化療藥物輸注中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略

1、化療藥物輸注中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略    化學(xué)治療是目前最有效的惡性腫瘤四大治療手段之一,由于化療藥物的治療劑量與中毒劑量十分接近,毒副反應(yīng)發(fā)生較多,化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞時(shí),也殺滅了大量正常的血細(xì)胞和其他組織細(xì)胞,在化療藥物輸注過(guò)程中患者可能出現(xiàn)不良反應(yīng)1,因此,在化療過(guò)程中,建立相應(yīng)的化療安全管理制度,規(guī)范化療護(hù)理行為,對(duì)減少藥物外滲等引起的組織損傷,減少護(hù)理糾紛,提高化療成功率都具有重要的意義。本文以我院胸外-普外-肝膽外科最近3年所進(jìn)行的靜脈化療案例為研究對(duì)象,提出化療藥物輸注中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理的策略。 1臨床資料 2化療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別策略 2.

2、1識(shí)別易發(fā)生化療風(fēng)險(xiǎn)事件的護(hù)理環(huán)節(jié) 易發(fā)生化療風(fēng)險(xiǎn)事件的護(hù)理環(huán)節(jié)包括化療藥品認(rèn)知與保管環(huán)節(jié)、治療輸注環(huán)節(jié)、患者體內(nèi)藥物反應(yīng)環(huán)節(jié)等。其中,化療藥品認(rèn)知與保管環(huán)節(jié),要了解藥品的化療原理,注意該藥品的相關(guān)信息如藥廠、批次、保質(zhì)期等,要注意化療藥品有的要低溫保存(如紫杉醇和澳沙利鉑等),避免使用過(guò)期、變質(zhì)或不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的化療藥物。 輸注環(huán)節(jié)中,要嚴(yán)格“三查七對(duì)”,避免用錯(cuò)、配錯(cuò)化療藥品,輸注時(shí)要盡量“一針見血”,避免反復(fù)穿刺,以保護(hù)病人血管,防止藥液滲漏,輸注中標(biāo)掛特制的化療藥品輸注警示牌。 患者體內(nèi)藥物反應(yīng)的觀察環(huán)節(jié),包括:使用中要加強(qiáng)巡視,避免過(guò)敏和滲漏,嚴(yán)密觀察生命指征,發(fā)現(xiàn)即時(shí)反應(yīng)的先驅(qū)癥狀

3、,立即緊急處理和報(bào)告,隨即做好護(hù)病記錄;使用后要加強(qiáng)病人追蹤觀察和隨訪,避免遲發(fā)性過(guò)敏等發(fā)生。 2.2識(shí)別易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的人員 癌癥患者是化療風(fēng)險(xiǎn)的直接表現(xiàn)者。通常,有藥物過(guò)敏史的患者、肥胖而外周靜脈不明顯的患者、受過(guò)多次化療或長(zhǎng)期輸液造成靜脈穿刺困難的患者、伴有心腦血管及免疫等疾病的患者,容易發(fā)生靜脈化療風(fēng)險(xiǎn);文化層次低、經(jīng)濟(jì)狀況差、病程尤其是化療時(shí)間長(zhǎng)的患者和家屬,容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此,參與化療的護(hù)理人員必須牢記“病人是醫(yī)護(hù)人員職業(yè)存在的理由”,務(wù)必保持理智、耐心和熱情,細(xì)心做好化療患者及家屬的思想工作。 醫(yī)護(hù)人員從事化療的技術(shù)質(zhì)量是影響化療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。資料調(diào)查發(fā)現(xiàn):剛上崗的年輕護(hù)士靜脈

