 （2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后出血外科手術(shù)后出血或牙科操作相關(guān)的出血 （3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月12次瘀傷每月12次鼻出血經(jīng)常牙齦出血有出血傾

28、向家族史（五）（五）AUB- C治療治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血血 藥物治療：藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助 手術(shù)治療：手術(shù)治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）Help（六）（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功

29、能不足常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血 診斷：診斷：最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前59 d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測定同時應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因（六）（六）AUB- O治療治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療求者促排卵治療 止血及適

30、用人群：止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：出血時間長、量多致血紅蛋白80 g/L的青春期患者高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變COC：適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血（六）（六）AUB- O治療治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療排卵治療 調(diào)整周期：調(diào)整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期

31、及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生長期治療長期治療（六）（六）AUB- O治療治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療育要求者促排卵治療 促排卵治療：促排卵治療：適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因 手術(shù)治療：手術(shù)治療：已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮（七）（七）AUB-E臨

32、床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān)另外一類子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長診斷：診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷排除診斷有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致（七）（七）AUB- E 治療治療 藥物治療：藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAI

33、D），可用于不愿或 不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用2021天手術(shù)治療：手術(shù)治療：刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)AUB-E各項治療措施的療效及作用機(jī)制各項治療措施的療效及作用機(jī)制治療選擇治療選擇作用機(jī)制作用機(jī)制減少月經(jīng)出血量減少月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內(nèi)膜增生43%口服孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生83%子宮內(nèi)膜

34、去除術(shù)去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生與LNG-IUS效果類似子宮切除術(shù)月經(jīng)出血的器官摘除100%Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens HealthLNG-IUS在提高在提高AUB-E相關(guān)生活質(zhì)量及相關(guān)生活質(zhì)量及續(xù)用率方面顯著高于其他藥物續(xù)用率方面顯著高于其他藥物N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):128-37.2年年續(xù)續(xù)用用率率(%)平平均均MMAS*評評分分 LNG-IUS其他藥物其他藥物 LNG-IUS其他藥物其他藥物月月月月P0.001P0.001*MMAS:月經(jīng)過多多屬性評價量表，包括實際困難、社會生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的評價，評分范圍為月經(jīng)過多多屬性評價量表，包括實際困難、社會生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的評價，評分范圍為0-100，分值越低，情況越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低，分值越低，情況越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低納入571例AUB-E患者，隨機(jī)分為兩組，其中285例放置LNG-IUS進(jìn)行治療，