動(dòng)脈粥樣硬化的防治

1、動(dòng)脈粥樣硬化的防治         【關(guān)鍵詞】  動(dòng)脈粥樣硬化；防治；宣傳教育,關(guān)鍵詞 動(dòng)脈粥樣硬化；防治；宣傳教育隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了生產(chǎn)力發(fā)展，體力勞動(dòng)逐步得到解放，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)增強(qiáng)了人們競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，計(jì)劃生育成功實(shí)施增加了對(duì)孩子的溺愛(ài)，加之高脂高糖飲食、吸煙酗酒增多，打牌、看電視時(shí)間增多，使目前社會(huì)中肥胖癥、高脂血癥、糖尿病，高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化(AS)性心腦血管病增多，心腦血管事件致殘率、死亡率增高給社會(huì)、家庭及個(gè)人都帶來(lái)了非常嚴(yán)重的后果。因此重視AS的防治

2、工作已成為當(dāng)務(wù)之急，尤其是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員更要廣泛宣傳落實(shí)AS防治措施，利用廣播電視、學(xué)校黑板、報(bào)紙等做好廣泛宣傳教育工作。AS是從兒童時(shí)期開(kāi)始，持續(xù)進(jìn)展至中老年期出現(xiàn)臨床癥狀的一組綜合征，是發(fā)達(dá)國(guó)家的主要死亡原因，近年來(lái)也是我國(guó)致殘率高、死亡率高的常見(jiàn)病、多發(fā)病。AS的發(fā)生是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞受各種危險(xiǎn)因子如病毒、機(jī)械損害、免疫復(fù)合物特別是氧化型低密度脂蛋白的損傷，使血管局部產(chǎn)生的一種過(guò)度的慢性增生性反應(yīng)1。脂質(zhì)沉積、粥樣斑塊形成，管腔硬化狹窄，血流受阻或形成血栓阻塞動(dòng)脈引起組織缺氧壞死。人體腦、心、腎血流量多，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高，臨床心腦血管事件發(fā)生率也多，且多見(jiàn)于40歲以上男性及

3、絕經(jīng)期婦女，目前在中老年人群中發(fā)病率已躍為首位。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)AS的研究已取得了很大的進(jìn)展，為AS的預(yù)防及治療也提供了可靠的依據(jù)。大量研究表明AS是多因素作用的結(jié)果，這些因素即成為AS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。包括人類(lèi)生命過(guò)程中的個(gè)體特點(diǎn)如年齡、性別、遺傳、種族，還包括人們?cè)诤筇焐钪行纬傻纳盍?xí)慣、飲食嗜好及與AS有關(guān)的疾病等。如吸煙酗酒、精神緊張、活動(dòng)過(guò)少、高糖、高脂、高膽固醇飲食。肥胖癥、高血壓、高血糖、高血脂癥等，后者是AS預(yù)防的主要因素。1阻斷AS的形成過(guò)程減慢病理演變速度，促進(jìn)斑塊消退AS起始兒童并非拗誤，家長(zhǎng)溺愛(ài)過(guò)度喂養(yǎng)，過(guò)度進(jìn)食，過(guò)度保護(hù)，室內(nèi)活動(dòng)量少，偏食肉食主食甜食，不吃水

4、果蔬菜造成一大批兒童出現(xiàn)超體重及肥胖。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)30萬(wàn)名7歲22歲青少年進(jìn)行的調(diào)查顯示，1985年肥胖率為3，1995年上升為8，估計(jì)近幾年又有進(jìn)一步增高2。上海地區(qū)小學(xué)生肥胖1985年為4，1996年為10，2002年達(dá)到15，肥胖兒童發(fā)展為肥胖成人的幾率較非肥胖兒童高293倍3。所以AS的防治要從兒童時(shí)期開(kāi)始。1.1改善飲食習(xí)慣控制高脂血癥AS形成與不良飲食習(xí)慣有很大的關(guān)系，長(zhǎng)期高糖膳食通過(guò)肝臟糖的轉(zhuǎn)化途徑合成甘油三酯增多，使外周組織對(duì)胰島素敏感性降低從而降低脂肪、肌肉等組織中的脂蛋白脂酶活性及對(duì)脂肪組織脂解作用的抑制，使血脂水解障礙，脂肪組織脂解加強(qiáng)，導(dǎo)致血脂升高。高糖膳食亦能增強(qiáng)血小板

5、(PC)的聚集，有利血栓形成。飲食中的蔗糖除增加血漿甘油三酯外還影響膽汁排出，引起血漿膽固醇增高。長(zhǎng)期高脂高膽固醇飲食可引起血漿甘油三酯及膽固醇升高，特別是含飽和脂肪酸的甘油三酯脂解后的殘粒和IDL，VLDL代謝終末產(chǎn)物L(fēng)DL及脂蛋白a、Lp(a)都能導(dǎo)致AS尤其是氧化的LDL及膽固醇使動(dòng)脈內(nèi)膜功能損傷，單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下轉(zhuǎn)化為具有清潔作用的巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)氧化LDL成為泡沫細(xì)胞，活化的巨噬細(xì)胞合成分泌生長(zhǎng)因子刺激平滑肌細(xì)胞形成新的結(jié)締組織。內(nèi)皮損傷導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞收縮和內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞或/和結(jié)締組織暴露，導(dǎo)致PC粘附聚集形成附壁血栓，此過(guò)程反復(fù)出現(xiàn)造成AS不斷進(jìn)展。血漿脂蛋白主要來(lái)自飲食，所以預(yù)防

6、AS的發(fā)生就要改善不良飲食習(xí)慣，避免高脂、高糖、高膽固醇膳食，提倡低飽和脂肪酸，低膽固醇、低總熱量、高維生素的清淡飲食。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的膳食方案為“每日脂肪攝取量限制在總熱量的30以?xún)?nèi)，保持食物中飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為11，限制膽固醇攝入在300 mg以?xún)?nèi)，同時(shí)限制總熱量攝入，減輕體重在正常范圍”。高脂血癥的藥物治療常用：他汀類(lèi)藥可競(jìng)爭(zhēng)性抑制體內(nèi)膽固醇生物合成。常規(guī)劑量可使血漿TC下降3040，LDLC下降2550，TG中度下降，HDLC輕度上升。臨床實(shí)驗(yàn)顯示：他汀降脂的強(qiáng)化干預(yù)，能夠減慢甚至逆轉(zhuǎn)AS斑塊的進(jìn)展4。煙酸，可抑制CAMP形成，使甘油三酯脂肪酶活性降低，減慢脂肪組織脂肪分

7、解，減少VLDL在肝臟合成并可影響肝組織利用COA合成膽固醇，能升高HDL。貝特類(lèi)能增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性使TG的水解增加，對(duì)高甘油三酯癥有顯著療效。1.2改善不良習(xí)慣是防治AS的重要措施吸煙使紅細(xì)胞內(nèi)CO增高，使血管壁供氧不足，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷PC聚集，血管壁透性增強(qiáng)加速膽固醇在血管壁沉積，促進(jìn)組織釋放兒茶酚胺亦可引起PC聚集活性增強(qiáng)，煙堿使HDL含量降低，使與AS有直接關(guān)系，含膽固醇較高的LDL不能轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟分解利用。Framingham心臟研究結(jié)果顯示，平均每天吸煙10支能使男性心血管死亡率增加18%，女性心血管死亡率增加315。實(shí)驗(yàn)證明每日吸煙支數(shù)越多吸煙年限越長(zhǎng)，開(kāi)始吸煙年齡越小，心血管系

8、統(tǒng)危害越明顯，且吸煙、高脂血癥、高血壓等危驗(yàn)因素共同作用后其效應(yīng)不是相加而是累積。長(zhǎng)期精神緊張可導(dǎo)致腎上腺軸興奮性增高，血管緊張性增加，高血壓、AS發(fā)生，且明顯增加心腦血管發(fā)病率及死亡率。長(zhǎng)期活動(dòng)減少，使心臟輸出量減少，心臟冠脈血流量相應(yīng)減少，心臟耐受力降低，使能量代謝過(guò)程消耗減少，脂肪堆積引起肥胖脂質(zhì)異常，引起AS發(fā)生。不同職業(yè)發(fā)病率回顧性研究表明：久坐的職業(yè)人員與積極活動(dòng)的職業(yè)人員冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)性增加1.9，從事中等體育活動(dòng)的人中冠心病死亡率比活動(dòng)少的入降低近1/3。長(zhǎng)期大量飲酒使腎上腺髓質(zhì)釋放去甲腎上腺素，也可使內(nèi)源性腎素釋放，從而使腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)功能異常導(dǎo)致血管痙攣內(nèi)皮細(xì)胞

9、缺血損傷，血壓升高、心率加快，心肌耗氧量增加，促進(jìn)AS形成及發(fā)展。大量飲酒后使PC反跳性成倍增加，纖溶活性降低，纖溶時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)PC聚集和血栓素A2增加，使患者處于高凝狀態(tài)及血管收縮狀態(tài)6，使心腦血管供血減少，心腦血管事件發(fā)生。         1.3控制高血壓及糖尿病阻斷AS的發(fā)生和發(fā)展雖然高血壓是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，但高血壓使血管壁剪切力和應(yīng)力增加，去甲腎上腺素和AT等血管活性物質(zhì)增多，明顯損害血管內(nèi)皮及功能，NO和前列環(huán)素釋放減少，具有強(qiáng)力縮血管作用的內(nèi)皮素和血栓素釋放增加，粘附分子表達(dá)使血流從層

10、流變?yōu)闇u流，內(nèi)皮抗血栓形成能力減弱，從而誘發(fā)并促進(jìn)AS發(fā)生發(fā)展。研究表明生活方式的改善不僅在一定程度上降低血壓減少降壓藥物使用，最大程度地發(fā)揮降壓效果，而且可降低其他心腦血管病危險(xiǎn)因素。戒煙戒酒，合理膳食限制鈉鹽每日6 g以下，多吃蔬菜水果減少脂肪攝入，減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡都是非藥物治療的行之有效的措施。2004年中國(guó)高血壓防治指南確定高血壓治療目標(biāo)為收縮壓/舒張壓降至140/90 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)，老年患者收縮壓降至150 mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降壓目標(biāo)是130/80 mmHg以下。當(dāng)前用于臨床的降壓藥物主要有：利尿劑、受體阻滯劑、血管

11、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑6類(lèi)。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明利尿劑和阻滯劑、利尿劑和ACEI或ARB、鈣拮抗劑和受體阻滯劑、鈣拮抗劑和ACEI或ARB、受體阻滯劑和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用比較合理。糖尿病與高脂血癥、高血壓、肥胖癥、脂質(zhì)代謝異常等并存稱(chēng)代謝綜合征，使機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥可直接或間接促進(jìn)AS發(fā)生發(fā)展。嚴(yán)格長(zhǎng)期飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，根據(jù)理想體重等于身高-105公式計(jì)算成人臥床休息狀態(tài)下每日每千克理想體重給予總熱量105 kJ126 kJ，輕度體力勞動(dòng)126 kJ146 kJ，中度體力勞動(dòng)146 kJ167 kJ，重度體力勞動(dòng)167 kJ

12、以上，其中碳水化合物占5060，脂肪占2025，蛋白占1520%并按三餐配給，糖尿病預(yù)防首先開(kāi)展對(duì)糖尿病及其合并癥的流行病學(xué)調(diào)查分析人群中分布及影響因素，開(kāi)展宣傳教育提高患者自我監(jiān)護(hù)和治療能力，提高社會(huì)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視。初級(jí)預(yù)防是改變?nèi)巳号c2型糖尿病有關(guān)的環(huán)境因素，如過(guò)度營(yíng)養(yǎng)、肥胖、缺乏體力勞動(dòng)及久坐的生活習(xí)慣，以及對(duì)該病高危人群的預(yù)防和監(jiān)測(cè)，二級(jí)預(yù)防是早期發(fā)現(xiàn)或有效治療，包括1 a2 a對(duì)高危人群，每3 a對(duì)45歲以上人群進(jìn)行篩查，3級(jí)預(yù)防是防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生或惡化，減少患者致殘和死亡。1張杰，劉賽.血管內(nèi)皮細(xì)胞與AS關(guān)系J.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(2)：170.2曾昭耆.預(yù)防心血管病應(yīng)從兒童期開(kāi)始J.中華全科醫(yī)師雜志，200