關(guān)于開(kāi)展化療的建議和思考

1、 關(guān)于我院開(kāi)展術(shù)后輔助化療的建議及思考據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球（2002）有1 023 152例新發(fā)的結(jié)直腸癌病例，占惡性腫瘤發(fā)病率的第3位。每年全世界死亡數(shù)約528 978例，占發(fā)病人數(shù)約一半，死亡率居第4位。在我國(guó)，大腸癌發(fā)病率和死亡率居第五位，呈逐年上升趨勢(shì)。我院作為全國(guó)知名?？漆t(yī)院，結(jié)直腸癌治療是相對(duì)薄弱環(huán)節(jié)。大力發(fā)展結(jié)直腸外科是新院學(xué)科建設(shè)的重點(diǎn)，意義深遠(yuǎn)重大。化療是腫瘤治療的重要組成部分，對(duì)提高手術(shù)療效，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率，延長(zhǎng)患者生存期有重大的意義。能被醫(yī)院選派進(jìn)修結(jié)腸癌化療，深感自己擔(dān)負(fù)的責(zé)任。通過(guò)3個(gè)月的短期學(xué)習(xí)，對(duì)大腸癌的規(guī)范治療有了初步的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將對(duì)我院開(kāi)展術(shù)后輔助化療的一些初步想法和思考

2、，總結(jié)如下：1.化療病人集中管理我院現(xiàn)每年收治大腸癌病人30例左右，由于術(shù)后輔助治療的缺失造成了部分病源的流失。如果集中、規(guī)范管理后，病人量會(huì)有相應(yīng)的增加。所以建議把化療病人集中在某一病區(qū)管理、形成一定規(guī)模，有利于工作的開(kāi)展和后續(xù)治療的進(jìn)行。對(duì)于一個(gè)剛剛起步的專業(yè)，一定要保證治療的規(guī)范，才能杜絕隱形醫(yī)療事故的發(fā)生。初步打算如下：首先對(duì)病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，利用早會(huì)、下午會(huì)等形式完成。其中涉及化療藥物配制、濃度、輸注；在治療過(guò)程中，如何觀察化療后病人副反應(yīng)，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理；化療靜脈導(dǎo)管的維護(hù)、換藥；如何對(duì)腫瘤患者進(jìn)行化療前宣教、出院后指導(dǎo)（和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)配合，整理成冊(cè)形成規(guī)范及制度

3、）。對(duì)病區(qū)醫(yī)生進(jìn)行初步培訓(xùn)，了解化療適應(yīng)癥、禁忌癥、副反應(yīng)，了解夜班、急診如何處理相應(yīng)并發(fā)癥，確?；颊咧委熎陂g的安全進(jìn)行。了解化療間期院外治療的指導(dǎo)；必要時(shí)參加化療的科室全員短期院外培訓(xùn)。采用專人對(duì)診治患者建立系統(tǒng)隨訪機(jī)制。今年市衛(wèi)生局開(kāi)始實(shí)施結(jié)直腸腫瘤的上報(bào)機(jī)制，上報(bào)內(nèi)容細(xì)致、嚴(yán)格。這就是對(duì)規(guī)范化治療提出了要求，也是對(duì)患者能夠接受規(guī)范化治療的一種保障。通過(guò)系統(tǒng)隨訪，及化療間院外的監(jiān)護(hù)，有利于我們總結(jié)資料和經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)我院學(xué)科水平的發(fā)展。2化療所占用床位及周轉(zhuǎn)預(yù)期開(kāi)展術(shù)后輔助化療，勢(shì)必涉及床位的占用和周轉(zhuǎn)。預(yù)計(jì)我院新院每年收治結(jié)直腸腫瘤患者60例（最保守估計(jì)）。按NCCN指南推薦治療規(guī)范，術(shù)后完

4、成輔助化療10-12周期，需要住院600-720人次。按每周期住院占床5-7天（納入醫(yī)保的FOLFOX4方案），需要占用住院日3000-5040天，保守估計(jì)需要1014張床位提供周轉(zhuǎn)。如果患者量增加，結(jié)直腸癌手術(shù)量突破年100例，會(huì)涉及更多的床位占用問(wèn)題。所以更需要將化療病人與結(jié)直腸癌手術(shù)量多的科室結(jié)合在一起，利用手術(shù)間隔期間，合理統(tǒng)籌安排化療病人，不影響患者的治療及醫(yī)院床位使用。建議化療病人不放在ICU的幾點(diǎn)理由：首先新院ICU床位8張，不能保證化療病人及時(shí)返院安排治療，勢(shì)必造成病人的流失。其次化療占床期間，會(huì)對(duì)危重患者床位使用產(chǎn)生沖突，不能保證危重患者的床位使用及應(yīng)急床位。再次FOLFOX

5、4方案需要留置PICC或鎖骨下穿刺，完成5-FU的持續(xù)泵入44-46小時(shí)；每周需要沖洗導(dǎo)管2次，換藥1次；鑒于我院條件，門診完成可能性不大；ICU為封閉管理單元，院外病人的反復(fù)出入，會(huì)給ICU的工作和管理帶來(lái)很大難度；護(hù)理人員的工作量增大，工作流程會(huì)打亂、改變；建議放到普通病區(qū)，有專門日間治療護(hù)士負(fù)責(zé)。最后ICU醫(yī)生周轉(zhuǎn)、流動(dòng)性大，不利于化療培訓(xùn)及病人治療的延續(xù)性和隨訪（患者更容易接受同一醫(yī)生從術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后延續(xù)治療）。開(kāi)展化療前期，需要做大量人員準(zhǔn)備、培訓(xùn)，科室協(xié)調(diào)工作（如鎖骨下穿刺的麻醉師配合），如暫時(shí)放在ICU開(kāi)展，如搬新院后戰(zhàn)略調(diào)整，一切前期工作需要重新開(kāi)始，會(huì)影響化療開(kāi)展的進(jìn)程。3

6、.開(kāi)展多學(xué)科查房制度目前我院外一、外二等病區(qū)，在結(jié)直腸術(shù)前討論已納入多學(xué)科討論模式。邀請(qǐng)手術(shù)室護(hù)理、麻醉，ICU護(hù)理、醫(yī)生參加，形成了多學(xué)科查房的初步模式。結(jié)直腸癌術(shù)前多學(xué)科查房、討論已經(jīng)成為診治規(guī)范的一部分，在國(guó)內(nèi)腫瘤醫(yī)院及大多數(shù)結(jié)直腸外科已經(jīng)常規(guī)開(kāi)展。其中涉及放射學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、病理學(xué)等專家。鑒于我院條件，建議擴(kuò)大術(shù)前討論參加規(guī)模，邀請(qǐng)更多本院年輕醫(yī)師參加，進(jìn)行相應(yīng)的學(xué)術(shù)交流及講座；邀請(qǐng)更多科室參加，如超聲室進(jìn)行術(shù)前腔內(nèi)超聲的腫瘤U分期（目前和MRI同時(shí)用于術(shù)前腫瘤分期）；邀請(qǐng)影像科讀片，提高臨床醫(yī)師讀片水平；邀請(qǐng)病理科醫(yī)生，提高手術(shù)標(biāo)本規(guī)范切除送檢，淋巴結(jié)檢出率；通過(guò)討論，學(xué)

7、科間會(huì)知道對(duì)方的需要，會(huì)進(jìn)一步從臨床出發(fā)，配合好工作；相互促進(jìn)、提高，提高我院綜合學(xué)科水平。4.開(kāi)展外院合作與交流直腸癌患者術(shù)前同步放化療的治療地位日益受到重視，其能明顯減少局部復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期，已經(jīng)納入NCCN指南。我院需要聯(lián)合外院，保證患者術(shù)前放化療的實(shí)施及術(shù)后輔助放療的進(jìn)行。同時(shí)能保證這部分患者不流失，能回院接受后續(xù)手術(shù)及術(shù)后輔助化療。目前醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院放療科患者飽和，接受合作可能性非常小，而且患者已經(jīng)轉(zhuǎn)診很難返回我院接受后續(xù)治療。所以考慮聯(lián)系周邊具備放療條件單位，開(kāi)展科室合作。結(jié)腸癌術(shù)后完成輔助化療后，患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移問(wèn)題。此時(shí)患者需要進(jìn)一步化療，涉及的化療藥物及靶向治療藥物昂貴，并且此部分病人治療難度較大，化療副反應(yīng)重，并發(fā)癥、合并癥多。目前綜合醫(yī)院如朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院結(jié)直腸患者主要在外科完成術(shù)后輔助化療，出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移后轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科。所以建議我院目前僅收治I期到III期腫瘤病人，將IV期病人及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病人對(duì)腫瘤醫(yī)院轉(zhuǎn)診，減少隱性醫(yī)療事故、差錯(cuò)。隨著我院化療經(jīng)驗(yàn)的積累和豐富，綜合水平的提高，逐步收治上述患者。對(duì)于一個(gè)剛剛起步的專業(yè)，對(duì)于一個(gè)以前自己并不熟悉的