PCI圍手術(shù)期用藥及二級預(yù)防課件

1、韓韓 雅雅 玲玲 2010.7.15 拉薩拉薩 PCI圍手術(shù)期主要藥物圍手術(shù)期主要藥物抗血小板用藥抗血小板用藥ACC/AHA/SCAI 2009 PCI 指南（指南（阿司匹林阿司匹林）已經(jīng)長期服用阿司匹林患者應(yīng)在PCI術(shù)前服用 75 mg 325 mg 阿司匹林未長期服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前24小時內(nèi)服用300 mg325 mg 阿司匹林 PCI術(shù)后，如患者無過敏或出血危險，每天至少服用162 mg325 mg的阿司匹林，BMS術(shù)后1個月，SES術(shù)后3個月， PES術(shù)后6個月。此后，應(yīng)長期服用75 mg162 mg阿司匹林 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIII

2、IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I II

3、aIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIACC/AHA/SCAI 2009 PCI指南（指南（氯吡格雷氯吡格雷）PCI術(shù)前應(yīng)給予600mg氯吡格雷 * 1224小時內(nèi)接受溶栓的患者可給予300mg氯吡格雷 接受DES治療患者，如無高出血風(fēng)險，至少服用12個月氯吡格雷 接受BMS患者，最少服用1個月氯吡格雷，最好服用12個月I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIII

4、aIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaII

5、a IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII*大多數(shù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)應(yīng)用的負(fù)荷劑量為大多數(shù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)應(yīng)用的負(fù)荷劑量為300mg;600mg負(fù)荷劑量的臨床療效負(fù)荷劑量的臨床療效及安全性還需要更多的臨床試驗(yàn)證實(shí)及安全性還需要更多的臨床試驗(yàn)證實(shí)PCI圍手術(shù)期用藥及二級預(yù)防N Engl J Med 2005;352:238-44PCI圍手術(shù)期用藥及二級預(yù)防JACC 2008;52;1502-1517PCI圍手術(shù)期用藥及

6、二級預(yù)防JAMA. 2009;301(9):937-944PCI圍手術(shù)期用藥及二級預(yù)防PCI圍手術(shù)期用藥及二級預(yù)防 COGENT試驗(yàn)試驗(yàn)是第一個是第一個專門評專門評價價PPI(奧美拉奧美拉唑唑)與與氯氯吡格雷相互作用的隨機(jī)吡格雷相互作用的隨機(jī)試驗(yàn)試驗(yàn) 結(jié)結(jié)果果顯顯示：示：PPI (奧美拉奧美拉唑唑)與與氯氯吡格雷吡格雷間間的相互作用并的相互作用并未未產(chǎn)產(chǎn)生不良心血管后果生不良心血管后果 COGENT is the first, randomized assessment of clopidogrel and PPIs on clinical events The data provide st

7、rong reassurance that there is no clinically relevant adverse cardiovascular interaction between clopidogrel and PPIsPCI圍手術(shù)期用藥及二級預(yù)防FDAFDA最近還是對此發(fā)出了通告（最近還是對此發(fā)出了通告（2009.11.172009.11.17）l最新臨床資料顯示，如果同時服用氯吡咯雷和最新臨床資料顯示，如果同時服用氯吡咯雷和PPIPPI，氯吡咯雷的療效將減弱，氯吡咯雷的療效將減弱l若高危患者同時服用氯吡格雷和若高?；颊咄瑫r服用氯吡格雷和PPIPPI，氯吡格雷可能無法達(dá)到最大抗

8、血小板作用，氯吡格雷可能無法達(dá)到最大抗血小板作用l新的藥品說明書中生產(chǎn)廠家將增加最新臨床研究的結(jié)果新的藥品說明書中生產(chǎn)廠家將增加最新臨床研究的結(jié)果PCI圍手術(shù)期用藥及二級預(yù)防晚近，晚近，F(xiàn)DAFDA進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了氯吡咯雷與進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了氯吡咯雷與CYP2C19CYP2C19代代謝有關(guān)的事項(xiàng)，要求廠家以畫框強(qiáng)調(diào)方式謝有關(guān)的事項(xiàng)，要求廠家以畫框強(qiáng)調(diào)方式（Boxed warningBoxed warning）加入到處方信息）加入到處方信息警告：減少的代謝能力會降低療效警告：減少的代謝能力會降低療效氯吡咯雷的效果依賴細(xì)胞色素氯吡咯雷的效果依賴細(xì)胞色素P450系統(tǒng)（主要為系統(tǒng)（主要為CYP2C 19）將其變