4、穿刺技術(shù)不夠熟練,即使穿刺成功但由于穿刺針固定不規(guī)范造成輸液滲漏率較高,護(hù)士缺乏慎獨(dú)精神且自身對(duì)靜脈化療外滲后果認(rèn)識(shí)不足;個(gè)別老護(hù)士雖然工作年限較長(zhǎng),但接觸化療?？茣r(shí)間不長(zhǎng),對(duì)化療嚴(yán)重的不良反應(yīng)的應(yīng)急能力較弱,容易發(fā)生搶救不及時(shí)等風(fēng)險(xiǎn)事件。因此,強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的化療工作能力和技術(shù)水平,及時(shí)建立化療護(hù)理記錄和完善醫(yī)療過(guò)程檔案,是規(guī)避化療風(fēng)險(xiǎn)的基本保障。 2.3識(shí)別化療風(fēng)險(xiǎn)的臨床癥狀 近期反應(yīng)的即時(shí)癥狀主要有:呼吸困難、心慌不適、脈搏增快等過(guò)敏性反應(yīng);注射部位紅腫疼痛等體表反應(yīng);心律不齊、心電圖、超聲心動(dòng)圖或心肌酶譜異常等心臟毒性反應(yīng)或血管有灼燒或疼痛感;惡心、嘔吐、腹瀉、粘膜潰瘍等消化道反應(yīng);肝臟

5、損害;腎臟損害、出血性膀胱炎;神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng);造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)等。這些反應(yīng)一旦觀察與處理不及時(shí)極有可能出現(xiàn)靜脈炎、皮膚潰爛、組織壞死及深部結(jié)構(gòu)的損害,甚至需外科清創(chuàng)、植皮或其他緊急處理。 遠(yuǎn)期反應(yīng)的癥狀表現(xiàn),可出現(xiàn):延時(shí)性過(guò)敏反應(yīng);心功能不全,可因ADM和其他蒽環(huán)類藥物蓄積而引起;中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性改變;生殖器官的損害如不育、女性閉經(jīng);第二癌出現(xiàn),如在長(zhǎng)期、連續(xù)應(yīng)用大量化療藥物后,可引發(fā)白血病,近年來(lái),已有長(zhǎng)期應(yīng)用鬼臼乙叉甙發(fā)生白血病者的報(bào)道。上述除閉經(jīng)為可逆性的以外,其余晚期毒副反應(yīng)均是不可逆的。目前,尚無(wú)預(yù)防的方法,僅為對(duì)癥處理2。 3化療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估策略 3.1患者評(píng)估 根據(jù)患者的身

6、體狀況、基本病情、文化水平及對(duì)化療的認(rèn)知程度、自身靜脈條件、接受化療的次數(shù)、所用化療藥的藥理毒性等綜合因素進(jìn)行分析評(píng)估,其中,靜脈條件的評(píng)估為重點(diǎn),分成5個(gè)級(jí)別,當(dāng)靜脈評(píng)估達(dá)級(jí)以上即視為高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象,應(yīng)加以高度重視。 3.2護(hù)士評(píng)估 全面評(píng)估護(hù)士工作的慎獨(dú)精神、護(hù)理操作的規(guī)范程度、化療基本知識(shí)、化療的不良反應(yīng)及化療藥物對(duì)血管刺激強(qiáng)度的掌握情況,了解護(hù)士對(duì)化療滲漏、過(guò)敏的癥狀識(shí)別及處理的能力等,擇優(yōu)選派護(hù)士參與化療護(hù)理。 4規(guī)避化療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理策略 4.1加強(qiáng)護(hù)理人員的化療專科培訓(xùn),建立化療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)緊急處理預(yù)案 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的化療知識(shí)和技能培訓(xùn),主要包括癌癥與化療的基本知識(shí)、化療藥物對(duì)組織器官

7、的刺激強(qiáng)度、化療的不良反應(yīng)、藥物外滲的處理、化療藥物過(guò)敏的癥狀識(shí)別與處理、靜脈炎的預(yù)防和處理等內(nèi)容。每遇到一種化療新藥特藥,要求護(hù)士掌握該種藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)及其護(hù)理應(yīng)對(duì)方法等。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)化療藥物潛在危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),特別對(duì)新上崗的、輪崗及換崗的護(hù)士更要重點(diǎn)培訓(xùn)。 強(qiáng)化護(hù)士的防患意識(shí),建立化療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)緊急處理預(yù)案,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理化療風(fēng)險(xiǎn)處理與報(bào)告制度。一旦出現(xiàn)化療輸注風(fēng)險(xiǎn)事件,包括即時(shí)反應(yīng)和延遲反應(yīng),發(fā)現(xiàn)者和值班護(hù)士是第一處理者,第一時(shí)間做出緊急處理并使用床頭呼叫器報(bào)告醫(yī)生;護(hù)理部門實(shí)施緊急護(hù)理協(xié)助,護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)處理情況,及時(shí)報(bào)告科主任;科主任根據(jù)參與緊急處理的情況,及時(shí)將疑難事件和重大

8、問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)。 4.2加強(qiáng)化療時(shí)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控管理 正確建立靜脈通道,要合理選擇靜脈,由遠(yuǎn)及近交替使用血管。按規(guī)范要求實(shí)施靜脈推注或靜脈滴注,穿刺時(shí)先用生理鹽水輸液,固定好后再換化療藥物。掛醒目警示牌,在進(jìn)行化療時(shí),在患者的輸液架上掛上科內(nèi)自制統(tǒng)一的紅色牌表示“正在進(jìn)行化療輸液”,使醫(yī)生和護(hù)士有意識(shí)地增加了巡視次數(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。及時(shí)準(zhǔn)確記錄,在化療患者登記冊(cè)上,記錄患者姓名、性別、年齡、患何種腫瘤、化療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)、有無(wú)藥物過(guò)敏史、目前患者對(duì)化療的認(rèn)知程度、化療方案、有無(wú)靜脈炎的發(fā)生、穿刺的部位、選用何種穿刺器材、是否一次穿刺成功、有誰(shuí)穿刺和由誰(shuí)更換化療液、化療

9、液輸注的速度等,并在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄穿刺的部位、穿刺器材、穿刺成功次數(shù)等并進(jìn)行床旁交班。拔針要求,注藥完畢換生理鹽水注射器沖洗后再拔針并壓迫針眼。 藥物外滲后的常規(guī)處理,發(fā)現(xiàn)藥物外滲或懷疑有外滲時(shí)采取以下處理措施3:立即停止輸液或靜脈注射,保留穿刺針頭,利用此針頭盡量回抽滲漏在皮下的藥液,由保留針頭注入相應(yīng)的細(xì)胞毒藥物拮抗劑后拔針并于局部皮下注入解毒劑?；熕幬镞^(guò)敏的處理,要依藥物致敏性不同和過(guò)敏程度而異,如發(fā)生WHO制定的度以上的過(guò)敏反應(yīng),應(yīng)立即停藥并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者;輕度反應(yīng)(WHO標(biāo)準(zhǔn)<度),給予抗組織胺藥物,口服或肌內(nèi)注射;重度反應(yīng)(WHO標(biāo)準(zhǔn)度),實(shí)施緊急搶救。其他不良反應(yīng)的處

10、理,如靜脈炎的護(hù)理、心臟毒性反應(yīng)的處理等,分別按化療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)緊急處理預(yù)案處理。 化療后要求責(zé)任護(hù)士每天觀察化療穿刺部位的皮膚顏色、穿刺靜脈的色澤情況、有無(wú)腫脹疼痛、有無(wú)針眼處的隱性滲漏以及是否出現(xiàn)化療遲發(fā)性效應(yīng)性壞死等。如患者在化療結(jié)束的當(dāng)天就出院,科內(nèi)規(guī)定由專人在患者出院后13d進(jìn)行電話隨訪并登記,及時(shí)了解患者的自我感覺情況。 4.3做好患者及家屬的宣教工作,建立護(hù)患共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的管理模式 化療時(shí)要做好患者及家屬的宣教工作,包括:交待外周靜脈化療是高風(fēng)險(xiǎn)的操作,通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,提高患者在實(shí)施外周靜脈化療的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),進(jìn)而以取得患者的配合。告知患者化療時(shí)應(yīng)身著寬松外衣,在輸注化療藥物時(shí)輸液的肢體勿被壓迫,以免影響血液回流,造成藥液外滲。叮囑患者在輸注高危藥物時(shí),盡量減少活動(dòng),以免針頭移位,造成外滲,如需大小便要通知護(hù)士,更換成非化療藥物后再進(jìn)行。詢問(wèn)輸注化療藥物時(shí)患者的感覺,輸注過(guò)程中有無(wú)注射部位疼痛、腫脹感,如有上述感覺立即向護(hù)士匯報(bào),以便盡早發(fā)現(xiàn)藥物外滲和過(guò)敏情況。同時(shí),建立護(hù)患共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的管理模式,讓患者和家屬共同承擔(dān)化療風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格履行患者或家屬簽字制度。 5小結(jié) 由于化療藥物護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的危害嚴(yán)重,因此,必須完善