兒童乙肝疫苗接種情況調查表

1、附表1:兒童乙肝疫苗接種情況調查表調查點：省市縣鎮(zhèn)村學校名稱：年級班1 姓名：2 性別：男 女3出生日期：4. 民族：5、既往有乙肝病史；是；否；不清楚6、既往是否檢測過乙肝血清標志物（即乙肝 兩對半”HBsAg抗-HBs、抗-HBc、HBeAg抗-HBe）?是；否；不清楚6.1檢測結果為？五項指標全部陰性；五項指標中有陽性；7. 是否接種過乙肝疫苗？是；否；不清楚8. 接種依據：接種證；接種卡；家長回憶第1針接種時間：第2針接種時間：第3針接種時間：家長/監(jiān)護人簽字年月日附表2乙肝疫苗免疫接種摸底調查及接種登記表（年出生兒童）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）市（州、地）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）

2、補種情況摸底情況需補種2針兒童需補種3針兒童接 種1性別需補種接種日期日期針兒童第1針第2針第1針第2針第3針接種日日期針次針次數數期1.性別：1男2 女 2.免疫史依據：1接種證2 接種卡3 家長回憶已經完成全程免疫的兒童和未完成全程免疫的兒童分別登記附表3乙肝疫苗免疫接種匯總表（省、市、縣、鄉(xiāng)、村通用）省（自治區(qū)、市）市（州、地）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村單位名稱總摸 底人數年年年年應接種人數實接種人數應接種人數實接種人數應接種人數實接種人數應接種人數實接種人數123123123123123123123123填表單位及公章：填表人：日期：年月日填表說明1、該表適用于省、市、縣、鄉(xiāng)、村。2

3、、每輪接種結束后，根據乙肝疫苗免疫接種摸底調查及接種登記表匯總填入該表，以出生年度分開統(tǒng)計。3、 表中的應（實）種人數根據需接種的劑次數分開統(tǒng)計，例如需補種1劑次的應填入 T列，需補種2劑次的填入2”列。4、以村、居委會為單位填寫時，單位名稱”為學校、自然村、托兒所、幼兒園等；以鄉(xiāng)為單位填寫時，單位名稱”為行政村等”1 / 14附表4（接種單位聯）乙肝疫苗免疫接種通知單（樣本）家長您好：乙肝是一種嚴重危害兒童身體健康的傳染病，而接種乙肝疫苗是預防乙肝 最有效的辦法。為了讓孩子們健康成長，政府今年將在全?。ɑ虻貐^(qū)、市）范圍內開展一 次大規(guī)模的乙肝疫苗免疫接種活動。 所有年月日至年月日間出生的兒童

4、，如未 完成3針接種，未患過乙肝，我們都會免費為他們接種乙肝疫苗。如果您的孩子患有以下疾病，暫時不能接種乙肝疫苗：（1）對酵母有過敏 史者；（2）患嚴重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者，待康復后咨詢醫(yī)生進行 接種；（3）注射過免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種乙肝疫苗。為避免乙肝病毒危害到孩子的健康，請您帶您的孩子于 年 月 日，帶本通知單至y 種乙肝疫苗。女口有接種證，請不要忘記攜帶。第i針接種時間：年月日第2針接種時間：年月日第3針接種時間：年月日讓我們共同努力為孩子創(chuàng)建一個健康幸福的未來！家長同意接種（簽字）：疾病預防控制中心年月日（家長聯）該兒童共需接種針次，現已全部完成接種。第1針接

5、種時間：年 月 日；第2針接種時間：年 月 日；第3針接種時間： 年 月曰接種醫(yī)生簽名：年月-日 附表5乙肝疫苗全程接種率快速評估調查表調查地點：省市縣鄉(xiāng)村 調查日期：年月曰 調查人：調查地點類型 1.農村 2. 城區(qū)3.學校一4. 集貿市場 5. 其它序號姓名出生日期居住狀態(tài)本次接種前乙肝免疫史本次是否接種本次接種劑次本次未接種原因本地流動（劑次）0123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1231 居住狀態(tài)根據戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標準，本地劃它流動者，本市外縣=1,本省外地市

6、=2，省外=3;2入戶調查7歲以下兒童需要查證、卡；免疫史以證、卡、學校查驗記錄為準，無 卡證為不詳。非入戶調查以詢問為準3 未接種原因：不知道要接種不知道地點沒時間拒絕接種接種點太遠外出接種禁忌其它請注明附表6乙肝疫苗全程接種率快速評估調查匯總表單位：省市（地、州） 縣（區(qū)）填表人： 填表日期：年月 日單位本地流動合計備注調查兒童數兒童數調查兒童數既往免疫史調查兒童數既往免疫史0劑次1劑次2劑次3劑次0劑次1劑次2劑次3劑次0劑次1劑次2劑次3劑次學校城區(qū)農村市場等非入戶調查合計附表7乙肝疫苗免疫接種工作組織及人員情況統(tǒng)計表省市（地、州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）填表單位：填表人：填表日期：年

7、月 日單位培訓鄉(xiāng)村級人員接種點數（個）接種/督導活動投入人員數量（人）村級鄉(xiāng)級村醫(yī)鄉(xiāng)衛(wèi)生員其他巡回固定臨時固定村級接鄉(xiāng)級人員縣級人員地級單位數單位數人員搜索組接種點接種點種人員督導接種督導接種督導合計說明：從鄉(xiāng)級以村為單位開始逐級匯總上報2 / 14附表8乙肝疫苗免疫接種工作組織實施情況統(tǒng)計表（省、地、縣、鄉(xiāng)通用）填表單位（蓋章）： 省市（地、州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）填表人：填表日期：年 月 日項目本級下級總計宣傳動員會議（次）政府領導參與（人次）領導人廣播講話（次）有關部門參與（部門數）報刊、廣播電視通知（次）使用告家長通知書（張）張貼宣傳畫（副）張貼宣傳單（張）張貼橫幅（幅）出版畫、墻報

8、（版次）培訓專業(yè)人員（人）培訓臨時人員（人）現場的接種人員（人）現場的臨時人員（人）督導員（人）活動經費（元）注射器供應量（支）疫苗供應量（人份）P 疫苗實際使用數（人份）動用車輛數（輛）注：從鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級開始匯總上報 附表9乙肝疫苗免疫接種工作前期準備現場評價表被督導單位： _省_市（地、州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）（接種點）單位負責人：內容結果一、組織領導1 是否成立領導小組？（以領導小組的人員名單為準）2領導小組成員是否參加了具體活動？（領導小組負責免疫接種準備、 實施過程的協調，為現場工作人員提供后援保障，解決實施過程中出現 的各種問題）3.在免疫接種開展之前是否已經完成了部門協調、協作？

9、（目前有教育、衛(wèi)生行政及其它部門已經明確各自部門的職責 ）4.是否有足夠的人員參加預防接種活動？（根據現場了解和登記的人員 名單）5.工作經費落實情況：本級經費：元，上級經費元。二、社會動員6.是否召開了有政府官員和其匕各部門參加的社會動員會？（以動員會的會議記錄和政府發(fā)布的文件為準）7.是否進行了電視、廣播和報紙宣傳（任意一項均可記錄）？（以相關實物為準）3.是否分發(fā)（或在接種點張貼）有關的宣傳畫或宣傳單？ （以宣傳畫或 宣傳單的分發(fā)記錄為準，接種點以宣傳畫的張貼和宣傳單的發(fā)放為準 ）9.是否在本級懸掛橫幅和張貼標語？（以相關實物為準）10.群眾是否知曉預防接種的具體時間和目標人群？（根據該

10、接種點位置，在城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或市場等地隨機詢問 5人，如果5人都能夠正確回答 免疫接種的具體日期和目標人群，有關人員有無進行摸底調查，則選 是” 至少有1人不能夠正確回答則選 否”二、實施計劃11.是否已制訂了明確的頭施計劃？（頭施計劃的內容包括目標兒童數 量疫苗數量、參加人員、交通工具、冷鏈、安全注射以及廢棄物的管 理）12.是否該單位按照既定實施計劃的時間安排完成各項內容？內容結果13.是否針對邊遠地區(qū)或特殊人群的目標兒童做好充分的接種安排？（各級應根據實際工作，首先確定邊遠地區(qū)或特殊人群的范圍，并結合實 際情況制訂相關措施，確保免疫接種在該范圍內能獲得高接種率）14.免疫接種所需資金是否充足

11、？（比較實施計劃中的預算和實際最終收 到的經費數額）兀、人員培訓15.是否在規(guī)定的時間內完成了本級參與人員培訓（以培訓會議簽到簿 名單為準）？培訓后，縣衛(wèi)生行政部門是否對培訓的臨時人員授予預防接種資 質？16.是否在規(guī)定的時間內完成了下級工作人員培訓？（以培訓會議簽到 簿名單為準）17.培訓內容是否遵照實施方案的內容？五、物資分配18.是否疫苗和配套數量的 AD已經分發(fā)完畢？19.冰箱、冰柜是否有完整的、正確的溫度記錄？20.是否就預防接種過程中交通工具進行充分的安排 ?（包括疫苗運輸、 更換冰排、督導）21.根據實施計劃和各種材料的實際數量填寫下表。 物資供應情況實際數量是否充足？1）冰箱2

12、）冷藏包3）冷藏箱4）一次性自毀型注射器5）免疫接種摸底登記表6）免疫接種摸底登記匯總表7）告家長通知書3）宣傳單數量內容結果22關于冰排的重新凍制是否已經做好充分的安排？23使用后的自毀型或一次性注射器、其它醫(yī)療廢棄物的處理，是否已 經做好充分安排？（各級都應根據工作的需要制訂廢棄物管理的計劃，對 指定的廢棄物集中回收、處理單位，要安排專人，培訓合格后，完成該 項工作）六、摸底、現場布置等24 接種點的布置是否符合要求？25 是否成立接種異常反應處理小組？26接種點是否準備急救藥品？27是否向下級派出足夠的督導員？28是否對應種兒童進行了挨家挨戶摸底調查登記？29是否對下級免疫接種摸底質量進

13、行了評估，且結果達到要求？督導意見：督導員工作單位督導日期年月日附表10接種現場評價表（接種點）被督導單位： _省市（地、州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）接種點負責人：工作人員數：一、冷鏈1 查看該接種單位最近一個月的溫度記錄表，確認疫苗是否儲存在2°C8°C?2.如果疫苗儲存在冷藏箱或冷場包中，查看冰排是否處于未溶化狀態(tài)？?二、疫苗、器材的供應情況表疫苗和器材現有可用數量1）疫苗數量（人份）2）一次性注射器數量3）免疫接種登記表內容是否4）安全盒5）預防接種所剩時間（包括當天） 接種人數和疫苗使用量人數、使用量和系數6）截至目前的接種人數7）截至目前疫苗的使用量3）疫苗損耗系數

14、3.根據接種計劃，接種點有足夠的乙肝疫苗和專用 AD4一次性注射器的數量與乙肝疫苗的人份數量基本相等5.安全盒數量等于或大于（注射器數量/80）三、接種點的組織6.該接種點空間、采光、取暖等硬件是否符合接種基本要求？現場是否擁擠？7.是否安排巡回檢查組/督導員負責該接種點的工作？3.接種點分工是否合理？9.該接種點是否有足夠的桌椅供參與人員使用？10.接種點是否張貼接種禁忌癥的通知？兀、接種記錄11. 接種點前期是否開展摸底登記？是否挨家挨戶摸底？12. 該接種點能否正確登記兒童疫苗的接種信息？（核實原始登記的 內容）五、免疫異常反應的監(jiān)測13.在該接種點是否有疑似預防接種異常反應的登記表格?

15、內容是否14該接種點的疑似預防接種異常反應登記員是否知曉何種類型的異常反應需要報告？15 接種點的醫(yī)生是否準備了腎上腺素或氫化可的松等急救藥品？16 接種點的醫(yī)生是否知曉如何處理疑似預防接種異常反應？17.工作實施期間是否發(fā)生了疑似預防接種異常反應？若有，是否按規(guī)定及時上報？六、安全接種18接種點的醫(yī)生能否正確使用注射器？（觀察至少2名兒童的免疫接 沖過程）19注射器使用后，是否出現回蓋針冒的現象 ？20接種前是否詢問兒童的健康情況，并對可疑發(fā)熱兒童測量體溫？七、接種過程*1接種部位消毒是否正確？（尤其不允許用碘酒消毒）22開啟疫苗操作是否正確？是否準確吸取和注射乙肝疫苗？23注射部位是否是上臂三角??？24接種后是否觀察15-30分？廢棄物的管理25.安全盒無破損或變形26沒有針頭刺穿安全盒或暴露在盒外27.安全盒中除了帶有針頭的注射器，不再裝有其它物品內容是否28 安全盒裝物容積不超過整體容積的80%29安全盒放置