9、成活性代謝產(chǎn)物。與）將其變成活性代謝產(chǎn)物。與CYP2C19功能正常的患功能正常的患者相比，者相比，CYP2C19代謝能力減低的患者常規(guī)氯吡咯雷劑代謝能力減低的患者常規(guī)氯吡咯雷劑量下對血小板的抑制減弱，在量下對血小板的抑制減弱，在ACS和和PCI的患者會導(dǎo)致心的患者會導(dǎo)致心血管事件增高。目前具備判別血管事件增高。目前具備判別CYP2C19基因多態(tài)性的檢基因多態(tài)性的檢測；這些檢測可用于幫助確定治療策略。測；這些檢測可用于幫助確定治療策略。 對對CYP2C19代代謝能力減低的患者，可考慮改變治療或治療策略謝能力減低的患者，可考慮改變治療或治療策略G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 2007

10、600mg 優(yōu)于優(yōu)于 300mgMeta analysis of 10 clinical trialsDeath/MI 30d150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位活性單位 (VerifyNow)Eur Heart J 2007 28(15):1814-9DES術(shù)后高維持量氯吡格雷治療的近期療效術(shù)后高維持量氯吡格雷治療的近期療效 Yaling Han et al. Chinese Medical Journal 2009;122：793-7I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaI

11、IaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIII

12、IIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIACC/AHA/SCAI 2009 PCI指南指南（ ）Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295.1531-820151050051015202530隨機(jī)化后天數(shù)隨機(jī)化后天數(shù)安慰劑安慰劑 +氯吡格雷氯吡格雷+ASA (n=1010)*阿昔單抗阿昔單抗+氯吡格雷氯

13、吡格雷+ASA (n=1012)*Log-Rank P=0.038.9%11.9%ISAR-REACT 2 Study*均予均予600mg氯吡格雷負(fù)荷量氯吡格雷負(fù)荷量死亡，死亡，MI，緊急，緊急TVR（%）ACS接受接受PCI高危者高危者在600mg氯吡格雷預(yù)治療后使用阿昔單抗有效*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusionON-TIME-2（Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation）LANCET,2008:372:537All-Cause Mortality 30 DaysLANCE

14、T,2008:372:537抗凝治療抗凝治療 凝血酶 普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)直接凝血酶抑制劑華法林選擇性因子 Xa 抑制劑其他新型藥物抗凝治療：藥物選擇如術(shù)前已用普通肝素，術(shù)中應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。劑量根據(jù)患者是否接受GP IIb/IIIa治療來確定 (未用GP/IIb/IIIa 拮抗劑者70100 IU/kg，已用GP/IIb/IIIa 拮抗劑者5070 IU/kg )因延長UFH治療時間可使HIT發(fā)生危險增高，如抗凝時間如抗凝時間48h，建議予非建議予非UFH抗凝治療方案抗凝治療方案抗凝方案:依諾肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75歲患者,初始治療:3

15、0mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75歲的患者不予靜推，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；無論年齡多少，如果治療期間肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式計算）30ml/min，皮下給藥改為1.0mg/kg/ 24h。在住院期間應(yīng)持續(xù)給予依諾肝素維持量在住院期間應(yīng)持續(xù)給予依諾肝素維持量8天天PCI患者的抗凝治療方案：PCI術(shù)前接受依諾肝素治療者， 如最如最后一次皮下給藥后一次皮下給藥8h，無須額外給依諾肝素，無須額外給依諾肝素，如最后一次皮下給藥時間為812h，額外給予依諾肝素0.3mg/kg.ivI I I IIaIIaIIa IIbIIbII

16、bIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIa

17、IIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII其它藥物其它藥物ARMYDA 試驗(yàn)試驗(yàn)顯示術(shù)前給予顯示術(shù)前給予7天天40mg/d 阿托伐他汀可阿托伐他汀可使使穩(wěn)定心絞痛患者擇期穩(wěn)定心絞痛患者擇期PCI圍手術(shù)期圍手術(shù)期MI危險下降危險下降81%Pasceri V, et al. Circulati

18、on 2004;110:674-678 MI (%)185P=0.025阿托伐他汀可減少阿托伐他汀可減少ACS患者患者圍手術(shù)期圍手術(shù)期30天聯(lián)合終點(diǎn)事件天聯(lián)合終點(diǎn)事件治療方案：術(shù)前治療方案：術(shù)前12h阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg + 術(shù)前即刻術(shù)前即刻40 mgPatti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007%517P=0.01MACE (%) 在已經(jīng)使用他汀類藥物的患者中，在已經(jīng)使用他汀類藥物的患者中，術(shù)前進(jìn)一步強(qiáng)化術(shù)前進(jìn)一步強(qiáng)化降脂可減少降脂可減少已接受他汀治療的已接受他汀治療的患者患者圍手術(shù)期聯(lián)合終點(diǎn)事件圍手術(shù)期聯(lián)合終點(diǎn)事件3.49.1P=0.045MACE

19、(%)PlaceboAtorvastatinGermano Di Sciascio，ACC 2009治療方案：術(shù)前治療方案：術(shù)前12h阿托伐他汀阿托伐他汀80mg + 術(shù)前即刻術(shù)前即刻40mg ARMYDA-RECAPTURE試驗(yàn)：試驗(yàn)：30天次級終點(diǎn)天次級終點(diǎn)術(shù)后心肌標(biāo)志物升高患者比例術(shù)后心肌標(biāo)志物升高患者比例Creatine kinase-MB (%)Troponin-I (%)P=0.023P=0.0320102030Atorvastatin Placebo132301020304050AtorvastatinPlacebo3647lARMYDA系列試驗(yàn)結(jié)果提示，系列試驗(yàn)結(jié)果提示，PCI

20、術(shù)前術(shù)前短期應(yīng)用他汀類藥物可以改善患者預(yù)后短期應(yīng)用他汀類藥物可以改善患者預(yù)后 l療效主要來自圍手術(shù)期療效主要來自圍手術(shù)期MI發(fā)生減少發(fā)生減少l這些結(jié)果提示這些結(jié)果提示PCI術(shù)前短期給予大劑量術(shù)前短期給予大劑量他汀類藥物有益他汀類藥物有益血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 l PCI術(shù)中為了正確測量真實(shí)血管直徑并減少血管痙攣，建議常規(guī)冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油硝酸甘油，可根據(jù)患者血壓在術(shù)中重復(fù)注射。少數(shù)對硝酸甘油無反應(yīng)的患者，可用維拉帕米維拉帕米代替l 對無/慢復(fù)流現(xiàn)象，建議應(yīng)用腺苷、維拉帕米、烏腺苷、維拉帕米、烏拉地爾或硝普鈉拉地爾或硝普鈉 冠心病的二級預(yù)防冠心病的二級預(yù)防l戒煙戒煙l降壓降壓l調(diào)脂調(diào)脂l運(yùn)

21、動運(yùn)動l控制體重控制體重l血糖控制血糖控制l抗血小板及抗凝抗血小板及抗凝lACEIACEIlBetaBeta阻滯劑阻滯劑目標(biāo)值目標(biāo)值: 140/90 mm Hg糖尿病或慢性腎病患者糖尿病或慢性腎病患者130/80mm HgI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIProspective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1

22、913Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)Ischemic Heart Disease Mortality50-5960-6970-7980-89Age at Risk (Y)40-492561286432168421012014016018050-5960-6970-7980-89Age at Risk (Y)40-49256128643216842108090100 11070Ischemic Heart Disease MortalityBP=Blood pressureClinical-Trial BasisIndica

23、tion ALLHAT, HOPE, ANBP2,LIFE, CONVINCE High CAD RiskACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUSPost-MIMERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, Val-HeFT, RALES Initial Therapy OptionsDiuretic, BB, ACEI, CCBBB, ACEI, Aldo AntDiuretic, BB, ACEI,ARB, Aldo AntHeart FailureACEI=Angi

24、otensin converting enzyme inhibitor, Aldo Ant=Aldosterone antagonist, ARB=Angiotensin receptor blocker, BB=b-blocker, CAD=Coronary artery disease, CCB=Calcium channel blocker, MI=Myocardial Infarction Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572Recurrent Stroke PreventionPROGRESSDiuretic, ACEINKF-AD

25、A Guideline,UKPDS, ALLHATNKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK Diuretic, BB, ACEI,ARB, CCB ACEI, ARBDiabetes MellitusChronic Kidney DiseaseLDL-C 小于 100 mg/dL（2.6 mmol/L）極高?；颊撸ㄈ鏏CS、糖尿?。㎜DL-C 200 mg/dL, non-HDL-C 應(yīng)應(yīng) 130 mg/dL* Baseline LDL-C (mg/dL)Statin (n = 10,269)Placebo (n = 10

26、,267)100282 (16.4%)358 (21.0%)100129668 (18.9%)871 (24.7%)1301083 (21.6%)1356 (26.9%)All patients2033 (19.8%)2585 (25.2%)Event Rate Ratio (95% CI)Statin BetterStatin Worse0.40.60.81.01.21.40.76 (0.720.81)P0.0001Heart Protection Study (HPS)20,536名 CAD患者, 隨機(jī)接受 simvastatin (40 mg) 或安慰劑治療5.5 年CAD=Corona

27、ry artery disease, CI=Confidence interval, DM=Diabetes mellitus, HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)HbA1c = Glycosylated hemoglobinAHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention 2006 Hb A1c 7%American Diabetes Association 2008Hb A1c 7%American Association Of Clinical Endocrinologists 2007Hb A1c 6.5% (只要不引起明顯的低血糖，越低越好)LVEF 40%的患者、糖尿病及慢性腎病患者 低?；颊呷鬖VEF正常、心血管危險因素控制良好的患者接受再血管化后可以考慮應(yīng)用I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb